#北一牙周#牙周炎患者種植修復前的牙周準備

作者：閆福華，教授、主任醫(yī)師、博士生導師，南京大學醫(yī)學院口腔醫(yī)學院副院長

隨著口腔診療技術的發(fā)展，因齲病導致牙齒缺失的比例正在下降，而因牙周炎導致的牙齒缺失成為成年人牙齒缺失的主要原因。除智齒外，大部分缺失牙均需要修復治療。近20年來，種植技術得到了迅猛發(fā)展，從一種僅針對牙列缺失的療法之一，變成了針對所有缺牙類型的常規(guī)治療。但因牙周炎導致的牙齒缺失常伴有嚴重的牙槽骨缺損，從而給種植修復帶來困難。同時，對于牙周炎的患者而言，種植修復后發(fā)生種植體周圍炎的概率也遠遠高于非牙周炎患者。因此，我們有必要針對牙周炎患者的種植修復進行歸納和討論。

牙周炎及流行病學現狀

牙周炎是由菌斑微生物引起的牙周支持組織的慢性感染性疾病，其臨床表現為牙齦炎癥、牙周袋形成和牙齒松動、移位，是成年人牙齒缺失的主要原因。

據我國第三次口腔健康流行病學調查報告顯示，我國35~44歲成年組的牙石檢出率為98.0%，牙齦出血百分率為82.8%，牙周袋檢出率為40.9%。65~74歲老年組的牙石檢出率為88.7%，牙齦出血百分率為68.0%，牙周袋檢出率為52.2%。

牙周炎患者的種植修復

大量證據表明：種植體周圍的牙槽骨吸收與牙周病易感性呈正相關。針對牙周炎與非牙周炎患者種植修復效果的比較研究證實：牙周炎易感個體，種植失敗的風險遠高于牙周健康者。那么，對于牙周炎患者的牙齒缺失，我們還能選擇種植治療嗎？答案是肯定的。

巴埃拉姆（Baelum）等人的研究表明，在植入種植體之前，消除牙周炎癥和進行良好的感染控制是種植治療成功的決定性因素。完成種植治療后，無論患者對牙周炎是否易感，只要給其提供良好的維護治療，種植治療的長期成功率無顯著差別。因此，牙周病患者的種植修復是可行的。

種植修復前應做的牙周準備

牙周炎患者可以進行種植修復，但我們必須注意的是，牙周炎是導致種植體遠期失敗的高風險因素。在植入種植體之前須消除患者牙周炎癥和對其進行良好的感染控制，因此，我們必須在種植前做好牙周準備工作。

主要內容應包括以下方面：①進行全面、規(guī)范的牙周檢查，準確判斷病情，給出精確的診斷；②根據診斷制定合理、個性化的治療計劃；③進行規(guī)范的牙周抗感染治療，包括牙周基礎治療和必要的手術治療；④監(jiān)測患者對治療的反應，進行必要的支持治療，待牙周炎癥控制到一定程度后方可開始種植修復。具體如下所述。

全面的牙周檢查

精確的牙周診斷

在全面檢查的基礎上，評估患者的個體易感情況，同時，給出精確的牙周診斷，包括病變范圍及嚴重程度的精確評估。

根據病變累及的范圍，若≤30%的位點出現病變，為局限型牙周炎；若超過30%的位點出現病變，則為廣泛型牙周炎。根據病變程度，以臨床附著喪失（CAL）為依據，輕度牙周炎：CAL=1或2mm；中度牙周炎：CAL=3或4mm；重度牙周炎：CAL＞4mm。

個性化的治療計劃

在得出診斷后，即使是同樣的診斷，治療計劃也不應千篇一律。因為不同的患者，其個體易感性未必相同，導致牙周炎的危險因素也未必相同。例如，一個42歲的廣泛型重度慢性牙周炎患者和一個72歲的廣泛型重度慢性牙周炎患者，即使兩者同樣無全身疾病，不吸煙，菌斑控制較好，他們對治療的反應仍可能存在個體差異，那么，就需要不同的治療方案。因此，雖然牙周炎治療的計劃大體是相同的，但針對不同的患者，我們仍需要根據其自身情況制定更具體、細致的個性化治療計劃（表）。

規(guī)范的牙周治療

牙周基礎治療   牙周基礎治療是每個牙周炎患者必需的，也是牙周治療中費用相對較低、療效最為確切的治療。包括個性化的口腔衛(wèi)生指導、去除菌斑、齦上和齦下牙石、色素及牙周病危險因素等。

良好的菌斑控制是保證牙周治療效果的決定性因素，因此規(guī)范的牙周治療必須包括有效的口腔衛(wèi)生指導。同時，我們也要根據患者的具體情況消除不利于菌斑控制的因素，例如去除充填體懸突、消除導致食物嵌塞的因素等。通過齦上潔治術、齦下刮治和根面平整術等徹底去除牙齒表面的菌斑、牙石和色素，是牙周基礎治療中必不可少的部分。另外，應去除牙周炎的危險因素，例如對于糖尿病患者，應積極控制其血糖，未經控制的糖尿病不僅對牙周炎的控制不利，同時，也會影響種植體的預后；對于吸煙患者，應勸導其戒煙，吸煙不僅會加速牙周炎的進展，降低牙周治療的效果，同時會增加種植治療失敗的風險；另外，有的患者可能還須拔除不能保留的患牙、牙合治療和松牙固定術等。

牙周病的藥物治療也是基礎治療的組成部分，是機械治療的重要補充。根據用藥種類，可以將藥物治療分為：針對病原微生物的藥物治療和調節(jié)宿主防御功能的藥物治療。根據用藥方法，又可分為：全身用藥和局部用藥。

必須強調的是，藥物治療是機械治療的補充，其適用對象包括：對常規(guī)治療反應不佳的患者、伴有某些全身疾病的患者、某些牙周組織的急性感染者和暫時不能行使口腔衛(wèi)生措施者。其應用時機為：除個別患者須預防性應用抗菌藥物外，其他藥物治療必須在清除菌斑牙石、破壞菌斑生物膜的結構后方可進行。另外，在應用抗菌藥物前，如果有條件應盡可能對患者進行細菌學檢查和藥敏實驗，以便有針對性地用藥。

牙周手術治療   牙周手術治療是牙周炎總體治療計劃的第二階段，是牙周治療的重要組成部分。對于較嚴重的牙周病患者，經規(guī)范的基礎治療，感染仍未完全控制者，應考慮手術治療。對于部分牙周炎患者，牙周手術也可在種植后進行。

重度牙周炎患牙拔除決策

拔除不能保留的患牙，是牙周基礎治療的內容之一。拔牙方案除了考慮疾病本身的嚴重程度外，還應該考慮患者對治療的期望、對美觀的要求及其經濟情況等；另外，還應考慮到后續(xù)修復治療的難度。

例如，對于經牙周治療后仍反復發(fā)生牙周膿腫的患牙，則更傾向于將其拔除，因為牙周膿腫可導致較為快速地牙槽骨破壞，給后續(xù)的種植修復帶來困難。換言之，鑒于種植修復技術的迅速發(fā)展，對牙周炎患者而言，除了盡可能保存更多的牙齒外，還應考慮盡可能保存更多的骨量，因此，對于此類患牙，更傾向于拔除后種植修復。

對于前牙尤其是上前牙的重度牙周炎患牙，由于治療后牙齦退縮較常見，從而導致美觀問題，甚至會影響到患者的社交和心理，因此，對于此類美觀要求較高的患者，在制定方案時，可更傾向于拔除后種植修復。

種植前牙周感染控制標準

目前，雖尚無公認的牙周炎患者種植前牙周感染控制的標準，但在對牙周炎患者進行種植治療的研究中，國內教科書（孟煥新主編，《牙周病學》，北京：人民衛(wèi)生出版社，2012）中規(guī)定：牙周炎患者在接受種植治療前一般須達到：菌斑指數＜20%，且全口探診出血（BOP）＜25%，余留牙探診深度≤5mm。

里奇（Ricci）等在2011年提出：牙周炎患者經牙周治療后，全口牙的菌斑指數和牙齦BOP位點均＜15%方可進行種植。另外，有研究顯示：種植術區(qū)臨近的患牙，其牙周致病菌更易在種植體周圍定植，導致種植體周圍的感染，因此，對于臨近缺牙區(qū)的患牙，應該執(zhí)行更嚴格的感染控制標準。

作者介紹：

閆福華教授

閆福華，教授、主任醫(yī)師、博士生導師，南京大學醫(yī)學院口腔醫(yī)學院副院長。任中華口腔醫(yī)學會常務理事、中華口腔醫(yī)學會牙周病學專業(yè)委員會副主任委員、中華口腔醫(yī)學會口腔醫(yī)學教育專業(yè)委員會常務委員、中國生物醫(yī)學工程學會組織工程與再生醫(yī)學分會委員。2013年入選江蘇省“六大人才高峰”高層次人才。

主要研究領域為：組織工程與牙周再生治療、牙周病的種植修復治療以及牙周病與全身系統(tǒng)性疾病的關系等。主持完成省部級及以上科研項目8項（其中國家自然科學基金項目2項），在國內外學術刊物發(fā)表論文100余篇（其中SCI源刊物19篇）。現主持省部級及以上科研項目4項（其中國家自然科學基金項目2項）。主譯（編）、參編（譯）學術專著15部。獲省級科學技術進步獎二等獎1項（排名第一）。

來源于北京北一