目前，口腔治療的微創(chuàng)理念已深入人心。無論是齲病治療的無創(chuàng)傷性充填（ atraumatic restorative treatment，ART），還是牙體缺損的復合樹脂修復 [1-2]，都力爭最大限度地減少對牙體結構的破壞 [3]。在涉及口腔美容的各項技術中，微創(chuàng)的理念同樣主導其中。 2009年，尼泊爾美容牙科及南亞美容牙科協(xié)會主席 Koirala[4]醫(yī)師提出口腔微創(chuàng)美容（minimally invasive cosmetic dentistry， MICD）的概念和治療方案，受到眾多臨床醫(yī)師和專家的高度評價，得以在世界范圍內推廣，并被認定是口腔發(fā)展的趨勢之一。

MICD是綜合了微創(chuàng)治療技術與口腔美容技術、滿足患者美學期望的整體性方法；綜合患者心理、健康、功能和美學的前提下，在診斷和治療中采用最小干預的方法治療 [4]。Koirala總結了 MICD的 5個基本治療原則： ①采用越早越好的方式，在早期改善患者的美學缺陷并滿足患者的美學需求，減少治療可能的創(chuàng)傷； ②微笑設計時充分考慮患者的心理、健康、功能和美學因素； ③治療堅持無損傷原則，最大限度地保存健康組織； ④以循證的方法選擇微創(chuàng)治療所需的口腔器械和材料； ⑤注重對美學治療結果的定期維護、及時修補和嚴格評價。

MICD的優(yōu)勢： ①改善患者的口腔健康、功能和美學，積極提升患者的生活質量； ②實現(xiàn)理想的美學效果，并保存良好的牙齒結構； ③減少患者治療時的恐懼，增加患者信心； ④促進醫(yī)患信任。

MICD是一套整體的治療方法，涉及諸多的臨床技術，主要包含無創(chuàng)和微創(chuàng)兩類治療技術（表 1）[4]。這些技術并不局限于某一學科，從微笑訓練、牙漂白等無創(chuàng)治療，到牙體的形態(tài)微調改、輕微牙列不齊的局部矯正、牙體缺損的樹脂粘接修復以及瓷貼面修復等微創(chuàng)技術等，均可用于 MICD臨床。

1.牙漂白：表 1口腔臨床常用的微創(chuàng)美容治療方式

對于形態(tài)正常、僅有顏色改變的著色牙，采用牙漂白技術治療最能體現(xiàn)“越早越好”以及“無損傷”的理念。漂白的基本原理是將漂白劑置于根管內或牙齒表面，使漂白劑中的過氧物自由基透過牙釉質，與牙本質中的色素沉積發(fā)生化學反應，從而改變牙齒顏色。牙漂白在臨床應用多年，隨著漂白藥物及技術的發(fā)展，其效果和安全性更佳[5-6]。目前常見的變色牙分為內源性著色牙（氟斑牙、四環(huán)素牙、牙髓壞死、增齡性變色等）和外源性著色牙（食物、飲料、煙草、藥物等的沉積）。牙漂白根據(jù)牙髓的活力狀況分為活髓牙漂白和死髓牙漂白；根據(jù)部位分為髓室內漂白（針對死髓牙）和髓室外漂白，根據(jù)漂白方式分為由醫(yī)師完成的診室內漂白（可借助冷光、激光、化學催化等輔助措施）和由患者完成的家庭漂白。

已有實驗采用標準比色板和數(shù)字化牙色測量對診室內漂白和家庭漂白的效果進行研究發(fā)現(xiàn)，一般情況下，在牙醫(yī)監(jiān)督下的家庭漂白和診室內漂白對牙色的改善效果相近，而診室內漂白在 4周及更長時間內的復發(fā)更明顯。因此研究者認為，由牙醫(yī)監(jiān)督下采用 10%過氧化脲家庭漂白產(chǎn)品，每天 8h，連續(xù) 14 d，可達到穩(wěn)定的美白效果[7]。

漂白劑 pH值是否影響漂白效果一度存在爭議?，F(xiàn)有的臨床觀察以及研究顯示，不同 pH值 30%過氧化氫均可改變人牙本質顏色、透明度和激光誘導熒光，其漂白效果差異不顯著。激光誘導熒光的變化與顏色、透明度的變化相關 [8]。另外，診室內漂白活髓牙時，是否使用激光光源并未增加漂白效果或漂白功效 [9]，即光照對活髓牙的漂白效果并不必需。

牙漂白后牙釉質硬度是否變化，不同研究結論并不一致。許多研究認為采用高壓力負載（>500 mN）實驗時，漂白后牙釉質硬度未受影響；而使用低負荷時均能觀察到釉質表面層硬度降低。原因可能是測試所用的壓力負載太大，低負載時的準確性更高。因此，漂白可降低牙釉質表面硬度。這種硬度降低可能是釉基質蛋白被氧化氫氧化降解或變性所致 [10]。使用護牙素及含氟護牙素等再礦化方法能減少漂白對牙釉質表面物理性能的影響 [11]，減少牙色回彈，使牙齒明度更高 [12]。漂白后牙釉質表面結構的變化，可使牙釉質深層與樹脂粘接劑的粘接強度顯著下降，因此建議最好在漂白 2周后進行瓷貼面粘接[13]。

髓室內漂白可使個別死髓變色牙獲得良好的效果（圖 1）。為避免根管外吸收，需嚴格進行根管內屏障處理[14]。

前牙樹脂直接修復是在對牙體、牙髓組織產(chǎn)生最小損傷的基礎上進行的牙體缺損修復 [15-16]。隨著口腔粘接技術的發(fā)展，復合樹脂與牙釉質間可獲得 30 MPa以上的粘接強度 [17]，因此，復合樹脂美容修復有良好的遠期效果。一項對前牙直接樹脂修復進行的 Meta分析顯示 [18]：復合樹脂充填 Ⅲ類洞的 10年成功率可達 95%，Ⅳ類洞則可達 90%。復合樹脂修復治療的成功，與醫(yī)師對復合樹脂顏色的選擇、牙體預備的設計和復合樹脂分層充填的充分了解密切相關。其中，較重要的是 Vanini和 Mangani[19]的牙體顏色五維理論以及分層堆塑技巧，五個維度是明度、色度、牙釉質的乳光效果、增強效果（牙釉質鈣化不全時的白色）和特征效果（染色、裂紋等）。醫(yī)師在進行復合樹脂修復時，利用分層堆塑技術，從五個維度對牙色進行重建，通常能獲得滿意的臨床效果（圖 2）。

圖 2 ：分層堆塑過程 A：治療前； B：舌側形成 0.2 mm的透明牙釉質背板； C：深層牙本質樹脂堆塑； D：切端牙釉質樹脂堆塑； E：淺層牙本質樹脂、切端乳光效果牙釉質樹脂堆塑； F：樹脂修復后效果

拋光技術決定了最終視覺上的美學效果 [20]。值得一提的是，在前牙樹脂直接修復中，舌側背板技術的應用，不僅使堆塑過程變得簡單，而且面形態(tài)更準確，尤其是需要同時修復多顆前牙時 [21]。但為了不影響最終顏色，舌側背板牙釉質樹脂不應超過 0.2 mm，且最好選擇透明的牙釉質樹脂。

樹脂修復治療已成為越來越多患者的選擇，將天然牙體組織的光學特性運用到現(xiàn)代復合樹脂系統(tǒng)中，能使患者在短期內見到效果。因此，復合樹脂美容修復治療是微創(chuàng)、簡便、快捷、經(jīng)濟且安全和高效的治療方法。

貼面修復是 1940年 Charles Pincus首次提出、用于臨床的前牙美容修復技術；但受當時粘接修復材料及技術的多方限制，貼面失敗率較高。 20世紀 90年代后，由于粘接技術以及陶瓷材料的發(fā)展，陶瓷貼面被廣泛用于口腔美容修復[22]，瓷貼面修復適應證和禁忌證的正確選擇是修復成功的關鍵之一。 Christensen[23]認為瓷貼面的適應證： ①前牙形態(tài)異常，如錐形牙； ②漂白效果不佳的著色牙（重度四環(huán)素牙更適于全冠修復）； ③唇側或切端磨損，但舌側相對完整的牙齒； ④通過改變外形可獲得美觀效果的錯位牙。作為保留性修復治療手段，瓷貼面因其較常規(guī)全冠修復備牙量少，可較大限度保留牙體組織，符合牙齒修復的生物學原則，尤其適用于年輕恒牙、髓腔較大的前牙修復（圖3）

傳統(tǒng)的陶瓷貼面厚度為 0.5～0.7 mm，通常由長石質陶瓷燒結而成，或由玻璃陶瓷熱壓鑄制成，兩類材料均可被氫氟酸酸蝕，并可與硅烷偶聯(lián)劑反應，從而通過樹脂水門汀與牙釉質、牙本質獲得良好的粘接。在部分情況下，如過小牙、牙間隙、牙釉質磨損等，可在微量牙體預備或不備牙的情況下進行瓷貼面修復，瓷厚度可設計為 0.3～0.5 mm[24-25]。這種瓷貼面常被稱為超薄瓷貼面、不備牙瓷貼面或部分瓷貼面。需要注意的是，此類貼面均有嚴格的適應證，缺少足夠的牙釉質支持、嚴重磨耗或腐蝕、大范圍的充填或齲壞、嚴重的夜磨牙癥以及中或重度頜位異常的牙齒均不宜采用此類貼面修復。在牙體完整、無現(xiàn)存的修復空間的情況下，若操作不當，不備牙貼面則可致邊緣懸突，繼而刺激牙齦。

折裂、失粘接和顏色差異是全瓷貼面臨床應用中最常見的失敗原因。研究者認為，折裂的臨床發(fā)生率并不高；通過材料的改進和粘接技術的進步，失粘接和顏色差異可以避免 [26]。瓷貼面可以取得良好的修復效果。針對微創(chuàng)全瓷修復體的美學效果和成功率的研究顯示，修復后患者對修復體美學效果的滿意度較高；微創(chuàng)全瓷貼面修復體有優(yōu)秀的美學效果和滿意的成功率，在嚴格掌握適應證的前提下，口腔美學治療中可采用該治療方式[27]。

最近， McLaren提出了一種介于樹脂直接修復和瓷貼面間接修復的修復方式：粘接性功能性原型（bonded functional esthetic prototype）；其在對患牙進行數(shù)字化設計、成形、硅膠導板制作后，將一種新型的納米混合樹脂直接粘接于處理好的牙面上，隨后進行形態(tài)修整、拋光，形成一個較長時間使用的診斷飾面[28]。

臨床由于時間、費用和不舒適等原因，患者往往拒絕全牙列、長時間、有效的正畸治療，而常選擇不可逆轉、存在潛在破壞性的貼面修復。因此，部分學者提出一套更簡單、更微創(chuàng)的妥協(xié)方案：短期排齊、漂白和前牙樹脂修復（alignment，bleaching and bonding，ABB）[29]。正畸聯(lián)合不備牙貼面修復上頜過小側切牙能取得良好的美學效果和滿意的成功率，在嚴格掌握適應證的前提下，口腔美學治療中可采用這種治療方式 [30]。近年發(fā)展的隱形矯正技術使全科醫(yī)師解決輕度牙列不齊更加得心應手[31]。 

牙體硬組織過度脫礦可導致齲病，促進脫礦牙釉質的再礦化是防治早期齲病的重要方法之一。再礦化材料可廣泛應用于淺齲防治，且作為一種無痛療法而受到廣泛關注。目前再礦化研究的材料較多，含氟物仍是最被認可的再礦化材料，且可作為評價其他材料再礦化的一種標準。碳酸氫鈉、磷酸鈣、酪蛋白磷酸肽 -不定型磷酸鈣（casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate， CPP-ACP）與氟化物聯(lián)合應用效果也較好， CPP-APP來源廣泛，使用安全，因而應用愈來愈普及。滲透樹脂在對局部牙釉質脫礦，輕微著色的處理上也有明顯的效果[32-33]。 

對于個別前牙形態(tài)異常的情況，有經(jīng)驗的口腔醫(yī)師常可通過上述方法修復或矯正，但并不能保證每次治療均能最大程度地保存現(xiàn)有的健康牙體組織。因此，術前進行充分的美學缺陷分析、制作美學蠟型以及硅橡膠導板，對指導后續(xù)的牙體預備非常重要。對于多顆牙、甚至前牙區(qū)均需修復的患者，微笑設計更重要，無論最終采取的是樹脂直接修復，還是瓷貼面間接修復都是如此。微笑設計中通過傳統(tǒng)的美學蠟型制作和口內的診斷飾面能在較大程度上幫助醫(yī)師實現(xiàn)最初的設計，盡可能微創(chuàng)地實現(xiàn)最終修復。但在美學蠟型制作階段，醫(yī)師或技師很難兼顧患者面部以及口唇的協(xié)調，患者也只能猜測修復后的效果。因此，有醫(yī)師借助現(xiàn)有的數(shù)字化軟件，設計出一套輔助缺陷分析和微笑設計的程序。其中最知名的有 Coachman等[34]提出的數(shù)字化微笑設計以及 McLaren等[35]提出的基于 Photoshop軟件的微笑設計。臨床醫(yī)師可通過數(shù)碼攝影和成像設備直觀地記錄患者口腔狀況。臨床醫(yī)師可預見美學設計方案，與患者溝通微笑預期結果（圖 4）。最近，已有公司推出了三維的微笑設計（瓷?？滔到y(tǒng)）較之通過Photoshop等軟件進行的二維設計有較大的進步[36]。

圖 4瓷貼面美學修復設計過程 A：修復前微笑像，顯示輕微的前牙排列不整齊，鄰面齲壞以及牙釉質脫礦、著色； B：應用 keynote軟件確定中線、切緣水平線，將面下照片與口內牽拉照片進行重疊； C：應用 keynote軟件以及數(shù)碼比例尺對牙齒排列、形態(tài)進行分析、設計以及測量； D：修復后微笑像

MICD是一套整體的治療方案，而不是一個單純的臨床操作技術。治療方案必需經(jīng)有效的醫(yī)患溝通。醫(yī)師應充分了解患者的感知、生活方式、個性和需求。隨后，了解患者的一般健康狀況和咬合功能、舒適度、肌肉運動、咀嚼和吞咽、顳下頜關節(jié)運動及其他口腔習慣。然后對患者進行微笑缺陷分析。通過相關信息的獲取，制定治療計劃，從多個治療方案中得出最優(yōu)方案，這是一個系統(tǒng)工程。若在治療過程中，僅關注具體技術，則容易出現(xiàn)不必要的糾紛或意想不到的失敗。比如漂白效果的溝通、患者愿望和醫(yī)師意見的統(tǒng)一、瓷貼面修復后的維護和回訪等。

過去的十多年，因為全冠的廣泛應用，使得許多的前牙美容修復問題多通過全冠解決，雖然獲得了良好的美學效果，卻以磨除大量牙體組織為代價。近年隨著微創(chuàng)理念的普及，這一現(xiàn)象得以改善，但也出現(xiàn)了以不磨牙貼面解決牙列不齊、在無修復空間的情況下進行不磨牙貼面修復的情況。因此，需要重申的是，口腔微創(chuàng)美容是在以健康為前提下，通過采用可信的材料和可控的技術，盡可能微創(chuàng)地實現(xiàn)口腔美容修復。

來源于齒道