作者：楊曉喻，周震，南方醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院•廣東省口腔醫(yī)院種植中心；劉長虹，番禺分院種植修復科；劉偉進，廣東粵城牙科技術開發(fā)中心
1病歷摘要
患者：XX，女，30歲，外企翻譯。主述：上前牙外傷，要求種植修復。系統(tǒng)病史：乙肝病毒攜帶，余無異常。
?？茩z查：上唇較短，輕到中度露齦笑。前牙擁擠，右側牙列咬合接觸異常，其中15與對頜無接觸，25完全頰向萌出。11根折至齦下，腭側斷面已至牙槽嵴頂下，21近中切角斜折，斷面未見牙髓暴露，但冷熱敏感。CT檢查可見11腭側斷面至骨下，根長9.67mm，腭舌側僅預留0.8~1mm厚度骨密質（圖1）。診斷：11根折，21冠折。
2治療選擇
主觀要求：在條件允許的情況下盡快恢復美觀。客觀條件及治療方案：11最短根長9.67mm，斷面位于腭側牙槽嵴頂略下方。若考慮行冠延長術，根據生物學寬度基本原則（齦緣距牙槽嵴頂至少3mm，方可保證足夠的齦溝深度、上皮附著與結締組織寬度）該牙腭側需去掉3~4mm高度牙槽骨方可實現(xiàn)冠修復。
這導致余留牙根骨內高度將不足6mm，修復后冠根比較大。且患者為露齦笑，冠延長術后臨床牙冠變長，影響美觀。故考慮11拔除后即刻種植。21切角缺損后尚無明顯牙髓癥狀，基于盡量保留健康牙體的基本原則臨時予樹脂修復缺損，觀察期結束若無癥狀考慮瓷貼面修復，有癥狀予根管治療后全瓷冠修復。
3基于SAC分類的風險評估
治療前對患者進行SAC分類評估，詳見表1~3，表內彩色標注為患者評估指標。由以上3表評估可知，該病例為高美學風險，高復雜外科及修復類，由此對應的治療計劃如下。
第一療程：1）樹脂臨時修復21切角缺損，觀察牙髓狀態(tài)；2）微創(chuàng)拔除11，即刻微創(chuàng)種植11，因余留骨量不足（在5mm牙槽嵴高度范圍內，頰舌側骨壁僅0.8~1mm）無法提供可靠的初期穩(wěn)定性，不考慮即刻修復，若植入后初期穩(wěn)定性大于15N·mm計劃早期修復（種植體植入后48h~3個月內修復）。
第二療程（初診2月后）：1）視21牙髓狀態(tài)決定是否根管治療與臨時冠修復，臨時粘接；2）11種植義齒過渡修復，臨時粘接，恢復美觀及牙齦塑形。
第三療程（初診7月后）：1）21全瓷修復，樹脂粘接；2）11全瓷永久修復。因樹脂粘接劑完全不溶于水，需要控制基臺邊緣在齦下1mm范圍內，預先制作代型以擠壓排除多余粘接劑，減少粘接劑溢出量，防止齦下粘接劑殘留；3）制作夜磨牙保護墊，指導患者夜間睡眠時戴用。
4第一療程：外科操作
該階段要點（圖2）：1）因患者并非在外傷后第一時間就診，故術前需對殘根進行簡單處理控制炎癥，使其不影響即刻種植時的拔牙窩環(huán)境；2）優(yōu)選平臺轉移設計種植體（Ankylos3.5/11），可植入略深位置，對鄰牙及余留骨高度影響相對較小；3）植入理想的三維位置，頰腭側保留可靠骨密質，頰側骨厚度不低于2mm，未傷及重要解剖結構，種植體位于骨下；4）拔牙窩與植體間的剩余空間植骨保留有效骨量。術后X線片愈合帽與閉合螺絲連接未完全到位，但不影響種植體周骨形成（圖2M、N）。
5第二療程：早期過渡修復
植入種植體2月后，經過種植體松動高風險期，利用Ankylos平衡前牙基臺行過渡義齒修復。同時，因21已出現(xiàn)牙髓癥狀，行根管治療后臨時全冠修復。過渡義齒在后牙正常咬合狀態(tài)與下前牙無咬合接觸（圖3）。該階段目的旨在盡快恢復美觀、漸進負重及牙齦塑形，要點是盡量減少負荷。
6第三療程：最終修復
7個月后行最終修復（圖4），該階段要點是：1）選擇全瓷冠最好配合全瓷基臺，不僅能保證牙冠美學，亦不會對牙齦紅色美學造成影響，同時二者力學性能與粘接性能更匹配，有利于遠期效果的穩(wěn)定；2）基臺邊緣需控制在齦下1mm范圍內，以便去盡多余粘接劑，制作種植冠粘接劑排溢代型，控制粘接劑溢出量。
7復診隨訪
修復完成2個月后復診，患者對修復美觀度滿意，僅見牙齦輕微充血（圖5A），為口腔衛(wèi)生維護意識較差所致，行健康宣教。修復完成2年后復診，進一步行影像學檢查可見，種植體周圍骨量足夠，保留了正常的牙齒外形（圖5B、C）。
綜上，在充分收集患者信息和要求的基礎上對種植的美學、外科、修復風險進行評估有助于規(guī)范種植流程。在整個種植修復過程中，操作必須堅持組織關愛原則。而醫(yī)生對自身技能與知識的評估也至關重要，高風險病例建議由受過完善繼續(xù)教育，有豐富經驗的醫(yī)生完成。在該病例中醫(yī)生對植入位點的設計與控制依賴于長期的專業(yè)訓練和臨床積累。
來源：國際口腔醫(yī)學雜志2015年3月第42卷2期
