隨著種植技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多老年患者已經(jīng)接受種植修復(fù)。種植修復(fù)技術(shù)也提高了無(wú)牙頜患者咀嚼效能及生活質(zhì)量。老年人骨的新陳代謝、成骨細(xì)胞數(shù)和骨質(zhì)密度發(fā)生退行性變化，導(dǎo)致牙槽骨骨質(zhì)疏松，種植修復(fù)風(fēng)險(xiǎn)增加，同時(shí)上頜相對(duì)于下頜骨質(zhì)更為疏松，且存在特殊解剖結(jié)構(gòu)如上頜竇的存在。本病例利用放射性模板聯(lián)合錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）影像應(yīng)用于上頜無(wú)牙頜種植，充分利用上頜有效的骨量，保證種植修復(fù)美觀性及功能性。
1.材料和方法
1.1一般資料
患者，男，66歲，上頜牙松動(dòng)多年?？谇粰z查：下頜為種植體固定修復(fù)，修復(fù)體與種植體邊緣密合，扣（-），松（-）。15、16、17、26、27缺失。13、12、11、21固定橋修復(fù)，其中13、21為固位體，12、11為橋體。13、21修復(fù)體邊緣不密合，扣（+），松Ⅲ°，牙齦退縮至根上1/3，牙齦紅腫，探有約7mm深牙周袋（圖1）。14、22、24、25扣（+），松Ⅲ°，探牙周袋約有5mm。23扣（+），松Ⅱ°。
圖1 術(shù)前口外頜面照及口內(nèi)照
影像學(xué)檢查：下頜修復(fù)體與種植體邊緣密合，種植體周?chē)o(wú)明顯異常，14、13、21、22、24、25見(jiàn)根尖陰影，牙槽骨吸收至根尖1/3。23見(jiàn)牙周膜增寬影，牙槽骨吸收至根中1/2（圖2，3）。診斷：上頜牙列缺損（15、16、17、26、27缺失）；上頜廣泛性重度牙周炎；14、13、21、22、25根尖周炎。
圖2 術(shù)前根尖片檢查
圖3 術(shù)前曲面斷層全景片檢查
1.2治療方法
1.2.1治療方案：拔除上頜剩余患牙（14、13、21、22、23、24、25）（1）制作活動(dòng)義齒修復(fù)；（2）種植固定修復(fù)?；颊哌x擇種植固定修復(fù)方案。
1.2.2材料：種植材料及器械：Nobel Replace Conical Connection種植體及其種植器械；Ossoset200種植機(jī)，微創(chuàng)拔牙鉗，微創(chuàng)拔牙挺，挖器，甲哌鹽酸阿替卡因及注射器，藻酸鹽印模材及取模托盤(pán)，透明樹(shù)脂膜片，抽真空壓膜機(jī)（德國(guó)TRACK-V非凡壓膜機(jī)），可吸收縫線，CBCT機(jī)。
1.2.3治療過(guò)程：先行微創(chuàng)拔除14、13、21、22、23、24及25，搔刮拔牙窩去除炎癥組織，常規(guī)制作一副上頜過(guò)渡義齒（圖4，5）。2個(gè)月拔牙術(shù)后復(fù)診，利用上頜過(guò)渡義齒作為個(gè)性化托盤(pán)取上頜模型并翻制石膏模型，在石膏模型上根據(jù)過(guò)渡義齒標(biāo)出各個(gè)牙位，同時(shí)利用壓膜機(jī)制作放射性模板（如圖6）?；颊吲宕鞣派湫阅０迮臄z全景片及CBCT（如圖7、8）。
圖4 微創(chuàng)拔除術(shù)后口內(nèi)照
圖5 上頜過(guò)渡義齒修復(fù)口內(nèi)照
圖6 放射性模板制作
圖7 佩戴放射性模板口內(nèi)照
圖8 佩戴放射性模板CBCT
根據(jù)所得信息將制定16、13、23及26為種植體位置行all-on-4種植手術(shù)。種植手術(shù)：常規(guī)消毒、鋪巾，甲哌鹽酸阿替卡因局部浸潤(rùn)局麻下，患者戴上去除牙膠并已消毒后的放射模板，在16、13、23及26位置用球鉆定位（圖9、10、11、12），行微創(chuàng)切口（圖13），從17至12和從27至22的切口，并在所定位置逐級(jí)備洞，分別在13、16、23及26各植入一枚Nobel Replace Conical Connection 4.3mm*13mm種植體，同時(shí)在13、23接30°復(fù)合基臺(tái)，在16、26接復(fù)合直基臺(tái)（圖14）。嚴(yán)密縫合后行即刻修復(fù)（圖15、16、17、18）。
圖9 #16球鉆定位
圖10 #13球鉆定位
圖11 #23球鉆定位
圖12 #26球鉆定位
圖13 定位后行微創(chuàng)切口
圖14 種植體植入接復(fù)合基臺(tái)
圖15 臨時(shí)義齒
圖16 戴臨時(shí)義齒咬合照
圖17 臨時(shí)義齒面照
圖18 戴臨時(shí)義齒微笑照
2.結(jié)果
術(shù)后曲面斷層全景片（圖19）可見(jiàn)種植體在上頜位置較為理想，同時(shí)可見(jiàn)臨時(shí)義齒種植體開(kāi)孔位置在13、23舌側(cè)、16、26牙合面近中，上下頜咬合關(guān)系理想?；颊邔?duì)種植臨時(shí)修復(fù)義齒滿意。
圖19 即刻修復(fù)后全景片
3.討論
3.1種植成功與否很大程度取決于患者骨量和骨質(zhì)的情況
由于上頜骨質(zhì)相對(duì)于下頜較為疏松，且存在特殊解剖結(jié)構(gòu)上頜竇以及牙齒缺失后牙槽嵴骨的吸收，上頜無(wú)牙頜種植手術(shù)存在巨大挑戰(zhàn)與風(fēng)險(xiǎn)。本病例患者年紀(jì)較大，但無(wú)吸煙史，無(wú)糖尿病，無(wú)心臟病，無(wú)高血壓等特殊病史。
3.2本病例首先采用微創(chuàng)拔牙
微創(chuàng)拔牙降低局部骨組織的創(chuàng)傷，盡可能保持牙槽窩骨壁的完整性，從而減少拔牙后牙槽骨的吸收。同時(shí)仔細(xì)刮除牙槽窩內(nèi)的炎癥組織并用生理鹽水反復(fù)沖洗?；颊叽嬖诿黠@軟硬組織的炎癥，采用即刻種植會(huì)增加種植失敗的風(fēng)險(xiǎn)，故采用拔牙后延期種植。
3.3放射性模板的定義及制作
放射性模板是指帶有放射性阻射標(biāo)記物的模板，在患者種植手術(shù)前戴入口內(nèi)并進(jìn)行放射性拍攝，可評(píng)估種植位點(diǎn)骨質(zhì)及可用骨量，從而設(shè)計(jì)種植體的數(shù)目、位點(diǎn)及方向，指導(dǎo)最終手術(shù)方案。放射性模板能顯示種植位點(diǎn)或未來(lái)修復(fù)體的信息，它的組織面需與其下方的粘膜緊密貼合且在放射性拍攝過(guò)程中保持穩(wěn)定位置。本病例首先按照全口修復(fù)計(jì)劃，給患者制作上頜過(guò)渡義齒。利用過(guò)渡義齒作為個(gè)性化托盤(pán)取模翻制石膏模型，并在石膏模型上按照過(guò)渡義齒標(biāo)記牙位，繼而使用真空壓膜機(jī)制作樹(shù)脂薄膜導(dǎo)板，然后在樹(shù)脂導(dǎo)板相應(yīng)牙位打孔并填塞放射性顯影的材料如牙膠?；颊吲鍘Х派湫阅０暹M(jìn)行錐形束CT（CBCT）的掃描，從而得到種植位點(diǎn)骨組織的情況。牙列缺失的患者其放射性模板由粘膜支持，有可能在放射性掃描的過(guò)程中移位，可使用咬合記錄進(jìn)行固定。本病例所制作的放射性模板與患者的粘膜較為貼合，有較強(qiáng)的固位力。
3.43D打印種植導(dǎo)板、傳統(tǒng)導(dǎo)板及放射性模板的差別。
隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，錐形束CT（CBCT）逐漸成為種植治療的首選檢查方法。并在錐形束CT基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的計(jì)算機(jī)數(shù)字化導(dǎo)板技術(shù)極大地推動(dòng)了精確化、微創(chuàng)化口腔種植手術(shù)的發(fā)展。3D打印種植導(dǎo)板結(jié)合CBCT數(shù)據(jù)，利用數(shù)字化加工制作，可以精確定位種植體植入的位置、方向和深度，引導(dǎo)種植體植入，避開(kāi)重要解剖結(jié)構(gòu)。并有學(xué)者在最近的一篇系統(tǒng)分析中報(bào)道，在計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)導(dǎo)板下進(jìn)行種植手術(shù)，種植體1年存活率為97.3%。盡管3D打印種植導(dǎo)板優(yōu)點(diǎn)多，但價(jià)格昂貴以及一部分軟件設(shè)計(jì)的導(dǎo)板需要國(guó)外制造，限制了其在口腔種植領(lǐng)域的推廣普及。
傳統(tǒng)導(dǎo)板一般是用熱壓膜技術(shù)制作的。首先應(yīng)該給患者常規(guī)取模并灌注石膏模型，在石膏模型上根據(jù)患者咬合關(guān)系以及牙槽嵴的情況制作蠟型，然后再翻制石膏模型，繼而利用真空壓膜機(jī)制作樹(shù)脂薄膜導(dǎo)板，將導(dǎo)管放置種植體植入的理想位置并與導(dǎo)板結(jié)合一起。傳統(tǒng)導(dǎo)板制作方法簡(jiǎn)單，價(jià)格便宜，在一定程度上考慮了種植修復(fù)后的效果和頜骨的解剖結(jié)構(gòu)，但對(duì)于牙列缺失或骨量不足的情況下所提供的信息較為局限。本病例利用放射性模板獲得種植位點(diǎn)骨密度、可用骨的高度寬度以及種植體位置與重要解剖結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系等信息后將放射性模板的牙膠去除并進(jìn)行消毒，戴入患者口內(nèi)作為外科導(dǎo)板按照術(shù)前設(shè)計(jì)的種植位點(diǎn)用球鉆定位并在最佳骨質(zhì)及骨量位置行種植手術(shù)，種植體都獲得較好的初期穩(wěn)定性，并行即刻修復(fù)。放射性模板在術(shù)中不能準(zhǔn)確定向，本病例患者在制作即刻修復(fù)后可見(jiàn)臨時(shí)義齒種植體穿孔位置在近遠(yuǎn)中方向跟術(shù)前設(shè)計(jì)幾乎一致。同時(shí)本病例在種植位置定位后采用微創(chuàng)切口，使患者術(shù)后腫脹及疼痛減少。將放射性模板作為種植簡(jiǎn)易導(dǎo)板應(yīng)用于上頜無(wú)牙頜種植修復(fù)，其效果好，價(jià)格便宜，術(shù)后并發(fā)癥小，是值得推薦的一種上頜無(wú)牙頜種植手術(shù)方案。
3.5種植體基臺(tái)連接與種植體平臺(tái)轉(zhuǎn)移
臨床上通常將基臺(tái)連接的描述分為外基臺(tái)連接與內(nèi)基臺(tái)連接，簡(jiǎn)稱(chēng)外連接與內(nèi)連接。外連接的種植體平臺(tái)冠方凸起外六角或外八角結(jié)構(gòu)固位基臺(tái)，通過(guò)固位螺絲將基臺(tái)固定在種植體上。內(nèi)連接的種植體平臺(tái)冠方?jīng)]有凸起的固位結(jié)構(gòu)，基臺(tái)深入種植體內(nèi)靠相應(yīng)的設(shè)計(jì)如螺絲固定在種植體上。與內(nèi)連接相比，外連接存在抗側(cè)向力能力弱和螺絲易松動(dòng)的缺點(diǎn)，同時(shí)外連接可能存在種植體平臺(tái)周?chē)亲钃醵滓鸹_(tái)不能完全就位。種植體平臺(tái)轉(zhuǎn)移為基臺(tái)直徑小于種植體平臺(tái)直徑，使基臺(tái)連接位置向種植體平臺(tái)中心轉(zhuǎn)移。SantiagoJJ等學(xué)者表明平臺(tái)轉(zhuǎn)移可以減少種植體平臺(tái)周?chē)喂俏?。本病例選擇內(nèi)基臺(tái)連接具有種植體平臺(tái)轉(zhuǎn)移的種植體。
來(lái)源：吳碧林, 羅智斌, 胡修誠(chéng),等. 放射性模板應(yīng)用于上頜無(wú)牙頜種植修復(fù)1例報(bào)告[J]. 中國(guó)口腔種植學(xué)雜志, 2016, 21(3):131-134.
來(lái)源：醫(yī)脈通
