摘要
全身系統(tǒng)性疾病在其早期階段常在口腔有所表現(xiàn)，熟悉相關(guān)疾病的口腔表征，有助于早期診斷和治療，避免延誤病情。為此，本文將主要介紹幾種在兒童口腔科常見(jiàn)的血液系統(tǒng)和骨骼系統(tǒng)疾病的臨床表現(xiàn)和治療原則。
口腔疾病狀態(tài)既可以影響機(jī)體的全身健康，同時(shí)也可以是全身系統(tǒng)性疾病的一種表現(xiàn)。兒童和青少年處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，此階段也是口頜系統(tǒng)發(fā)育的重要時(shí)期，全身系統(tǒng)性疾病不但影響兒童的口腔健康和生理功能，還可影響牙齒、牙列和頜骨的正常發(fā)育；此外，一些系統(tǒng)性疾病的早期表現(xiàn)也主要發(fā)生在口腔，因此了解口腔狀態(tài)與系統(tǒng)性疾病間的相互關(guān)系，對(duì)疾病的早期診斷和治療具有重要意義。本文主要介紹兒童常見(jiàn)血液系統(tǒng)疾病及骨骼系統(tǒng)發(fā)育異常在口腔中的表征及其治療原則。
一、血液系統(tǒng)疾病
1、血友病（hemophilia）：
（1）疾病定義及口腔表現(xiàn)：血友病是一種由于缺乏某種血液凝結(jié)物質(zhì)而導(dǎo)致的出血性疾病，是X染色體連鎖隱性遺傳性疾病，男性發(fā)病，女性攜帶。根據(jù)缺乏的因子不同又分為血友病A、血友病B和血友病C。血友病在口腔主要表現(xiàn)為自發(fā)性牙齦出血，口腔黏膜紫癜、瘀斑，嚴(yán)重者可出現(xiàn)血腫，創(chuàng)傷或拔牙后出血不止。由于牙齦易出血，血友病患兒口腔衛(wèi)生狀況常較差，軟垢、牙結(jié)石較多，牙齦炎癥明顯。
（2）治療原則：主要是促進(jìn)牙周組織健康，避免或減少創(chuàng)傷性口腔治療。指導(dǎo)患兒用正確的刷牙方法刷牙，定期進(jìn)行牙周潔治，去除牙石及局部刺激因素?？谇恢委熯^(guò)程中應(yīng)避免損傷軟組織，如出現(xiàn)劃傷或牙齦撕裂，應(yīng)用紗布按壓止血，必要時(shí)可縫合傷口或局部使用止血藥。在進(jìn)行創(chuàng)傷性口腔治療前，應(yīng)根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷大小提前8~12 h補(bǔ)充凝血因子。如為拔牙，則應(yīng)將凝血因子Ⅷ的濃度提高到正常的30%，拔牙后局部可應(yīng)用止血藥，拔牙窩內(nèi)應(yīng)放置可吸收明膠海綿，再用紗布?jí)浩葎?chuàng)面止血。
2、白血?。↙eukemia）：
（1）疾病定義及口腔表現(xiàn)：白血病是以血液和骨髓中的白細(xì)胞及其前體細(xì)胞的增殖和發(fā)育異常為特點(diǎn)的一種進(jìn)行性惡性疾病，是兒童最常見(jiàn)的惡性腫瘤。兒童時(shí)期發(fā)生的白血病多為急性白血病，起病急，常出現(xiàn)持續(xù)高熱，進(jìn)行性貧血和皮膚出血點(diǎn)，骨關(guān)節(jié)疼痛?？谇恢饕憩F(xiàn)為黏膜蒼白、出血、腫脹，黏膜下瘀斑，可見(jiàn)疼痛劇烈的口腔潰瘍，牙齦增生、出血，嚴(yán)重者可覆蓋部分或全部牙冠，牙齦緣組織壞死、潰瘍和假膜覆蓋。由于出血和疼痛，口腔衛(wèi)生較差，局部菌斑、食物殘?jiān)逊e，導(dǎo)致牙周組織迅速破壞，牙槽骨吸收。由于白細(xì)胞功能障礙、抵抗力低下，口腔內(nèi)常合并真菌和細(xì)菌繼發(fā)感染。
（2）治療原則：口腔感染可影響白血病的治療，因此在全身狀況允許的情況下應(yīng)對(duì)所有牙體和牙周疾病進(jìn)行根治以避免并發(fā)癥的發(fā)生，可以進(jìn)行牙周潔治和刮治并維持良好的口腔衛(wèi)生，治療應(yīng)在化療前1個(gè)月內(nèi)完成。對(duì)有可能引起感染的牙齒應(yīng)在治療前3周拔除。如在白血病治療過(guò)程中出現(xiàn)急性牙髓或牙周癥狀，建議在血液科醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行治療。
3、中性粒細(xì)胞減少（neutropenia）：
（1）疾病定義及口腔表現(xiàn)：中性粒細(xì)胞減少是由于外周血中粒細(xì)胞的絕對(duì)值減少而出現(xiàn)的一組綜合征。出生后2周至1歲的嬰幼兒中性粒細(xì)胞低于1×109/L、1歲以上兒童中性粒細(xì)胞低于1.5×109/L時(shí)，即可診斷為中性粒細(xì)胞減少癥。當(dāng)中性粒細(xì)胞低于0.5×109/L時(shí)則可診斷為粒細(xì)胞缺乏（agranulocytosis）。根據(jù)中性粒細(xì)胞減少的程度和持續(xù)時(shí)間，病情的輕重不同。病程初期為發(fā)熱，之后表現(xiàn)為反復(fù)感染且難以控制，好發(fā)于呼吸道、泌尿系、皮膚和黏膜等。在口腔主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的口腔炎、口腔潰瘍，牙齒松動(dòng)、乳牙早失，牙齦紅腫、糜爛、齦袋溢膿及牙槽骨喪失等（圖1）。
圖1 4歲中性粒細(xì)胞減少患兒乳牙牙齦明顯紅腫、糜爛
（2）治療原則：主要是去除病因、控制感染、促進(jìn)粒細(xì)胞生成。口腔治療應(yīng)注意清潔，對(duì)糜爛、潰瘍者采取局部對(duì)癥治療，牙周潔治以去除菌斑、牙石，進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教維持口腔衛(wèi)生。
4朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（Langerhans cell histiocytosis，LCH）：
（1）疾病定義及口腔表現(xiàn)：LCH是一組原因不明、以朗格漢斯細(xì)胞及其前體細(xì)胞克隆性增生為特點(diǎn)的疾病，又稱組織細(xì)胞增生癥X（histiocytosis X）。多見(jiàn)于20歲以下青少年。根據(jù)患者的發(fā)病年齡和臨床特點(diǎn)將其分為3型：嗜酸性肉芽腫、漢-許-克病和勒-雪病。口腔頜面部常見(jiàn)的為骨嗜酸細(xì)胞肉芽腫，好發(fā)于下頜磨牙區(qū)與下頜角部位，病變主要為溶骨性破壞。早期表現(xiàn)為慢性炎癥和局部無(wú)痛性膨隆，病變區(qū)牙槽黏膜糜爛、潰瘍；牙齦充血，形成深牙周袋。隨著病變進(jìn)展，出現(xiàn)牙齒松動(dòng)加重，病變區(qū)鈍痛，進(jìn)食時(shí)加劇，口臭明顯。拔除松動(dòng)牙后拔牙創(chuàng)經(jīng)久不愈，觸碰牙槽窩時(shí)疼痛劇烈。影像學(xué)檢查可見(jiàn)骨內(nèi)圓形或橢圓形低密度影（圖2），直徑數(shù)毫米至數(shù)厘米不等，邊緣較囊腫模糊。頜骨內(nèi)病損常延伸至牙槽嵴，形成牙齒懸浮的特征性影像。牙槽骨包括牙槽中隔呈水平或垂直向吸收，牙根吸收。
圖2 4歲朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥患兒的曲面體層X(jué)線片，可見(jiàn)右側(cè)下頜骨大面積橢圓形低密度影
（2）治療原則：根據(jù)病變范圍及受累部位不同，對(duì)LCH患者可采取手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療、免疫治療及造血干細(xì)胞移植等治療方法，常需多學(xué)科綜合治療。病變區(qū)牙齒顯著松動(dòng)者可先不拔牙，待病情得到控制后再評(píng)估以明確治療方案。對(duì)有明顯牙周炎癥的患者，可進(jìn)行系統(tǒng)牙周治療，包括潔治，刮治和根面平整，維護(hù)口腔衛(wèi)生盡可能保留牙齒。
二、骨骼系統(tǒng)疾病
1、顱骨鎖骨發(fā)育不良（cleidocranial dysostosis）：
（1）疾病定義及口腔表現(xiàn)：是一種罕見(jiàn)的以顱骨和鎖骨發(fā)育不良為主要特征的先天性骨骼系統(tǒng)發(fā)育異常綜合征，又稱Marie-Sainton綜合征，多為常染色體顯性遺傳?；颊呖杀憩F(xiàn)鎖骨單側(cè)或雙側(cè)缺如，顱骨短大，囟門和顱縫寬、延遲閉合或不閉合，面骨較小，眼距寬，鼻梁塌陷?？谇槐憩F(xiàn)為腭蓋高拱，部分患者表現(xiàn)為腭裂或腭黏膜下裂。乳牙萌出正常，除第一恒磨牙和其他個(gè)別牙外，多數(shù)恒牙不能正常萌出，影像學(xué)檢查可見(jiàn)牙胚發(fā)育遲緩，乳牙根吸收遲緩，頜骨內(nèi)埋伏多顆額外牙（圖3）。有些癥狀較輕的患者可只表現(xiàn)為牙齒發(fā)育異常。
圖3 10歲顱骨鎖骨發(fā)育不全患兒曲面體層X(jué)線片，可見(jiàn)頜骨內(nèi)多顆埋伏額外牙，恒牙胚發(fā)育遲緩，恒牙萌出障礙
（2）治療原則：治療主要是修復(fù)患者的美觀和功能，常需要多學(xué)科綜合治療。替牙期患兒應(yīng)及時(shí)拔除滯留乳牙和額外牙，以促進(jìn)恒牙的正常萌出；對(duì)萌出困難的恒牙，可以采用手術(shù)開(kāi)窗暴露并結(jié)合正畸牽引的方式進(jìn)行治療；無(wú)法牽引到位的恒牙可手術(shù)拔除后進(jìn)行義齒修復(fù)。對(duì)上頜骨發(fā)育不良的患者，可通過(guò)正畸擴(kuò)弓緩解牙列擁擠。
2、低磷酸酯酶癥（hypophosphatasia）：
（1）疾病定義及口腔表現(xiàn)：低磷酸酯酶癥是一種罕見(jiàn)的以骨骼和牙齒礦化不全，血清及骨組織中堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）活性降低為特點(diǎn)的遺傳性疾病。遺傳方式為常染色體顯性或隱形遺傳，其病因是由于編碼組織非特異性ALP的ALP基因發(fā)生突變，使鈣、磷在硬組織中的沉積減少，從而導(dǎo)致骨和牙齒發(fā)育的異常。根據(jù)發(fā)病年齡和臨床表現(xiàn)分為圍產(chǎn)期致死型、圍產(chǎn)期良性型、嬰兒型、兒童型、成人型和牙型低磷酸脂酶癥。其中，牙型低磷酸脂酶癥在兒童口腔科門診常見(jiàn)，患兒骨骼系統(tǒng)發(fā)育基本正常，血清中ALP活性低，尿中磷酸乙醇胺含量增高?？谇坏牡湫捅憩F(xiàn)為牙齒早失，乳恒牙均早失，乳前牙一般在3歲前即脫落。在牙齒松動(dòng)、脫落過(guò)程中牙齦無(wú)明顯炎癥，脫落乳牙的牙根完整，無(wú)明顯吸收。影像學(xué)檢查可見(jiàn)牙釉質(zhì)正常，牙本質(zhì)厚度降低，髓腔和根管增大。組織病理學(xué)檢查可見(jiàn)牙骨質(zhì)缺失，牙周膜附著不良，牙本質(zhì)表面有深的吸收區(qū)。
（2）治療原則：口腔治療主要是進(jìn)行口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，拔除過(guò)度松動(dòng)的乳牙或恒牙，酌情進(jìn)行間隙保持；進(jìn)行系統(tǒng)牙周治療，包括潔治、齦下刮治、根面平整，必要時(shí)可進(jìn)行牙周手術(shù)。
3、成骨不全（osteogenesis imperfectas）：
（1）疾病定義及口腔表現(xiàn)：成骨不全是一種少見(jiàn)的先天性骨骼發(fā)育障礙性疾病，是由于Ⅰ型膠原ɑ1鏈編碼基因COL1A1和ɑ2鏈編碼基因COL1A2突變導(dǎo)致的結(jié)締組織遺傳性疾病，遺傳方式為常染色體顯性或隱性遺傳。成骨不全的臨床主要特征為多發(fā)性骨折、關(guān)節(jié)松弛、藍(lán)鞏膜、牙本質(zhì)發(fā)育不全和進(jìn)行性耳聾。根據(jù)疾病的臨床表現(xiàn)和遺傳方式分為4型，其中Ⅰ型和Ⅳ型有牙齒的表現(xiàn)。患兒乳牙和恒牙呈琥珀色或藍(lán)灰色半透明狀，釉質(zhì)正?；虬l(fā)育不全、易剝脫，牙齒磨耗明顯（圖4）?；颊呷谘例X磨損嚴(yán)重，面下1/3垂直距離降低。影像學(xué)檢查顯示牙齒冠根交界處變窄，早期牙髓腔寬大，隨著牙齒的不斷磨耗，大量繼發(fā)性牙本質(zhì)沉積，髓腔明顯縮小甚至閉鎖，根管呈細(xì)線狀，嚴(yán)重時(shí)完全消失。組織病理學(xué)檢查可見(jiàn)釉質(zhì)牙本質(zhì)界變平，缺少正常貝殼狀結(jié)構(gòu)。牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)異常，牙本質(zhì)小管數(shù)目減少、排列紊亂。
圖4 5歲成骨不全癥患兒乳牙呈琥鉑色，重度磨耗
（2）治療原則：主要是增強(qiáng)骨密度、降低骨脆性以減少骨折的發(fā)生，矯正骨骼畸形?？谇恢委熢谠缙趹?yīng)預(yù)防或減輕牙齒過(guò)度磨耗，可以做全牙列墊，恒牙可進(jìn)行全冠修復(fù)，乳磨牙可采用不銹鋼預(yù)成冠修復(fù)。對(duì)出現(xiàn)牙髓根尖周感染的牙齒早期應(yīng)盡可能進(jìn)行根管治療，但如髓腔及根管已經(jīng)閉鎖，牙髓治療將非常困難，必要時(shí)可采用根尖手術(shù)。
4、家族性低磷酸血癥佝僂?。╢amilial hypophosphatemic rickets）：
（1）疾病定義及口腔表現(xiàn)：家族性低磷酸血癥佝僂病是一種以低磷血癥導(dǎo)致骨發(fā)育不良為特征的遺傳性骨病，是由于腎小管缺陷，重吸收磷減少，活性維生素D生成不足，以致鈣、磷代謝紊亂造成佝僂病，其遺傳方式為X連鎖顯性遺傳，致病基因?yàn)镻HEX基因。主要臨床特征為身材矮小、雙下肢彎曲、走路無(wú)力、腿痛、骨質(zhì)疏松和多發(fā)性骨折。口腔表現(xiàn)為乳牙和恒牙萌出遲緩，乳牙多發(fā)性自發(fā)性牙槽膿腫、牙齦瘺管，無(wú)齲和牙外傷病史（圖5），膿腫發(fā)生的順序與牙齒萌出順序一致。影像學(xué)檢查顯示牙槽骨密度減低，硬骨板消失。髓腔非常大，牙體硬組織薄。組織病理學(xué)檢查可見(jiàn)釉質(zhì)正常，但有時(shí)可見(jiàn)明顯裂隙，牙本質(zhì)小管間可見(jiàn)大的裂隙、陷窩。
圖5 5歲家族性低磷酸血癥佝僂病患兒右上乳中切牙唇側(cè)牙齦瘺管
（2）治療原則：減輕骨骼畸形、避免并發(fā)癥的發(fā)生，補(bǔ)充維生素D3和磷酸鹽合劑?？谇恢委熤饕穷A(yù)防根尖膿腫的發(fā)生，針對(duì)釉質(zhì)和牙本質(zhì)裂隙可以進(jìn)行氟化物涂布、窩溝封閉，乳前牙采取樹(shù)脂充填，乳后牙預(yù)成冠修復(fù)，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生根尖周病變的牙齒應(yīng)積極進(jìn)行根管治療，感染無(wú)法控制者應(yīng)拔除并行間隙保持。
綜上，血液系統(tǒng)和骨骼系統(tǒng)的疾病在口腔中常有所表現(xiàn)，熟悉相關(guān)疾病的口腔特征及治療原則，有助于口腔醫(yī)師早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，并選擇適宜的治療措施，以配合系統(tǒng)治療、促進(jìn)患者的全身健康。
思考題（單選）
1．血友病患者的口腔表現(xiàn)主要是（ ）
A.自發(fā)性牙齦出血
B.口腔黏膜深大潰瘍
C.牙齦紅腫溢膿
D.牙槽骨進(jìn)行性吸收
2．中性粒細(xì)胞減少癥的口腔臨床表現(xiàn)有（ ）
A.口腔黏膜蒼白出血
B.反復(fù)發(fā)作的口腔炎
C.反復(fù)發(fā)作的口腔潰瘍
D.自發(fā)性出血
3．關(guān)于顱骨鎖骨發(fā)育不全的臨床表現(xiàn)下列哪項(xiàng)描述不正確（ ）
A.鎖骨缺如
B.顱縫閉合延遲
C.多數(shù)牙齒先天缺失
D.牙胚發(fā)育遲緩
4．低磷酸酯酶癥的典型口腔表現(xiàn)為（ ）
A.牙齒先天缺失
B.牙齒早失
C.牙齦紅腫、糜爛
D.牙根早吸收
5．成骨不全癥患者的典型口腔表現(xiàn)為（ ）
A.釉質(zhì)發(fā)育不全
B.牙本質(zhì)發(fā)育不全
C.牙骨質(zhì)發(fā)育不全
D.牙髓鈣變
來(lái)源：中華口腔醫(yī)學(xué)雜志
