摘要

     齲病是需要重點(diǎn)防治的嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的口腔慢性病之一，具有患病率高、治療率低和再治療率高等特點(diǎn)，傳統(tǒng)的防治策略無(wú)法有效控制齲病的發(fā)生。本文提出一種全生命周期齲病管理的理念，針對(duì)不同年齡階段患者的生理特點(diǎn)，進(jìn)行齲病的群體管理；針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)因素和風(fēng)險(xiǎn)程度，進(jìn)行齲病的個(gè)性化管理。以實(shí)現(xiàn)調(diào)控影響齲病發(fā)生發(fā)展的多種因素，恢復(fù)口腔微生態(tài)平衡，進(jìn)而控制齲病進(jìn)展并重建牙齒結(jié)構(gòu)與功能的目標(biāo)。

    齲病是最常見(jiàn)的慢性細(xì)菌感染性疾病，嚴(yán)重危害人類(lèi)口腔健康和全身健康。目前患齲率和齲病發(fā)病率居高不下。Lancet公布的全球疾病負(fù)擔(dān)研究數(shù)據(jù)顯示，2016年全球328種主要疾病中恒牙患齲率位列第一，恒牙齲發(fā)病率位列第二，乳牙齲發(fā)病率位列第五.我國(guó)第四次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，12歲兒童恒牙患齲率為34.5%，較10年前上升了7.8%；5歲兒童乳牙患齲率為70.9%，較10年前上升了5.8%，且農(nóng)村顯著高于城市。

    人群中普遍存在齲病風(fēng)險(xiǎn)差異。報(bào)道顯示美國(guó)5歲以下人群中，75%的齲損發(fā)生在8.1%的人群；6歲以上人群中，75%的齲損發(fā)生在33.0%的人群；齲病高風(fēng)險(xiǎn)人群充填體年均失敗率為普通人群的2至3倍[2]。因此，隨著口腔醫(yī)學(xué)向齲病早期診斷和預(yù)防的方向發(fā)展，采集分析風(fēng)險(xiǎn)信息，預(yù)測(cè)人群的齲病風(fēng)險(xiǎn)，特別是高風(fēng)險(xiǎn)人群，有針對(duì)性地實(shí)施無(wú)創(chuàng)、微創(chuàng)、有創(chuàng)的遞進(jìn)式齲病防治技術(shù)，已成為現(xiàn)代齲病臨床治療的趨勢(shì)]。

    齲病管理是以齲病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為基礎(chǔ)，通過(guò)齲風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方案識(shí)別齲病高風(fēng)險(xiǎn)人群，采取相應(yīng)的預(yù)防或治療措施調(diào)控影響齲病發(fā)生發(fā)展的多種因素，恢復(fù)口腔微生態(tài)平衡，進(jìn)而控制齲病進(jìn)展和恢復(fù)牙齒結(jié)構(gòu)與功能。20世紀(jì)初已有學(xué)者提出以風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整為基礎(chǔ)的齲病預(yù)防策略，近10年來(lái)基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的齲病管理，以及通過(guò)調(diào)控齲病危險(xiǎn)因素控制齲病進(jìn)展已成為研究熱點(diǎn)。

《中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃》（2017—2025）中提出，要控制慢性病的危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)健康教育，強(qiáng)化規(guī)范診療，促進(jìn)醫(yī)防協(xié)同，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)人民全生命周期健康。全生命周期健康戰(zhàn)略的提出成為慢性病防控的關(guān)鍵契機(jī)。

    現(xiàn)基于全生命周期的慢性病管理策略，提出全生命周期齲病管理的理念：針對(duì)不同年齡階段和生理特點(diǎn)，進(jìn)行齲病的群體管理；針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)因素和風(fēng)險(xiǎn)程度，進(jìn)行齲病的個(gè)性化管理，以期最終實(shí)現(xiàn)控制齲病進(jìn)展并重建牙齒結(jié)構(gòu)與功能的目標(biāo)。

一、基于年齡階段和生理特點(diǎn)的齲病群體管理

全生命周期可分為孕前期、孕期、新生兒期、嬰幼兒期、學(xué)齡前期、學(xué)齡期、青少年期、青春期、中年期、更年期、老年期及臨終期。現(xiàn)結(jié)合齲病的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，重點(diǎn)闡述各生命周期中齲病好發(fā)群體的齲病管理。

（一）孕前期

規(guī)范口腔健康教育并建立口腔健康檔案。應(yīng)了解不良口腔衛(wèi)生狀況可能導(dǎo)致的危害（如齲病、妊娠期齦炎等）及其可能對(duì)胎兒的影響（早產(chǎn)兒、低出生體重兒、嬰幼兒齲風(fēng)險(xiǎn)增加等）；同時(shí)由于妊娠期激素水平改變，偏食及飲食次數(shù)、數(shù)量的增加使孕婦口腔衛(wèi)生狀況變差，易患齲病和牙齦炎等口腔疾病。應(yīng)加強(qiáng)口腔衛(wèi)生護(hù)理，強(qiáng)化掌握正確的刷牙方式；使用含氟牙膏、含氟漱口水及局部用氟，使用牙線(xiàn)清除牙齒鄰面菌斑。建立良好的飲食習(xí)慣，合理膳食，避免過(guò)量攝食酸性食物，慎用藥物，戒除煙酒，預(yù)防感染性疾病。備孕期應(yīng)進(jìn)行全面的口腔檢查和治療，消除孕期發(fā)生口腔疾病的隱患。建議準(zhǔn)備懷孕的女性在懷孕前6個(gè)月進(jìn)行一次全面的口腔檢查，徹底治療齲病等口腔疾病。

（二）孕期

1.妊娠期是胎兒牙齒發(fā)育的關(guān)鍵階段：

妊娠期女性應(yīng)補(bǔ)充葉酸、蛋白質(zhì)、維生素及鈣、磷、鐵等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入量不足將影響胎兒牙齒發(fā)育，導(dǎo)致胎兒牙釉質(zhì)或牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)異常，低出生體重兒與牙釉質(zhì)發(fā)育缺陷密切相關(guān)。

2.口腔衛(wèi)生護(hù)理要點(diǎn)：

孕期應(yīng)注意掌握正確的口腔清潔方法，使用不含蔗糖的口香糖（如木糖醇口香糖）清潔牙齒。對(duì)高患齲風(fēng)險(xiǎn)且口腔衛(wèi)生欠佳的孕婦，應(yīng)重點(diǎn)進(jìn)行口腔衛(wèi)生教育和治療，以減少患齲風(fēng)險(xiǎn)。

3.口腔治療時(shí)期：

孕早期（前3個(gè)月）是胚胎發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，易流產(chǎn)，此階段不建議進(jìn)行口腔治療，對(duì)較嚴(yán)重的口腔疾病應(yīng)擇期治療。孕中期（4~6個(gè)月）是治療口腔疾病的相對(duì)適宜時(shí)期；孕晚期（7~9個(gè)月）子宮較敏感，外界刺激易引起子宮收縮，治療時(shí)的臥姿易使孕婦出現(xiàn)躺臥性低血壓，應(yīng)盡量避免口腔治療。

（三）新生兒期和嬰幼兒期

    新生兒期和嬰兒期指0~3歲的兒童。乳牙萌出前，由家長(zhǎng)將消毒棉、濕紗布套在手指上擦拭舌頭及牙齦處奶渣，防止細(xì)菌滋生，降低或延緩齲病的發(fā)生。乳牙萌出后，應(yīng)避免幼兒長(zhǎng)時(shí)間口含裝有甜奶或飲料的奶瓶，以減少嬰幼兒齲。不推薦使用嬰幼兒安撫奶嘴，停用安撫奶嘴的最佳時(shí)期取決于嬰幼兒生理和心理的成熟度，建議2周歲左右停用。家長(zhǎng)應(yīng)注意喂養(yǎng)衛(wèi)生，糾正不良的喂養(yǎng)方式，避免將口腔中的致齲菌傳播給嬰幼兒。對(duì)6個(gè)月至1.5歲的嬰幼兒，家長(zhǎng)可用清潔的紗布或嬰幼兒專(zhuān)用指套牙刷蘸溫開(kāi)水清潔孩子牙齒外側(cè)和內(nèi)側(cè)面。1.5至3歲的嬰幼兒可開(kāi)始使用牙刷，主要由成人協(xié)助完成，家長(zhǎng)應(yīng)培養(yǎng)孩子對(duì)刷牙的興趣，使其養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣。

    6個(gè)月左右乳牙萌出時(shí)建議進(jìn)行1次口腔健康評(píng)估。在第一顆牙萌出的6個(gè)月內(nèi)建議由兒童口腔醫(yī)師檢查，評(píng)估其患齲病的風(fēng)險(xiǎn)，制定有針對(duì)性的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)方案，如發(fā)現(xiàn)齲病應(yīng)及早診治，并在此后每半年檢查1次牙齒，對(duì)高患齲風(fēng)險(xiǎn)的嬰幼兒還應(yīng)定期涂氟。

（四）學(xué)齡前期和學(xué)齡期

    學(xué)齡前期和學(xué)齡期是指3~12歲的兒童，此時(shí)期口腔變化為乳牙萌出、建立咬合及乳恒牙替換。

1. 3~6歲兒童：

家長(zhǎng)及幼兒園老師可以教兒童使用“畫(huà)圈法”刷牙。家長(zhǎng)使用含氟牙膏每天幫孩子刷牙直到其上小學(xué)。3~6歲是兒童患齲的高峰期。該階段牙弓開(kāi)始發(fā)生變化，出現(xiàn)生理性間隙，易造成食物嵌塞，引發(fā)鄰面齲，此時(shí)期家長(zhǎng)和孩子應(yīng)學(xué)會(huì)使用牙線(xiàn)。齲病長(zhǎng)期未得到治療可導(dǎo)致兒童偏側(cè)咀嚼，雙側(cè)面部發(fā)育不對(duì)稱(chēng)；還可影響恒牙的正常發(fā)育和萌出。齲病早期治療時(shí)間短、痛苦小、效果好、花費(fèi)少。因此，提倡學(xué)齡前兒童每6個(gè)月接受1次口腔檢查?？蓪?duì)3~4歲有深窩溝齲或患齲傾向的乳磨牙進(jìn)行窩溝封閉。在進(jìn)行口腔健康檢查的同時(shí)，醫(yī)師應(yīng)提供有針對(duì)性的專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)，增強(qiáng)家長(zhǎng)和孩子的口腔健康意識(shí)。

2. 6~12歲兒童：

此階段最大的變化是乳恒牙替換。第一恒磨牙是最早萌出的恒牙，其咀嚼功能最強(qiáng)，也最容易發(fā)生齲病，甚至造成過(guò)早脫落，因此保護(hù)兒童的第一恒磨牙極為重要。窩溝封閉是預(yù)防恒磨牙窩溝齲的有效方法。學(xué)齡前和學(xué)齡期開(kāi)始牙列替換，是人體生長(zhǎng)發(fā)育的旺盛時(shí)期，應(yīng)以托幼機(jī)構(gòu)和學(xué)校為重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)齲病的預(yù)防及健康生活方式的培養(yǎng)。

（五）青春期

青春期為12~18歲的青少年。此時(shí)期除智齒外恒牙一般已萌出，但形態(tài)和結(jié)構(gòu)尚未完全成熟，頜面部正在生長(zhǎng)發(fā)育，恒牙患齲率高，發(fā)病時(shí)間早，由于年輕恒牙牙體硬組織礦化程度比成熟恒牙釉質(zhì)差，牙齒萌出暴露于唾液中兩年后才能完全礦化，所以在恒牙萌出的兩年內(nèi)易患齲，且齲損進(jìn)展快；年輕恒牙髓腔大，髓角高，牙本質(zhì)小管粗大，髓腔又近牙齒表面，易造成牙髓炎和根尖周炎。

應(yīng)堅(jiān)持每日早晚刷牙、飯后漱口，建議選擇適合自己、刷頭小、刷毛柔軟的保健牙刷，采用改良巴氏刷牙法，避免“拉鋸式”橫刷法，每次刷牙不少于3 min，使用牙線(xiàn)清潔牙齒鄰面。

建議恒牙萌出后及時(shí)進(jìn)行窩溝封閉，可遵醫(yī)囑配合局部用氟。控制糖攝入量和攝入頻率。發(fā)現(xiàn)齲齒盡早治療；若有恒牙未萌出應(yīng)進(jìn)行X線(xiàn)片檢查，早期發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。建議每6~12個(gè)月進(jìn)行1次口腔檢查。

學(xué)?？谇恍l(wèi)生保健是青少年齲病管理工作的重要組成部分，學(xué)校應(yīng)做好教師口腔保健基本知識(shí)和基本技能的培訓(xùn)，保證口腔健康教育與學(xué)生所接受的普通教育同步，并將相關(guān)內(nèi)容納入學(xué)生課程，運(yùn)用多種健康教育形式進(jìn)行宣教。

（六）成年期

成年期為18~65歲的成年人。做好自我口腔護(hù)理，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣是此年齡段人群預(yù)防齲病的有效措施。應(yīng)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等級(jí)對(duì)患齲的成年人采取不同的管理措施，包括診室干預(yù)措施和家庭干預(yù)措施（表1）

。

（七）老年期

老年期是指65歲以上的成年人。老年人患齲率較高，根面齲多于冠部齲，發(fā)生率與年齡呈正相關(guān)。老年人齲病多發(fā)展緩慢隱秘，早期自覺(jué)癥狀不明顯，出現(xiàn)疼痛等明顯癥狀時(shí)已累及深層牙本質(zhì)甚至牙髓，造成牙髓炎和根尖周炎。

預(yù)防根面齲的措施包括：使用含氟牙膏、局部用氟、使用保健牙刷及用正確的方法早晚刷牙。

老年人應(yīng)提高自我保健意識(shí)，注重個(gè)人口腔衛(wèi)生。使用間隙刷、牙線(xiàn)、沖牙器等清除鄰面、牙根面的食物殘?jiān)熬摺ｉL(zhǎng)期臥床者應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，對(duì)生活不能自理或手功能障礙的老年人可選用電動(dòng)牙刷。建議最好1年2次，至少1年1次進(jìn)行口腔檢查及牙周潔治。

老年人齲病管理工作的重點(diǎn)除齲病預(yù)防和早期治療外，各級(jí)政府、衛(wèi)生部門(mén)和口腔醫(yī)務(wù)人員還應(yīng)重視防止齲病帶來(lái)的功能障礙和加強(qiáng)牙齒功能的恢復(fù)措施，以提高老年人的生活質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)牙齡與壽齡一致。

二、基于風(fēng)險(xiǎn)因素和風(fēng)險(xiǎn)程度的齲病個(gè)性化管理

齲病的個(gè)性化管理是以個(gè)體齲病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為基礎(chǔ)。隨著口腔醫(yī)學(xué)向齲病早期診斷和預(yù)防的方向發(fā)展，采集分析個(gè)體齲病風(fēng)險(xiǎn)信息，預(yù)測(cè)個(gè)體齲病風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，有針對(duì)性地實(shí)施無(wú)創(chuàng)、微創(chuàng)、有創(chuàng)的遞進(jìn)式齲病防治技術(shù)已經(jīng)成為現(xiàn)代齲病防治的趨勢(shì)。

（一）齲病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的概念

齲病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能確定個(gè)體在一定時(shí)間內(nèi)發(fā)生新齲的可能性，其概念包括：①辨別出最可能患齲病的個(gè)體；②為這些個(gè)體提供合適的預(yù)防和治療方法以阻止齲病的發(fā)生和發(fā)展。

齲病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可以幫助臨床醫(yī)師分析齲病的發(fā)病原因，有助于確定隨訪頻率及治療方案；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果也會(huì)影響治療過(guò)程中充填材料的選擇及窩洞預(yù)備方案的設(shè)計(jì)。此外，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估過(guò)程和結(jié)果有利于口腔衛(wèi)生宣教和醫(yī)患溝通，提高患者的依從性，進(jìn)而提高齲病的管理效果?；邶x病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的齲病管理有利于控制危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)健康教育，強(qiáng)化規(guī)范診療，促進(jìn)醫(yī)防協(xié)同及實(shí)現(xiàn)人群全生命周期口腔健康。

（二）風(fēng)險(xiǎn)因素分析

齲病風(fēng)險(xiǎn)因素包括致齲的危險(xiǎn)因素和保護(hù)因素，前者可以增加齲病發(fā)生的可能性，在缺乏或去除后可以減少齲病的發(fā)生，后者可以減少齲病發(fā)生的可能性，在缺乏或去除后可增加齲病發(fā)生。

1.社會(huì)、經(jīng)濟(jì)與教育因素：

個(gè)體依從性和齲病風(fēng)險(xiǎn)行為管理受社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與教育水平的影響，良好的依從性與行為管理能有效降低患者的患齲風(fēng)險(xiǎn)。社會(huì)、經(jīng)濟(jì)與教育情況在群體水平具有一定的預(yù)測(cè)性，但在個(gè)體水平通常不太準(zhǔn)確。

2.全身因素：

個(gè)體的全身健康狀況可影響患齲風(fēng)險(xiǎn)。例如接受放療或化療的患者免疫功能受損，進(jìn)而導(dǎo)致其患齲風(fēng)險(xiǎn)升高。對(duì)免疫功能降低的患者需采取更多預(yù)防措施，其中包括更頻繁的復(fù)診。

3.口腔局部因素：

口腔局部因素是直接判斷齲活躍性的重要參考指標(biāo)，可為臨床醫(yī)師制定治療方案提供有益參考，是齲病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的重要因素?？谇痪植课ｋU(xiǎn)因素包括可見(jiàn)的齲洞、白堊斑、釉質(zhì)棕色斑塊、根面暴露、深窩溝、固定或活動(dòng)義齒、正畸托槽、接觸不良及存在懸突的不良修復(fù)體等。

4.唾液因素：

唾液能抑制、稀釋及殺滅細(xì)菌，緩沖細(xì)菌產(chǎn)生的酸并為脫礦的釉質(zhì)提供再礦化所需的鈣磷離子。唾液分泌減少者更易患齲，口干癥人群的唾液分析結(jié)果可以作為齲病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素，尤其適用于牙齦退縮的老年人群根面齲的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)。

5.微生物因素：

微生物是齲病發(fā)生的主要病因。微生物通常以牙菌斑的形式存在于牙面，因此牙菌斑的聚集量及位置是齲病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要因素。利用補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)分析菌斑生物膜中的細(xì)菌組成有助于確定患者的齲病風(fēng)險(xiǎn)水平。CAMBRA、CAT、Cariogram等齲病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)均將唾液或牙菌斑中的變形鏈球菌和乳酸桿菌作為檢測(cè)指標(biāo)。

6.氟保護(hù)因素：

氟化物能增加牙體組織抑制脫礦的能力，降低齲病發(fā)病率。因此，氟化物的使用情況是齲病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的組成部分。氟保護(hù)因素包括氟使用頻率及使用形式，如含氟牙膏、含氟漱口水、飲水加氟、定期專(zhuān)業(yè)用氟等。

7.飲食因素：

過(guò)量和頻繁攝入蔗糖可為產(chǎn)酸耐酸菌定植提供有利條件，可使致齲菌數(shù)量和代謝產(chǎn)物明顯增加，打破口腔微生態(tài)平衡，降低牙菌斑生物膜pH值，增加患齲風(fēng)險(xiǎn)。

（三）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)與個(gè)性化管理

  齲病是一種受多因素影響的牙體硬組織疾病，理想的齲病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)應(yīng)具備高效性、可靠性，以及使用簡(jiǎn)便、花費(fèi)低等特點(diǎn)。齲病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的提出是基于齲病平衡的概念，導(dǎo)致牙齒脫礦的危險(xiǎn)因素和促進(jìn)牙齒礦化的保護(hù)因素之間的平衡關(guān)系決定了個(gè)體新齲發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。相對(duì)于使用單個(gè)或幾個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素的預(yù)測(cè)方法，使用齲病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)能更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)齲病的發(fā)生，其準(zhǔn)確率為60%~90%。最常使用的齲病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)見(jiàn)表2。

實(shí)施時(shí)應(yīng)首先利用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)區(qū)分個(gè)體齲病風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定個(gè)體的齲病風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，進(jìn)行以風(fēng)險(xiǎn)控制為主的個(gè)性化分級(jí)管理。

三、做好全生命周期齲病管理的建議

全生命周期齲病管理理念的提出，為齲病的群體預(yù)防和個(gè)體治療提出了新的思路和方向。為做好全生命周期齲病管理，建議：①建立并實(shí)施覆蓋全生命周期的齲病管理體系及策略；②建立覆蓋全生命周期的齲病管理檔案，借助信息化手段連續(xù)觀察全生命周期的生長(zhǎng)發(fā)育、口腔健康與齲病狀況，探索齲病綜合病因的積累效應(yīng)規(guī)律并制定有效的應(yīng)對(duì)方案；③建立適合我國(guó)人群特點(diǎn)的齲病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)，采取措施重點(diǎn)控制可防控的齲病風(fēng)險(xiǎn)因素；④強(qiáng)調(diào)醫(yī)院與個(gè)人共同承擔(dān)責(zé)任，醫(yī)院著力營(yíng)造健康的支持性環(huán)境和社會(huì)氛圍，著力解決健康服務(wù)可及性問(wèn)題，個(gè)人應(yīng)加強(qiáng)對(duì)自己和家庭口腔健康負(fù)責(zé)的意識(shí)并積極采取行動(dòng)；⑤提倡健康的口腔生活方式，通過(guò)“減糖”傳遞合理膳食的健康理念[40]，培養(yǎng)科學(xué)規(guī)范的口腔保健行為。

作者貢獻(xiàn)聲明　周學(xué)東：文章總體設(shè)計(jì)、撰寫(xiě)和修改；程磊：文獻(xiàn)查閱、部分內(nèi)容的撰寫(xiě)和評(píng)審意見(jiàn)回復(fù)；鄭黎薇：文獻(xiàn)查閱、部分內(nèi)容的撰寫(xiě)