目前，口腔治療的微創(chuàng)理念已深入人心。無論是齲病治療的無創(chuàng)傷性充填（ atraumatic restorative treatment，ART），還是牙體缺損的復(fù)合樹脂修復(fù) [1-2]，都力爭最大限度地減少對(duì)牙體結(jié)構(gòu)的破壞 [3]。在涉及口腔美容的各項(xiàng)技術(shù)中，微創(chuàng)的理念同樣主導(dǎo)其中。 2009年，尼泊爾美容牙科及南亞美容牙科協(xié)會(huì)主席 Koirala[4]醫(yī)師提出口腔微創(chuàng)美容（minimally invasive cosmetic dentistry， MICD）的概念和治療方案，受到眾多臨床醫(yī)師和專家的高度評(píng)價(jià)，得以在世界范圍內(nèi)推廣，并被認(rèn)定是口腔發(fā)展的趨勢之一。

MICD是綜合了微創(chuàng)治療技術(shù)與口腔美容技術(shù)、滿足患者美學(xué)期望的整體性方法；綜合患者心理、健康、功能和美學(xué)的前提下，在診斷和治療中采用最小干預(yù)的方法治療 [4]。Koirala總結(jié)了 MICD的 5個(gè)基本治療原則： ①采用越早越好的方式，在早期改善患者的美學(xué)缺陷并滿足患者的美學(xué)需求，減少治療可能的創(chuàng)傷； ②微笑設(shè)計(jì)時(shí)充分考慮患者的心理、健康、功能和美學(xué)因素； ③治療堅(jiān)持無損傷原則，最大限度地保存健康組織； ④以循證的方法選擇微創(chuàng)治療所需的口腔器械和材料； ⑤注重對(duì)美學(xué)治療結(jié)果的定期維護(hù)、及時(shí)修補(bǔ)和嚴(yán)格評(píng)價(jià)。

MICD的優(yōu)勢：①改善患者的口腔健康、功能和美學(xué)，積極提升患者的生活質(zhì)量； ②實(shí)現(xiàn)理想的美學(xué)效果，并保存良好的牙齒結(jié)構(gòu)； ③減少患者治療時(shí)的恐懼，增加患者信心； ④促進(jìn)醫(yī)患信任。

MICD是一套整體的治療方法，涉及諸多的臨床技術(shù)，主要包含無創(chuàng)和微創(chuàng)兩類治療技術(shù)（表 1）[4]。這些技術(shù)并不局限于某一學(xué)科，從微笑訓(xùn)練、牙漂白等無創(chuàng)治療，到牙體的形態(tài)微調(diào)改、輕微牙列不齊的局部矯正、牙體缺損的樹脂粘接修復(fù)以及瓷貼面修復(fù)等微創(chuàng)技術(shù)等，均可用于 MICD臨床。

1.牙漂白：表 1口腔臨床常用的微創(chuàng)美容治療方式

對(duì)于形態(tài)正常、僅有顏色改變的著色牙，采用牙漂白技術(shù)治療最能體現(xiàn)“越早越好”以及“無損傷”的理念。漂白的基本原理是將漂白劑置于根管內(nèi)或牙齒表面，使漂白劑中的過氧物自由基透過牙釉質(zhì)，與牙本質(zhì)中的色素沉積發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，從而改變牙齒顏色。牙漂白在臨床應(yīng)用多年，隨著漂白藥物及技術(shù)的發(fā)展，其效果和安全性更佳[5-6]。目前常見的變色牙分為內(nèi)源性著色牙（氟斑牙、四環(huán)素牙、牙髓壞死、增齡性變色等）和外源性著色牙（食物、飲料、煙草、藥物等的沉積）。牙漂白根據(jù)牙髓的活力狀況分為活髓牙漂白和死髓牙漂白；根據(jù)部位分為髓室內(nèi)漂白（針對(duì)死髓牙）和髓室外漂白，根據(jù)漂白方式分為由醫(yī)師完成的診室內(nèi)漂白（可借助冷光、激光、化學(xué)催化等輔助措施）和由患者完成的家庭漂白。

已有實(shí)驗(yàn)采用標(biāo)準(zhǔn)比色板和數(shù)字化牙色測量對(duì)診室內(nèi)漂白和家庭漂白的效果進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，一般情況下，在牙醫(yī)監(jiān)督下的家庭漂白和診室內(nèi)漂白對(duì)牙色的改善效果相近，而診室內(nèi)漂白在 4周及更長時(shí)間內(nèi)的復(fù)發(fā)更明顯。因此研究者認(rèn)為，由牙醫(yī)監(jiān)督下采用 10%過氧化脲家庭漂白產(chǎn)品，每天 8h，連續(xù) 14 d，可達(dá)到穩(wěn)定的美白效果[7]。

漂白劑 pH值是否影響漂白效果一度存在爭議。現(xiàn)有的臨床觀察以及研究顯示，不同 pH值 30%過氧化氫均可改變?nèi)搜辣举|(zhì)顏色、透明度和激光誘導(dǎo)熒光，其漂白效果差異不顯著。激光誘導(dǎo)熒光的變化與顏色、透明度的變化相關(guān) [8]。另外，診室內(nèi)漂白活髓牙時(shí)，是否使用激光光源并未增加漂白效果或漂白功效 [9]，即光照對(duì)活髓牙的漂白效果并不必需。

牙漂白后牙釉質(zhì)硬度是否變化，不同研究結(jié)論并不一致。許多研究認(rèn)為采用高壓力負(fù)載（>500 mN）實(shí)驗(yàn)時(shí)，漂白后牙釉質(zhì)硬度未受影響；而使用低負(fù)荷時(shí)均能觀察到釉質(zhì)表面層硬度降低。原因可能是測試所用的壓力負(fù)載太大，低負(fù)載時(shí)的準(zhǔn)確性更高。因此，漂白可降低牙釉質(zhì)表面硬度。這種硬度降低可能是釉基質(zhì)蛋白被氧化氫氧化降解或變性所致 [10]。使用護(hù)牙素及含氟護(hù)牙素等再礦化方法能減少漂白對(duì)牙釉質(zhì)表面物理性能的影響 [11]，減少牙色回彈，使牙齒明度更高 [12]。漂白后牙釉質(zhì)表面結(jié)構(gòu)的變化，可使牙釉質(zhì)深層與樹脂粘接劑的粘接強(qiáng)度顯著下降，因此建議最好在漂白 2周后進(jìn)行瓷貼面粘接[13]。

髓室內(nèi)漂白可使個(gè)別死髓變色牙獲得良好的效果（圖 1）。為避免根管外吸收，需嚴(yán)格進(jìn)行根管內(nèi)屏障處理[14]。

前牙樹脂直接修復(fù)是在對(duì)牙體、牙髓組織產(chǎn)生最小損傷的基礎(chǔ)上進(jìn)行的牙體缺損修復(fù) [15-16]。隨著口腔粘接技術(shù)的發(fā)展，復(fù)合樹脂與牙釉質(zhì)間可獲得 30 MPa以上的粘接強(qiáng)度 [17]，因此，復(fù)合樹脂美容修復(fù)有良好的遠(yuǎn)期效果。一項(xiàng)對(duì)前牙直接樹脂修復(fù)進(jìn)行的 Meta分析顯示 [18]：復(fù)合樹脂充填 Ⅲ類洞的 10年成功率可達(dá) 95%，Ⅳ類洞則可達(dá) 90%。復(fù)合樹脂修復(fù)治療的成功，與醫(yī)師對(duì)復(fù)合樹脂顏色的選擇、牙體預(yù)備的設(shè)計(jì)和復(fù)合樹脂分層充填的充分了解密切相關(guān)。其中，較重要的是 Vanini和 Mangani[19]的牙體顏色五維理論以及分層堆塑技巧，五個(gè)維度是明度、色度、牙釉質(zhì)的乳光效果、增強(qiáng)效果（牙釉質(zhì)鈣化不全時(shí)的白色）和特征效果（染色、裂紋等）。醫(yī)師在進(jìn)行復(fù)合樹脂修復(fù)時(shí)，利用分層堆塑技術(shù)，從五個(gè)維度對(duì)牙色進(jìn)行重建，通常能獲得滿意的臨床效果（圖 2）。

圖 2 ：分層堆塑過程 A：治療前； B：舌側(cè)形成 0.2 mm的透明牙釉質(zhì)背板； C：深層牙本質(zhì)樹脂堆塑； D：切端牙釉質(zhì)樹脂堆塑； E：淺層牙本質(zhì)樹脂、切端乳光效果牙釉質(zhì)樹脂堆塑； F：樹脂修復(fù)后效果

拋光技術(shù)決定了最終視覺上的美學(xué)效果 [20]。值得一提的是，在前牙樹脂直接修復(fù)中，舌側(cè)背板技術(shù)的應(yīng)用，不僅使堆塑過程變得簡單，而且面形態(tài)更準(zhǔn)確，尤其是需要同時(shí)修復(fù)多顆前牙時(shí) [21]。但為了不影響最終顏色，舌側(cè)背板牙釉質(zhì)樹脂不應(yīng)超過 0.2 mm，且最好選擇透明的牙釉質(zhì)樹脂。

樹脂修復(fù)治療已成為越來越多患者的選擇，將天然牙體組織的光學(xué)特性運(yùn)用到現(xiàn)代復(fù)合樹脂系統(tǒng)中，能使患者在短期內(nèi)見到效果。因此，復(fù)合樹脂美容修復(fù)治療是微創(chuàng)、簡便、快捷、經(jīng)濟(jì)且安全和高效的治療方法。

貼面修復(fù)是 1940年 Charles Pincus首次提出、用于臨床的前牙美容修復(fù)技術(shù)；但受當(dāng)時(shí)粘接修復(fù)材料及技術(shù)的多方限制，貼面失敗率較高。 20世紀(jì) 90年代后，由于粘接技術(shù)以及陶瓷材料的發(fā)展，陶瓷貼面被廣泛用于口腔美容修復(fù)[22]，瓷貼面修復(fù)適應(yīng)證和禁忌證的正確選擇是修復(fù)成功的關(guān)鍵之一。 Christensen[23]認(rèn)為瓷貼面的適應(yīng)證： ①前牙形態(tài)異常，如錐形牙； ②漂白效果不佳的著色牙（重度四環(huán)素牙更適于全冠修復(fù)）； ③唇側(cè)或切端磨損，但舌側(cè)相對(duì)完整的牙齒； ④通過改變外形可獲得美觀效果的錯(cuò)位牙。作為保留性修復(fù)治療手段，瓷貼面因其較常規(guī)全冠修復(fù)備牙量少，可較大限度保留牙體組織，符合牙齒修復(fù)的生物學(xué)原則，尤其適用于年輕恒牙、髓腔較大的前牙修復(fù)（圖3）

傳統(tǒng)的陶瓷貼面厚度為 0.5～0.7 mm，通常由長石質(zhì)陶瓷燒結(jié)而成，或由玻璃陶瓷熱壓鑄制成，兩類材料均可被氫氟酸酸蝕，并可與硅烷偶聯(lián)劑反應(yīng)，從而通過樹脂水門汀與牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)獲得良好的粘接。在部分情況下，如過小牙、牙間隙、牙釉質(zhì)磨損等，可在微量牙體預(yù)備或不備牙的情況下進(jìn)行瓷貼面修復(fù)，瓷厚度可設(shè)計(jì)為 0.3～0.5 mm[24-25]。這種瓷貼面常被稱為超薄瓷貼面、不備牙瓷貼面或部分瓷貼面。需要注意的是，此類貼面均有嚴(yán)格的適應(yīng)證，缺少足夠的牙釉質(zhì)支持、嚴(yán)重磨耗或腐蝕、大范圍的充填或齲壞、嚴(yán)重的夜磨牙癥以及中或重度頜位異常的牙齒均不宜采用此類貼面修復(fù)。在牙體完整、無現(xiàn)存的修復(fù)空間的情況下，若操作不當(dāng)，不備牙貼面則可致邊緣懸突，繼而刺激牙齦。

折裂、失粘接和顏色差異是全瓷貼面臨床應(yīng)用中最常見的失敗原因。研究者認(rèn)為，折裂的臨床發(fā)生率并不高；通過材料的改進(jìn)和粘接技術(shù)的進(jìn)步，失粘接和顏色差異可以避免 [26]。瓷貼面可以取得良好的修復(fù)效果。針對(duì)微創(chuàng)全瓷修復(fù)體的美學(xué)效果和成功率的研究顯示，修復(fù)后患者對(duì)修復(fù)體美學(xué)效果的滿意度較高；微創(chuàng)全瓷貼面修復(fù)體有優(yōu)秀的美學(xué)效果和滿意的成功率，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的前提下，口腔美學(xué)治療中可采用該治療方式[27]。

最近， McLaren提出了一種介于樹脂直接修復(fù)和瓷貼面間接修復(fù)的修復(fù)方式：粘接性功能性原型（bonded functional esthetic prototype）；其在對(duì)患牙進(jìn)行數(shù)字化設(shè)計(jì)、成形、硅膠導(dǎo)板制作后，將一種新型的納米混合樹脂直接粘接于處理好的牙面上，隨后進(jìn)行形態(tài)修整、拋光，形成一個(gè)較長時(shí)間使用的診斷飾面[28]。

臨床由于時(shí)間、費(fèi)用和不舒適等原因，患者往往拒絕全牙列、長時(shí)間、有效的正畸治療，而常選擇不可逆轉(zhuǎn)、存在潛在破壞性的貼面修復(fù)。因此，部分學(xué)者提出一套更簡單、更微創(chuàng)的妥協(xié)方案：短期排齊、漂白和前牙樹脂修復(fù)（alignment，bleaching and bonding，ABB）[29]。正畸聯(lián)合不備牙貼面修復(fù)上頜過小側(cè)切牙能取得良好的美學(xué)效果和滿意的成功率，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的前提下，口腔美學(xué)治療中可采用這種治療方式 [30]。近年發(fā)展的隱形矯正技術(shù)使全科醫(yī)師解決輕度牙列不齊更加得心應(yīng)手[31]。

牙體硬組織過度脫礦可導(dǎo)致齲病，促進(jìn)脫礦牙釉質(zhì)的再礦化是防治早期齲病的重要方法之一。再礦化材料可廣泛應(yīng)用于淺齲防治，且作為一種無痛療法而受到廣泛關(guān)注。目前再礦化研究的材料較多，含氟物仍是最被認(rèn)可的再礦化材料，且可作為評(píng)價(jià)其他材料再礦化的一種標(biāo)準(zhǔn)。碳酸氫鈉、磷酸鈣、酪蛋白磷酸肽 -不定型磷酸鈣（casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate， CPP-ACP）與氟化物聯(lián)合應(yīng)用效果也較好， CPP-APP來源廣泛，使用安全，因而應(yīng)用愈來愈普及。滲透樹脂在對(duì)局部牙釉質(zhì)脫礦，輕微著色的處理上也有明顯的效果[32-33]。

對(duì)于個(gè)別前牙形態(tài)異常的情況，有經(jīng)驗(yàn)的口腔醫(yī)師?？赏ㄟ^上述方法修復(fù)或矯正，但并不能保證每次治療均能最大程度地保存現(xiàn)有的健康牙體組織。因此，術(shù)前進(jìn)行充分的美學(xué)缺陷分析、制作美學(xué)蠟型以及硅橡膠導(dǎo)板，對(duì)指導(dǎo)后續(xù)的牙體預(yù)備非常重要。對(duì)于多顆牙、甚至前牙區(qū)均需修復(fù)的患者，微笑設(shè)計(jì)更重要，無論最終采取的是樹脂直接修復(fù)，還是瓷貼面間接修復(fù)都是如此。微笑設(shè)計(jì)中通過傳統(tǒng)的美學(xué)蠟型制作和口內(nèi)的診斷飾面能在較大程度上幫助醫(yī)師實(shí)現(xiàn)最初的設(shè)計(jì)，盡可能微創(chuàng)地實(shí)現(xiàn)最終修復(fù)。但在美學(xué)蠟型制作階段，醫(yī)師或技師很難兼顧患者面部以及口唇的協(xié)調(diào)，患者也只能猜測修復(fù)后的效果。因此，有醫(yī)師借助現(xiàn)有的數(shù)字化軟件，設(shè)計(jì)出一套輔助缺陷分析和微笑設(shè)計(jì)的程序。其中最知名的有 Coachman等[34]提出的數(shù)字化微笑設(shè)計(jì)以及 McLaren等[35]提出的基于 Photoshop軟件的微笑設(shè)計(jì)。臨床醫(yī)師可通過數(shù)碼攝影和成像設(shè)備直觀地記錄患者口腔狀況。臨床醫(yī)師可預(yù)見美學(xué)設(shè)計(jì)方案，與患者溝通微笑預(yù)期結(jié)果（圖 4）。最近，已有公司推出了三維的微笑設(shè)計(jì)（瓷睿刻系統(tǒng)）較之通過Photoshop等軟件進(jìn)行的二維設(shè)計(jì)有較大的進(jìn)步[36]。

圖 4瓷貼面美學(xué)修復(fù)設(shè)計(jì)過程 A：修復(fù)前微笑像，顯示輕微的前牙排列不整齊，鄰面齲壞以及牙釉質(zhì)脫礦、著色； B：應(yīng)用 keynote軟件確定中線、切緣水平線，將面下照片與口內(nèi)牽拉照片進(jìn)行重疊； C：應(yīng)用 keynote軟件以及數(shù)碼比例尺對(duì)牙齒排列、形態(tài)進(jìn)行分析、設(shè)計(jì)以及測量； D：修復(fù)后微笑像

MICD是一套整體的治療方案，而不是一個(gè)單純的臨床操作技術(shù)。治療方案必需經(jīng)有效的醫(yī)患溝通。醫(yī)師應(yīng)充分了解患者的感知、生活方式、個(gè)性和需求。隨后，了解患者的一般健康狀況和咬合功能、舒適度、肌肉運(yùn)動(dòng)、咀嚼和吞咽、顳下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)及其他口腔習(xí)慣。然后對(duì)患者進(jìn)行微笑缺陷分析。通過相關(guān)信息的獲取，制定治療計(jì)劃，從多個(gè)治療方案中得出最優(yōu)方案，這是一個(gè)系統(tǒng)工程。若在治療過程中，僅關(guān)注具體技術(shù)，則容易出現(xiàn)不必要的糾紛或意想不到的失敗。比如漂白效果的溝通、患者愿望和醫(yī)師意見的統(tǒng)一、瓷貼面修復(fù)后的維護(hù)和回訪等。

過去的十多年，因?yàn)槿诘膹V泛應(yīng)用，使得許多的前牙美容修復(fù)問題多通過全冠解決，雖然獲得了良好的美學(xué)效果，卻以磨除大量牙體組織為代價(jià)。近年隨著微創(chuàng)理念的普及，這一現(xiàn)象得以改善，但也出現(xiàn)了以不磨牙貼面解決牙列不齊、在無修復(fù)空間的情況下進(jìn)行不磨牙貼面修復(fù)的情況。因此，需要重申的是，口腔微創(chuàng)美容是在以健康為前提下，通過采用可信的材料和可控的技術(shù)，盡可能微創(chuàng)地實(shí)現(xiàn)口腔美容修復(fù)。

來源于齒道

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