男性患者，47歲。

主 訴：右上后牙自發(fā)性疼痛數(shù)日伴咬合疼痛。

現(xiàn)病史：患者數(shù)日前右上后牙自發(fā)性疼痛，能定位，咬合時(shí)疼痛加重，無(wú)冷熱刺激加重?；佳罒o(wú)院外治療史。

既往史：無(wú)特殊。

檢查：14遠(yuǎn)中鄰頜面探及齲壞至牙本質(zhì)深  層，穿髓。探－，冷－，叩-。松動(dòng)-。牙齦無(wú)紅腫，未探及牙周袋。

數(shù)碼攝影x片顯示：14遠(yuǎn)中鄰頜面暗影，穿髓。根尖暗影。無(wú)牙周膜增寬。

診斷：14慢性根尖炎。

治療計(jì)劃：1.14根管治療+嵌體修復(fù)。2.拔除，后期種植修復(fù)。3.不處理。

與患者溝通選擇進(jìn)行方案1的處理。 

處理:去齲，擴(kuò)大穿髓孔，揭髓室頂，根管探查，探及頰腭兩根管口，去除牙本質(zhì)肩領(lǐng)，根管疏通:k file10#至15＃。確定wl。鎳鈦器械M Two根管預(yù)備至2506。根管預(yù)備中大量使用1%次氯酸鈉和17%edta溶液。預(yù)備結(jié)束后生理鹽水結(jié)合超聲蕩洗，干燥根管,根管內(nèi)放置氫氧化鈣糊劑，Zoe暫封。

患者自述疼痛緩解，無(wú)不適。

檢查:14暫封完好無(wú)脫落。叩診-。

處理:去除暫封物，超聲根管蕩洗，清除氫氧化鈣糊劑，干燥根管，拍片顯示2506牙膠尖適合，根管內(nèi)放置AH plus,熱牙膠連續(xù)波根管充填。

數(shù)碼x攝影顯示：近中頰根及腭根根管充填恰填，遠(yuǎn)中根管有遺漏。

顯微鏡下反復(fù)探查根管，未探及遺漏根管口，放置棉球，zoe暫封。轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)生處理。

接下級(jí)醫(yī)生病例，患者因根管遺漏未能處理轉(zhuǎn)診我處進(jìn)行顯微根管治療。

患者自述無(wú)不適。

檢查；14遠(yuǎn)中鄰頜面暫封完好，無(wú)脫落，牙齦無(wú)紅腫。叩診－。

處理：1.建議CBCT檢查。

好的開(kāi)始就是成功的一半。通過(guò)CBCT了解根管的位置，形態(tài)，方向。

檢查顯示：近頰及腭根充填恰填，遠(yuǎn)頰根管內(nèi)有少許充填物影像。根尖明顯低密度影像。 

診斷：慢性根尖周炎。

處理：顯微根管治療。放置橡皮障，去除暫封，顯微鏡下超聲去除頰側(cè)根管上段部分牙本質(zhì)，探及遠(yuǎn)中根管口，見(jiàn)有糊劑遮蓋。Path file根管疏通，M Two根管預(yù)備至2506＃，配合3%次氯酸鈉和17%EDTA超聲蕩洗，干燥根管，放置氫氧化鈣糊劑，zoe暫封。

檢查：暫封完好，牙齦無(wú)紅腫。叩診-。

處理：放置橡皮障，去除暫封，超聲結(jié)合2%CHX清除遠(yuǎn)頰根管內(nèi)氫氧化鈣糊劑，主牙膠試合后95%酒精沖洗干燥根管，結(jié)合AH Plus糊劑連續(xù)波熱牙膠垂直加壓充填根管，樹(shù)脂分層粘接修復(fù)牙體。建議定時(shí)復(fù)診進(jìn)行嵌體修復(fù)，患者未執(zhí)行。

思考：

1.如何避免遺漏根管？

  從有至無(wú)的思路。

2.如何治療遺漏的根管？

術(shù)前CBCT檢查，根管顯微鏡結(jié)合超聲波治療儀的運(yùn)用。

恒牙根管變異情況及發(fā)生率

雙尖牙

上頜第一前磨牙：87%為雙根管，其次為單根管，另有2.4%為三根管， 側(cè)支根管發(fā)生率49.5%；

上頜第二前磨牙：75%為單根管，其次為雙根管，側(cè)支根管發(fā)生率59.5%；

作者：鄭玉琪，男，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓科資深主治醫(yī)師，中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)員，中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)牙體牙髓專(zhuān)業(yè)會(huì)員，重慶口腔醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)員。從事口腔臨床工作20余年。熟練掌握本專(zhuān)業(yè)的各項(xiàng)診療技術(shù)，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，擅長(zhǎng)顯微根管治療、前牙美容修復(fù)、冷光美白技術(shù)、齲病、牙髓病、根尖周病的診治以及疑難根管治療、顯微根管治療、熱牙膠根管充填技術(shù)等。實(shí)戰(zhàn)型口腔臨床專(zhuān)家，第五屆“登士柏”杯全國(guó)根管治療技術(shù)競(jìng)賽全國(guó)前30強(qiáng)。

來(lái)源于齒道