一、臨床常見(jiàn)問(wèn)題
術(shù)中意外露髓；冷熱刺激痛；自發(fā)痛；咬合痛；充填體折斷或脫落；牙齒折裂；繼發(fā)齲；充填體著色。
二、術(shù)中意外露髓
（一）預(yù)防
1. 術(shù)前
深齲應(yīng)拍攝 X 線片，以協(xié)助了解洞底與牙髓腔的關(guān)系，備洞時(shí)注意避讓。如 PPT2 圖示患者右下五的遠(yuǎn)中和右下六的近中 X 線片上可以看到低密度影像與牙髓組織接觸的很近，這是一個(gè)深齲。
2. 術(shù)中
應(yīng)使用慢速手機(jī)去腐，由外及內(nèi)，忌用高速渦輪機(jī)。急性齲軟化牙本質(zhì)多，可使用手用器械（如挖匙），采用二次去腐法。
（二）處理
發(fā)生意外露髓時(shí)，根據(jù)患牙的牙髓生活狀態(tài)、穿髓孔的大小選擇直接蓋髓術(shù)或根管治療術(shù)。
如果穿髓孔只有針尖大小，出血較較少，往往采用直接蓋髓的方法 ；如果露髓孔大而且滲出比較多，顏色暗紅色的不易止住，認(rèn)為出現(xiàn)炎癥，對(duì)于年輕恒牙可能會(huì)考慮管髓切斷術(shù)，對(duì)于一般恒牙需要做直接牙髓摘除的根管治療術(shù)。在治療之前需要與患者溝通，防止出現(xiàn)醫(yī)療糾紛問(wèn)題。
三、冷熱刺激痛
（一）正常術(shù)后反應(yīng)
一般樹(shù)脂充填完后一部分患者會(huì)出現(xiàn)冷熱刺激痛，它是正常的術(shù)后反應(yīng)， 1 ～ 2 周好轉(zhuǎn)，只要診斷正確，操作無(wú)誤， 術(shù)后敏感是正常的。 避免過(guò)涼過(guò)熱的刺激，觀察 1 ～ 2 周后復(fù)診，會(huì)出現(xiàn)三種可能，第一種是好轉(zhuǎn)，第二種是維持原狀，可以讓患者繼續(xù)觀察 2 ～ 3 月，第三種是患者冷熱刺激痛加重，這時(shí)我們要及時(shí)的去除充填體，進(jìn)行安撫治療，可以采用玻璃離子氫氧化鈣安撫，如果好轉(zhuǎn)再行充填治療。
（二）臨床操作不當(dāng)
臨床操作不當(dāng)包括三方面： 鉆磨時(shí)機(jī)械刺激；粘接時(shí)牙本質(zhì)小管封閉不嚴(yán)；充填時(shí)邊緣不密合。
1. 鉆磨時(shí)產(chǎn)生機(jī)械刺激
（ 1 ）原因
①持續(xù)鉆磨產(chǎn)熱＞間斷鉆磨產(chǎn)熱；
②車(chē)針過(guò)鈍過(guò)小，增加鉆磨時(shí)間和壓力，刺激牙髓；
③慢速手機(jī)去腐時(shí)，窩洞濕潤(rùn)會(huì)使鉆磨產(chǎn)熱不易擴(kuò)散，刺激牙髓；
④高速渦輪降溫措施不夠而帶來(lái)的熱刺激；
⑤過(guò)多過(guò)長(zhǎng)時(shí)間切割牙本質(zhì)小管造成機(jī)械刺激。
（ 2 ）處理：
避免冷熱刺激，觀察，多可自行緩解。
2. 選用全酸蝕粘接系統(tǒng)時(shí)酸蝕液未沖洗干凈
原因：使用酸蝕液酸蝕生活牙本質(zhì)后，如酸蝕液未沖洗干凈，殘留的酸蝕劑會(huì)通過(guò)牙本質(zhì)小管刺激牙髓。
處理：酸蝕后使用三用槍高壓沖洗；沖洗時(shí)間≥酸蝕時(shí)間。
3. 牙本質(zhì)過(guò)度酸蝕
原因：牙本質(zhì)的過(guò)度酸蝕增加了牙本質(zhì)的脫礦深度，而牙本質(zhì)粘接劑的滲透能力有限，可導(dǎo)致混合層下方毫微滲漏的產(chǎn)生。
處理：因粘接劑種類(lèi)不同，對(duì)釉牙本質(zhì)的酸蝕時(shí)間也不盡相同，需嚴(yán)格遵守說(shuō)明書(shū)的使用要求，操作。
4. 牙本質(zhì)過(guò)度吹干
（ 1 ）原因
①牙本質(zhì)過(guò)度干燥，致使脫礦的牙本質(zhì)膠原纖維塌陷，牙本質(zhì)粘接劑不能全層滲漏而產(chǎn)生毫微滲漏。
②牙本質(zhì)過(guò)度吹干， 空氣進(jìn)入牙本質(zhì)小管深部，牙本質(zhì)粘接劑將空氣封入牙本質(zhì)小管而形成空氣栓子 ，造成牙齒術(shù)后敏感。
（ 2 ）處理
使用全酸蝕牙本質(zhì)粘接劑時(shí)采用濕粘接技術(shù)；使用自酸蝕牙本質(zhì)粘接劑時(shí)亦不要過(guò)度吹干。
5. 牙本質(zhì)過(guò)度濕潤(rùn)
（ 1 ）原因
牙本質(zhì)過(guò)度濕潤(rùn)，因水分的滯留而導(dǎo)致粘接力的下降，影響洞緣的封閉性。由于粘接劑不能充分滲入到富含水分的牙本質(zhì)小管中，因此產(chǎn)生更加廣泛的毫微滲漏。
（ 2 ）處理
使用全酸蝕牙本質(zhì)粘接劑時(shí)可用中等強(qiáng)度的潔凈空氣去除牙面的多余水分，也可采用棉球或吸水紙輕蘸的方法，使牙本質(zhì)表面呈現(xiàn)一個(gè)略有光澤的潮濕面。
6. 避免粘接時(shí)牙本質(zhì)小管封閉不全要點(diǎn)
⑴酸蝕液通過(guò)酸蝕生活牙本質(zhì)而去除玷污層后，牙本質(zhì)的滲透性明顯增加，如果粘接劑不能完全封閉脫礦的牙本質(zhì)小管，就會(huì)在混合層的下方產(chǎn)生毫微滲漏而導(dǎo)致術(shù)后敏感性的增加。
⑵用全酸蝕牙本質(zhì)粘接劑，關(guān)鍵是濕粘接技術(shù)，同時(shí)控制酸蝕時(shí)間。
⑶牙本質(zhì)粘接推薦使用自酸蝕粘接系統(tǒng)。
7. 邊緣不密合
（ 1 ）原因
①腐質(zhì)未去凈。
②墊底材料夾層：墊底材料易溶于唾液，當(dāng)墊底材料夾在充填體和洞側(cè)壁或齦壁之間，溶解后會(huì)留下縫隙導(dǎo)致滲漏。
③材料本身聚合收縮 — 分層充填技術(shù)
（ 2 ）處理
①去凈腐質(zhì)；
②自酸蝕粘接劑對(duì)牙髓幾乎沒(méi)有刺激，可以直接用于未露髓的牙本質(zhì)層。使用氫氧化鈣間接蓋髓在多數(shù)情況下是不必要的，如若使用，也應(yīng)盡可能減少這些制劑的覆蓋面積。
③分層充填有助于減少聚合應(yīng)力，降低邊緣微滲漏所致的牙髓刺激。
四、自發(fā)痛
（一）特點(diǎn)
牙源性：陣發(fā)性、放散性、不能定位，同時(shí)伴有冷熱刺激后疼痛加重。
牙周源性： 持續(xù)性脹痛 ，可定位，冷熱刺激不引發(fā)疼痛。常伴有咬合痛。
（二）牙源性自發(fā)痛原因
近期：深齲已穿髓而未發(fā)現(xiàn)；慢性閉鎖性牙髓炎被誤診為深齲；物理化學(xué)刺激致使可復(fù)性牙髓充血發(fā)展為不可逆的牙髓炎。
遠(yuǎn)期：充填體邊緣滲漏或咬合創(chuàng)傷而導(dǎo)致牙髓炎。
處理：對(duì)患牙進(jìn)行牙髓治療。
（三）牙周源性自發(fā)痛原因
牙周源性自發(fā)痛原因： 機(jī)械刺激（劃傷）和化學(xué)刺激（酸蝕劑）導(dǎo)致的牙齦炎癥；充填體懸突； 接觸區(qū)恢復(fù)不良 ；頰舌側(cè)充填體未能恢復(fù)牙齒外形的正常突度。對(duì)合牙尖或嵴過(guò)于尖銳且正對(duì)患牙牙間隙，可引起食物嵌塞，導(dǎo)致牙尖乳頭炎。
處理：查找病因，進(jìn)行有針對(duì)性的治療。
1. 充填體懸突
（ 1 ）臨床表現(xiàn)
充填體處的 牙齦乳頭紅腫 ，牙齦探痛、易 出血 。 充填體懸突時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)可見(jiàn)牙齦萎縮 。 X 線片顯示：充填體有懸突，長(zhǎng)時(shí)間未處理的可見(jiàn)有牙槽骨吸
（ 2 ）處理
磨除懸突或去除充填體后重新充填；炎癥牙齦沖洗上藥。
2. 接觸區(qū)恢復(fù)不良
（ 1 ）原因
充填體與鄰牙的鄰接區(qū)，在形狀、位置、大小和牙間楔狀隙的形態(tài)上存在異常。如：無(wú)接觸或接觸點(diǎn)面積過(guò)大、過(guò)小、充填體邊緣嵴與鄰牙邊緣嵴高度不一致，鄰牙邊緣嵴缺損等。
（ 2 ）臨床表現(xiàn)
患牙區(qū)食物嵌塞，牙齦乳頭紅腫或萎縮。
（ 3 ）處理
磨改鄰面充填體形態(tài)；磨改鄰牙；去除舊充填體，使用鄰面解剖式成型系統(tǒng)重新充填；嵌體、高嵌體、冠修復(fù)。
3. 頰舌側(cè)充填體未能恢復(fù)牙齒外形的正常突度
突度過(guò)?。菏澄锟芍苯幼矒粞例l邊緣，引起牙齦炎癥；突度過(guò)大：使食物失去對(duì)牙齦的按摩、自潔作用，引起牙齦炎癥。 處理：突度過(guò)小者重新充填；突度過(guò)大者進(jìn)行磨改。
五、咬合痛
（一）充填體合面存在高點(diǎn)，咬合時(shí)出現(xiàn)早接觸所致。
處理：用咬合紙檢測(cè)高點(diǎn)，并予以調(diào)磨。
（二）充填體邊緣微滲漏
原因：過(guò)度酸蝕、牙本質(zhì)過(guò)度吹干或牙本質(zhì)過(guò)度濕潤(rùn)，導(dǎo)致牙本質(zhì)小管封閉不嚴(yán)。
處理：重新充填
（三）牙本質(zhì)敏感
原因：過(guò)度酸蝕或調(diào)合時(shí)過(guò)多磨除充填體周?chē)荔w組織，常見(jiàn)于合面過(guò)度磨耗的牙齒。 處理：牙本質(zhì)脫敏
六、 充填體折斷或脫落
腐質(zhì)去除不干凈，充填體與牙本質(zhì)、牙釉質(zhì)未形成有效粘接。粘接時(shí)隔濕不良，血液或唾液污染創(chuàng)面，造成粘接失敗。窩洞設(shè)計(jì)缺陷。如 PPT20 圖示在直接承力的位置，較薄的充填體的邊緣容易受力發(fā)生折斷。 凹形斜面保證了充填體的邊緣厚度從而增加了抗力 。
處理方法：重新充填。
七、牙齒折裂
主要是剩余牙體組織抗力不足所致。
（一）原因
1. 窩洞制備缺陷
研究顯示：窩洞的頰舌徑與牙齒折裂的危險(xiǎn)性呈正相關(guān)。當(dāng)從中央溝到牙尖頂?shù)?2/3 頰舌距離被擴(kuò)展時(shí)，就應(yīng)降低牙尖并用充填材料進(jìn)行覆蓋重建。
2. 患牙存在隱裂未發(fā)現(xiàn)。
3. 大面積缺損的無(wú)髓牙，未行牙冠修復(fù)。
（二） 處理：
1. 折裂斷端位于齦上的活髓牙，可直接充填或嵌體修復(fù)。
2. 折裂斷端位于齦上的死髓牙 ，建議高嵌體、全冠或樁冠修復(fù)。
3. 折裂斷端位于齦下不深者， 酌情行冠延長(zhǎng)術(shù)或根牽引術(shù)后修復(fù)。
4. 折裂斷端位于齦下深者， 拔除患牙。
八、繼發(fā)齲
（一）原因
腐質(zhì)未去凈。充填體邊緣不密合：原因包括修復(fù)體飛邊折斷；樹(shù)脂材料自身聚合收縮；夾在充填體和洞側(cè)壁或齦壁的充填材料溶解。
（二）處理
去除舊充填體，去凈腐質(zhì)，修整洞形，重新充填。
如 PPT22 圖示下為臨床治療常見(jiàn)的邊緣白線，造成了充填體邊緣的不密合，圖上是治療的時(shí)腐質(zhì)沒(méi)有去除干凈，繼續(xù)發(fā)展以后出現(xiàn)摸尋狀的改變。
九、充填體著色
邊緣著色：由窩洞邊緣的不密合所致。表面著色：修復(fù)體表面粗糙、口腔衛(wèi)生不良、經(jīng)常進(jìn)食色素重的食物或吸煙所致。 處理：調(diào)磨拋光或去除全部修復(fù)體，或重新充填。
十、小結(jié)
復(fù)合樹(shù)脂直接粘接牙體修復(fù)技術(shù)，適應(yīng)證廣泛，方便快捷，但臨床效果非常依賴(lài)于操作者對(duì)粘接的正確認(rèn)識(shí)和臨床操作過(guò)程，技術(shù)敏感度高，需要嚴(yán)格遵從操作規(guī)范，盡可能降低不良術(shù)后反應(yīng)的出現(xiàn)。
作者：北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院 楚小玉 編輯：愛(ài)口腔
