#北一牙周#牙周炎患者種植修復(fù)前的牙周準(zhǔn)備
作者：閆福華，教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)院副院長
隨著口腔診療技術(shù)的發(fā)展，因齲病導(dǎo)致牙齒缺失的比例正在下降，而因牙周炎導(dǎo)致的牙齒缺失成為成年人牙齒缺失的主要原因。除智齒外，大部分缺失牙均需要修復(fù)治療。近20年來，種植技術(shù)得到了迅猛發(fā)展，從一種僅針對牙列缺失的療法之一，變成了針對所有缺牙類型的常規(guī)治療。但因牙周炎導(dǎo)致的牙齒缺失常伴有嚴(yán)重的牙槽骨缺損，從而給種植修復(fù)帶來困難。同時(shí)，對于牙周炎的患者而言，種植修復(fù)后發(fā)生種植體周圍炎的概率也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非牙周炎患者。因此，我們有必要針對牙周炎患者的種植修復(fù)進(jìn)行歸納和討論。
牙周炎及流行病學(xué)現(xiàn)狀
牙周炎是由菌斑微生物引起的牙周支持組織的慢性感染性疾病，其臨床表現(xiàn)為牙齦炎癥、牙周袋形成和牙齒松動、移位，是成年人牙齒缺失的主要原因。
據(jù)我國第三次口腔健康流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告顯示，我國35~44歲成年組的牙石檢出率為98.0%，牙齦出血百分率為82.8%，牙周袋檢出率為40.9%。65~74歲老年組的牙石檢出率為88.7%，牙齦出血百分率為68.0%，牙周袋檢出率為52.2%。
牙周炎患者的種植修復(fù)
大量證據(jù)表明：種植體周圍的牙槽骨吸收與牙周病易感性呈正相關(guān)。針對牙周炎與非牙周炎患者種植修復(fù)效果的比較研究證實(shí)：牙周炎易感個(gè)體，種植失敗的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于牙周健康者。那么，對于牙周炎患者的牙齒缺失，我們還能選擇種植治療嗎？答案是肯定的。
巴埃拉姆（Baelum）等人的研究表明，在植入種植體之前，消除牙周炎癥和進(jìn)行良好的感染控制是種植治療成功的決定性因素。完成種植治療后，無論患者對牙周炎是否易感，只要給其提供良好的維護(hù)治療，種植治療的長期成功率無顯著差別。因此，牙周病患者的種植修復(fù)是可行的。
種植修復(fù)前應(yīng)做的牙周準(zhǔn)備
牙周炎患者可以進(jìn)行種植修復(fù)，但我們必須注意的是，牙周炎是導(dǎo)致種植體遠(yuǎn)期失敗的高風(fēng)險(xiǎn)因素。在植入種植體之前須消除患者牙周炎癥和對其進(jìn)行良好的感染控制，因此，我們必須在種植前做好牙周準(zhǔn)備工作。
主要內(nèi)容應(yīng)包括以下方面：①進(jìn)行全面、規(guī)范的牙周檢查，準(zhǔn)確判斷病情，給出精確的診斷；②根據(jù)診斷制定合理、個(gè)性化的治療計(jì)劃；③進(jìn)行規(guī)范的牙周抗感染治療，包括牙周基礎(chǔ)治療和必要的手術(shù)治療；④監(jiān)測患者對治療的反應(yīng)，進(jìn)行必要的支持治療，待牙周炎癥控制到一定程度后方可開始種植修復(fù)。具體如下所述。
全面的牙周檢查
精確的牙周診斷
在全面檢查的基礎(chǔ)上，評估患者的個(gè)體易感情況，同時(shí)，給出精確的牙周診斷，包括病變范圍及嚴(yán)重程度的精確評估。
根據(jù)病變累及的范圍，若≤30%的位點(diǎn)出現(xiàn)病變，為局限型牙周炎；若超過30%的位點(diǎn)出現(xiàn)病變，則為廣泛型牙周炎。根據(jù)病變程度，以臨床附著喪失（CAL）為依據(jù)，輕度牙周炎：CAL=1或2mm；中度牙周炎：CAL=3或4mm；重度牙周炎：CAL＞4mm。
個(gè)性化的治療計(jì)劃
在得出診斷后，即使是同樣的診斷，治療計(jì)劃也不應(yīng)千篇一律。因?yàn)椴煌幕颊?，其個(gè)體易感性未必相同，導(dǎo)致牙周炎的危險(xiǎn)因素也未必相同。例如，一個(gè)42歲的廣泛型重度慢性牙周炎患者和一個(gè)72歲的廣泛型重度慢性牙周炎患者，即使兩者同樣無全身疾病，不吸煙，菌斑控制較好，他們對治療的反應(yīng)仍可能存在個(gè)體差異，那么，就需要不同的治療方案。因此，雖然牙周炎治療的計(jì)劃大體是相同的，但針對不同的患者，我們?nèi)孕枰鶕?jù)其自身情況制定更具體、細(xì)致的個(gè)性化治療計(jì)劃（表）。
規(guī)范的牙周治療
牙周基礎(chǔ)治療牙周基礎(chǔ)治療是每個(gè)牙周炎患者必需的，也是牙周治療中費(fèi)用相對較低、療效最為確切的治療。包括個(gè)性化的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)、去除菌斑、齦上和齦下牙石、色素及牙周病危險(xiǎn)因素等。
良好的菌斑控制是保證牙周治療效果的決定性因素，因此規(guī)范的牙周治療必須包括有效的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)。同時(shí)，我們也要根據(jù)患者的具體情況消除不利于菌斑控制的因素，例如去除充填體懸突、消除導(dǎo)致食物嵌塞的因素等。通過齦上潔治術(shù)、齦下刮治和根面平整術(shù)等徹底去除牙齒表面的菌斑、牙石和色素，是牙周基礎(chǔ)治療中必不可少的部分。另外，應(yīng)去除牙周炎的危險(xiǎn)因素，例如對于糖尿病患者，應(yīng)積極控制其血糖，未經(jīng)控制的糖尿病不僅對牙周炎的控制不利，同時(shí)，也會影響種植體的預(yù)后；對于吸煙患者，應(yīng)勸導(dǎo)其戒煙，吸煙不僅會加速牙周炎的進(jìn)展，降低牙周治療的效果，同時(shí)會增加種植治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)；另外，有的患者可能還須拔除不能保留的患牙、牙合治療和松牙固定術(shù)等。
牙周病的藥物治療也是基礎(chǔ)治療的組成部分，是機(jī)械治療的重要補(bǔ)充。根據(jù)用藥種類，可以將藥物治療分為：針對病原微生物的藥物治療和調(diào)節(jié)宿主防御功能的藥物治療。根據(jù)用藥方法，又可分為：全身用藥和局部用藥。
必須強(qiáng)調(diào)的是，藥物治療是機(jī)械治療的補(bǔ)充，其適用對象包括：對常規(guī)治療反應(yīng)不佳的患者、伴有某些全身疾病的患者、某些牙周組織的急性感染者和暫時(shí)不能行使口腔衛(wèi)生措施者。其應(yīng)用時(shí)機(jī)為：除個(gè)別患者須預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物外，其他藥物治療必須在清除菌斑牙石、破壞菌斑生物膜的結(jié)構(gòu)后方可進(jìn)行。另外，在應(yīng)用抗菌藥物前，如果有條件應(yīng)盡可能對患者進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏實(shí)驗(yàn)，以便有針對性地用藥。
牙周手術(shù)治療牙周手術(shù)治療是牙周炎總體治療計(jì)劃的第二階段，是牙周治療的重要組成部分。對于較嚴(yán)重的牙周病患者，經(jīng)規(guī)范的基礎(chǔ)治療，感染仍未完全控制者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。對于部分牙周炎患者，牙周手術(shù)也可在種植后進(jìn)行。
重度牙周炎患牙拔除決策
拔除不能保留的患牙，是牙周基礎(chǔ)治療的內(nèi)容之一。拔牙方案除了考慮疾病本身的嚴(yán)重程度外，還應(yīng)該考慮患者對治療的期望、對美觀的要求及其經(jīng)濟(jì)情況等；另外，還應(yīng)考慮到后續(xù)修復(fù)治療的難度。
例如，對于經(jīng)牙周治療后仍反復(fù)發(fā)生牙周膿腫的患牙，則更傾向于將其拔除，因?yàn)檠乐苣撃[可導(dǎo)致較為快速地牙槽骨破壞，給后續(xù)的種植修復(fù)帶來困難。換言之，鑒于種植修復(fù)技術(shù)的迅速發(fā)展，對牙周炎患者而言，除了盡可能保存更多的牙齒外，還應(yīng)考慮盡可能保存更多的骨量，因此，對于此類患牙，更傾向于拔除后種植修復(fù)。
對于前牙尤其是上前牙的重度牙周炎患牙，由于治療后牙齦退縮較常見，從而導(dǎo)致美觀問題，甚至?xí)绊懙交颊叩纳缃缓托睦恚虼?，對于此類美觀要求較高的患者，在制定方案時(shí)，可更傾向于拔除后種植修復(fù)。
種植前牙周感染控制標(biāo)準(zhǔn)
目前，雖尚無公認(rèn)的牙周炎患者種植前牙周感染控制的標(biāo)準(zhǔn)，但在對牙周炎患者進(jìn)行種植治療的研究中，國內(nèi)教科書（孟煥新主編，《牙周病學(xué)》，北京：人民衛(wèi)生出版社，2012）中規(guī)定：牙周炎患者在接受種植治療前一般須達(dá)到：菌斑指數(shù)＜20%，且全口探診出血（BOP）＜25%，余留牙探診深度≤5mm。
里奇（Ricci）等在2011年提出：牙周炎患者經(jīng)牙周治療后，全口牙的菌斑指數(shù)和牙齦BOP位點(diǎn)均＜15%方可進(jìn)行種植。另外，有研究顯示：種植術(shù)區(qū)臨近的患牙，其牙周致病菌更易在種植體周圍定植，導(dǎo)致種植體周圍的感染，因此，對于臨近缺牙區(qū)的患牙，應(yīng)該執(zhí)行更嚴(yán)格的感染控制標(biāo)準(zhǔn)。
作者介紹：
閆福華教授
閆福華，教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)院副院長。任中華口腔醫(yī)學(xué)會常務(wù)理事、中華口腔醫(yī)學(xué)會牙周病學(xué)專業(yè)委員會副主任委員、中華口腔醫(yī)學(xué)會口腔醫(yī)學(xué)教育專業(yè)委員會常務(wù)委員、中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會組織工程與再生醫(yī)學(xué)分會委員。2013年入選江蘇省“六大人才高峰”高層次人才。
主要研究領(lǐng)域?yàn)椋航M織工程與牙周再生治療、牙周病的種植修復(fù)治療以及牙周病與全身系統(tǒng)性疾病的關(guān)系等。主持完成省部級及以上科研項(xiàng)目8項(xiàng)（其中國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目2項(xiàng)），在國內(nèi)外學(xué)術(shù)刊物發(fā)表論文100余篇（其中SCI源刊物19篇）?，F(xiàn)主持省部級及以上科研項(xiàng)目4項(xiàng)（其中國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目2項(xiàng)）。主譯（編）、參編（譯）學(xué)術(shù)專著15部。獲省級科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎二等獎1項(xiàng)（排名第一）。
來源于北京北一
