年輕恒牙挫入脫位的多學(xué)科治療

  年輕恒牙挫入脫位的治療非常復(fù)雜，其創(chuàng)傷對(duì)周圍的組織造成嚴(yán)重的損害，常常引起很多并發(fā)癥。本文討論挫入脫位的正畸復(fù)位、血運(yùn)重建和牙周治療的綜合管理，以期獲得最好的美觀效果。本文強(qiáng)調(diào)了多路徑治療的重要性，盡可能使挫入脫位的年輕恒牙完全恢復(fù)。

背景

 挫入脫位是指牙齒的軸向移位至牙槽窩，被認(rèn)為是最嚴(yán)重的牙外傷之一，它會(huì)損傷牙周韌帶纖維，神經(jīng)血管束和牙槽骨。因?yàn)闀?huì)損傷所有軟組織和部分硬組織，所以可能造成多種并發(fā)癥。將牙齒挫入移位需要很大力量，這么大的力量會(huì)破壞了許多周圍的結(jié)構(gòu)，包括會(huì)切斷牙齦纖維、粉碎牙槽骨、損傷根尖孔及周圍組織，也會(huì)增加了牙周組織感染的風(fēng)險(xiǎn)。

因此，需要采取多路徑管理方法來治療這種損傷。需要管理的損傷包括牙根炎癥吸收（內(nèi)或外）、根管閉塞、牙槽骨強(qiáng)直、牙槽骨吸收和牙齦萎縮。年輕恒牙常常會(huì)出現(xiàn)牙髓損傷，并影響牙根的繼續(xù)發(fā)育。治療方案的選擇包括觀察其萌出情況（被動(dòng)復(fù)位）、暴露牙冠、正畸牽引（主動(dòng)復(fù)位）或外科牽引（即刻復(fù)位）。

案例

健康的 7 歲男童，前一天摔倒，上頜右中切牙和右側(cè)切牙發(fā)生挫入脫位（圖 1）。無牙外傷史，無神經(jīng)并發(fā)癥病史。檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)下頜下腺增大。

（圖1）

 口腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)：混合牙列早期，覆蓋正常，安氏I類磨牙關(guān)系。牙11和12齦緣紅腫。

牙11，12 和21對(duì)叩診敏感。牙11嚴(yán)重挫入（牙11和牙12的切緣相差7毫米），并挫入牙槽窩。與牙21相比，牙12大約挫入4毫米。

影像學(xué)檢查:根尖片以及全景片（圖2）提示牙槽骨骨折，根尖挫入至唇側(cè)骨板或鼻底。根尖片提示牙11，12 和21根尖發(fā)育不完全，呈喇叭口狀。受累牙的根管壁薄且不完全成形（圖2）。牙片顯示沒有冠折和根折。

診斷：牙11嚴(yán)重挫入，牙12中度挫入，牙21震蕩傷。

( 圖2）

治療

 緊急處理：口腔衛(wèi)生保健指導(dǎo)，建議病人每天使用0.1% 洗必泰漱口水含漱兩次，持續(xù)一周進(jìn)食軟食。

正畸牽引觀察其復(fù)位情況: 先觀察挫入的牙齒在未干預(yù)的情況下自發(fā)復(fù)位的情況。經(jīng)過3周的觀察，牙12復(fù)位，但牙11沒有顯示出復(fù)位的跡象。因此，使用MBT托槽正畸牽引牙11復(fù)位。為了讓其沿正確的方向復(fù)位，使用橡皮圈以獲得緩慢持續(xù)的牽引力（圖3）。

（圖3）

牙髓: 在開始正畸牽引后十天，計(jì)劃進(jìn)行牙髓相關(guān)治療。由于創(chuàng)傷嚴(yán)重，牙髓壞死的可能性很大，需要處理根管，以防止由于牙髓壞死引起感染或吸收。由于牙根未發(fā)育完全且根管壁薄，嘗試血運(yùn)重建而不是傳統(tǒng)的氫氧化鈣根尖誘導(dǎo)成形術(shù)。第一步是拍X線片流程標(biāo)準(zhǔn)化，每次復(fù)診時(shí)拍片都使用相同的角度和同樣的拍片位置。

在準(zhǔn)備開髓之前，使用了局部麻醉和橡皮障。用5%的次氯酸鈉與生理鹽水進(jìn)行充分沖洗。為了避免影響根管壁，未進(jìn)行根管預(yù)備。然后用環(huán)丙沙星粉（500 毫克）、甲硝唑粉（500 毫克）和米諾二胺粉（100 毫克）與丙乙二醇基混合，將配制好的混合物導(dǎo)入根管，用玻璃離子水門汀暫時(shí)封閉。

  正畸牽引5周后，牙齒復(fù)位到其原始位置，與其他切牙完全對(duì)齊（圖3）。開始嘗試血運(yùn)重建。重新打開根管，使用次氯酸鈉和生理鹽水沖洗。然后插入無菌根管銼，并將其推到根尖處，以使血流進(jìn)入根管。一旦血液到達(dá)釉牙骨質(zhì)界，放置一個(gè)濕潤的無菌棉球靜置15分鐘，直到血凝塊形成，再放置約2-3mm的MAT在血凝塊上。在MAT上覆蓋一個(gè)濕棉球，隨后進(jìn)行臨時(shí)修復(fù)。以后再替換為玻璃離子水門汀墊底和復(fù)合樹脂修復(fù)。復(fù)診時(shí)間為1、3、6、9和12月。正畸復(fù)位保留12周。然而，在這么長的保留期內(nèi)還是復(fù)發(fā)了錯(cuò)位，這也強(qiáng)調(diào)了在嚴(yán)重侵入的情況下長期復(fù)位的重要性，因?yàn)槔奂暗难例X周圍出現(xiàn)大量的牙槽骨喪失（圖 4）。

牙齦: 即使病人保持良好的口腔衛(wèi)生，在正畸治療完成后，在受累的牙齒上能觀察到明顯的牙齦萎縮。系帶附著位置可能是原因之一。修整系帶可能可以解決這個(gè)問題（圖4）。在軟組織愈合后，復(fù)發(fā)的牙齒復(fù)位至正常位置（圖 5）。經(jīng)過6周病人細(xì)致的口腔衛(wèi)生維護(hù)，牙齦狀況和美觀得到改善（圖6和7）。

（圖 4）

（圖 5）

（圖6）

（圖7）

結(jié)果及隨診

隨訪12個(gè)月的X線記錄顯示：在年輕恒切牙的根管壁上有硬組織沉積。從長度上看，牙根并沒有繼續(xù)發(fā)育，但根尖處硬組織沉積，而且?guī)缀蹰]合了（圖 8）。

（圖 8）

  12個(gè)月后，對(duì)牙11進(jìn)行活力測試表現(xiàn)出輕微的陽性反應(yīng)，建議繼續(xù)觀察看看血運(yùn)重建是否成功。熱/冷敏試驗(yàn)和電活力測試顯示均為陰性，表明牙髓神經(jīng)沒有再生。然而，只有在牙齒出現(xiàn)臨床上或影像學(xué)提示發(fā)生感染的情況下，才需要進(jìn)行根管治療。此外，牙齒變色和透明度改變的問題沒有得到改善，這會(huì)影響美觀，需要將來進(jìn)行干預(yù)。

牙12 顯示根尖完全閉合，牙髓活力測試陽性，提示已成功恢復(fù)。

牙11在進(jìn)行修整系帶后，牙齦外形得到改善，但是仍然可觀察到輕微的牙齦萎縮，可能因?yàn)槔奂把赖难啦酃菃适А?/span>

討論

 挫入脫位是最嚴(yán)重的牙外傷，因其將牙齒挫入牙槽骨時(shí)對(duì)周圍組織造成了一定損傷。治療過程是復(fù)雜的，因?yàn)樗鼡p傷了牙齦附著，挫傷牙周膜和牙槽骨，損傷Hertwig上皮根鞘（主要發(fā)生在年輕恒牙）?？梢赃x擇的治療方法包括觀察其自發(fā)的復(fù)位，特別是在根尖不完整時(shí)，或根據(jù)英國皇家外科醫(yī)學(xué)院的標(biāo)準(zhǔn)，挫入少于3毫米時(shí)。如果是活牙髓，更容易出現(xiàn)自發(fā)復(fù)位，有時(shí)牙髓壞死也會(huì)發(fā)生自發(fā)復(fù)位。對(duì)于這類損傷，有時(shí)也需要正畸復(fù)位。許多使用正畸牽引讓牙齒復(fù)位的研究觀察到類似的結(jié)果，同時(shí)研究也發(fā)現(xiàn)這個(gè)方法有助于預(yù)防關(guān)節(jié)強(qiáng)直的出現(xiàn)。另一方面，一些研究也報(bào)告了牙根外吸收和邊緣骨喪失的風(fēng)險(xiǎn)增加。

 比起牙齒脫位，牙齒挫入更可能出現(xiàn)牙髓壞死。Andreasen觀察到，如果挫入牙根尖口敞開則100%出現(xiàn)牙髓壞死，如果牙根未完全形成則62.5%的可能性出現(xiàn)牙髓壞死。Tronstad等人建議根尖口敞開的挫入牙在外傷后1-2周內(nèi)處理根管。在本例中，在外傷后4周開始進(jìn)行牙髓治療，冷敏試驗(yàn)結(jié)果陰性。雖然目前沒有感染的跡象，但是鑒于其創(chuàng)傷的嚴(yán)重性，牙冠變透明和變色都提示了牙髓壞死的發(fā)生。傳統(tǒng)的使用氫氧化鈣或MTA的根尖誘導(dǎo)成形術(shù)不能加強(qiáng)根管壁，甚至氫氧化鈣有可能進(jìn)一步削弱根管壁，使牙齒更容易斷裂。使用樹脂強(qiáng)化根管壁則限制了將來在需要時(shí)進(jìn)行根管治療的可能。

 許多病例報(bào)告表明，血運(yùn)重建是可行的，結(jié)果是牙齒不再有臨床癥狀，并且影像學(xué)顯示并未出現(xiàn)根尖周炎。有時(shí)會(huì)出現(xiàn)牙本質(zhì)壁的持續(xù)增厚，根尖孔閉合或者牙根長度的進(jìn)一步增加。在一份類似的案例中，在嚴(yán)重的侵入性脫位后，年輕恒切牙牙髓壞死，嘗試了血運(yùn)重建，可以看根尖周完全恢復(fù)，根尖閉合，但是27周后的牙髓活力測試反應(yīng)陰性，提示血運(yùn)重建并沒有成功，還需要進(jìn)行根管治療。

 牙齦萎縮也是牙挫入脫位的常見并發(fā)癥。受累牙的牙槽骨可能被破壞。正畸牽引通常是在橡皮圈的幫助下緩慢進(jìn)行的，這種速度允許牙槽骨生長。然而，任何軟組織附著可能影響附著齦的運(yùn)動(dòng)，阻礙其恢復(fù)至正常牙齦外形。

 人們普遍認(rèn)為，適當(dāng)應(yīng)用正畸力不會(huì)損害牙周組織。然而，附著牙齦寬度不足是牙齦萎縮的誘發(fā)因素。Lang和L?e和的研究表明2毫米的附著齦是足以維持牙齦健康。因此，正畸牽引過程中可能需要進(jìn)行膜齦手術(shù)以保持足夠的牙齦附著寬度。在這種情況下進(jìn)行系帶修整可改善附著牙齦的寬度，從而防止牙齦萎縮。

 注重口腔衛(wèi)生清潔可以防止炎癥發(fā)生，也能防止軟組織附著的進(jìn)一步破壞。然而，在第12個(gè)月，在正畸和牙髓治療后，臨床還是觀察到牙齦萎縮和附著喪失。與相鄰的牙齒相比，牙槽骨也出現(xiàn)喪失。由于孩子還在生長，牙齦有可能進(jìn)一步改善，而且由于患者的微笑線很低，這一缺陷并不會(huì)明顯影響美觀。關(guān)于牙齒變色的治療，將來可以應(yīng)用保守的化學(xué)漂白和瓷冠修復(fù)。

患者心理

 據(jù)父親說，整個(gè)創(chuàng)傷事件對(duì)孩子和家庭都造成一定困擾。家人、朋友和家庭醫(yī)生對(duì)診療的方法持不同的意見。而我們所安排的治療需要多次復(fù)診。所幸，隨著時(shí)間的推移我們?nèi)〉玫暮艽蟮倪M(jìn)展。

總結(jié)

成功治療牙齒挫入脫位需要多學(xué)科管理。

血運(yùn)重建能幫助保護(hù)根尖區(qū)的重要組織，并由此引起的牙本質(zhì)壁增厚可以改善預(yù)后。

為了美觀效果，強(qiáng)調(diào)了軟組織修復(fù)的重要性。