前牙即刻種植1例

作者：楊曉喻，周震，南方醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院•廣東省口腔醫(yī)院種植中心；劉長(zhǎng)虹，番禺分院種植修復(fù)科；劉偉進(jìn)，廣東粵城牙科技術(shù)開(kāi)發(fā)中心

1病歷摘要

患者：XX，女，30歲，外企翻譯。主述：上前牙外傷，要求種植修復(fù)。系統(tǒng)病史：乙肝病毒攜帶，余無(wú)異常。

專(zhuān)科檢查：上唇較短，輕到中度露齦笑。前牙擁擠，右側(cè)牙列咬合接觸異常，其中15與對(duì)頜無(wú)接觸，25完全頰向萌出。11根折至齦下，腭側(cè)斷面已至牙槽嵴頂下，21近中切角斜折，斷面未見(jiàn)牙髓暴露，但冷熱敏感。CT檢查可見(jiàn)11腭側(cè)斷面至骨下，根長(zhǎng)9.67mm，腭舌側(cè)僅預(yù)留0.8~1mm厚度骨密質(zhì)（圖1）。診斷：11根折，21冠折。

2治療選擇

主觀要求：在條件允許的情況下盡快恢復(fù)美觀。客觀條件及治療方案：11最短根長(zhǎng)9.67mm，斷面位于腭側(cè)牙槽嵴頂略下方。若考慮行冠延長(zhǎng)術(shù)，根據(jù)生物學(xué)寬度基本原則（齦緣距牙槽嵴頂至少3mm，方可保證足夠的齦溝深度、上皮附著與結(jié)締組織寬度）該牙腭側(cè)需去掉3~4mm高度牙槽骨方可實(shí)現(xiàn)冠修復(fù)。

這導(dǎo)致余留牙根骨內(nèi)高度將不足6mm，修復(fù)后冠根比較大。且患者為露齦笑，冠延長(zhǎng)術(shù)后臨床牙冠變長(zhǎng)，影響美觀。故考慮11拔除后即刻種植。21切角缺損后尚無(wú)明顯牙髓癥狀，基于盡量保留健康牙體的基本原則臨時(shí)予樹(shù)脂修復(fù)缺損，觀察期結(jié)束若無(wú)癥狀考慮瓷貼面修復(fù)，有癥狀予根管治療后全瓷冠修復(fù)。

3基于SAC分類(lèi)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

治療前對(duì)患者進(jìn)行SAC分類(lèi)評(píng)估，詳見(jiàn)表1~3，表內(nèi)彩色標(biāo)注為患者評(píng)估指標(biāo)。由以上3表評(píng)估可知，該病例為高美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)，高復(fù)雜外科及修復(fù)類(lèi)，由此對(duì)應(yīng)的治療計(jì)劃如下。

第一療程：1）樹(shù)脂臨時(shí)修復(fù)21切角缺損，觀察牙髓狀態(tài)；2）微創(chuàng)拔除11，即刻微創(chuàng)種植11，因余留骨量不足（在5mm牙槽嵴高度范圍內(nèi)，頰舌側(cè)骨壁僅0.8~1mm）無(wú)法提供可靠的初期穩(wěn)定性，不考慮即刻修復(fù)，若植入后初期穩(wěn)定性大于15N·mm計(jì)劃早期修復(fù)（種植體植入后48h~3個(gè)月內(nèi)修復(fù)）。

第二療程（初診2月后）：1）視21牙髓狀態(tài)決定是否根管治療與臨時(shí)冠修復(fù)，臨時(shí)粘接；2）11種植義齒過(guò)渡修復(fù)，臨時(shí)粘接，恢復(fù)美觀及牙齦塑形。

第三療程（初診7月后）：1）21全瓷修復(fù)，樹(shù)脂粘接；2）11全瓷永久修復(fù)。因樹(shù)脂粘接劑完全不溶于水，需要控制基臺(tái)邊緣在齦下1mm范圍內(nèi)，預(yù)先制作代型以擠壓排除多余粘接劑，減少粘接劑溢出量，防止齦下粘接劑殘留；3）制作夜磨牙保護(hù)墊，指導(dǎo)患者夜間睡眠時(shí)戴用。

4第一療程：外科操作

該階段要點(diǎn)（圖2）：1）因患者并非在外傷后第一時(shí)間就診，故術(shù)前需對(duì)殘根進(jìn)行簡(jiǎn)單處理控制炎癥，使其不影響即刻種植時(shí)的拔牙窩環(huán)境；2）優(yōu)選平臺(tái)轉(zhuǎn)移設(shè)計(jì)種植體（Ankylos3.5/11），可植入略深位置，對(duì)鄰牙及余留骨高度影響相對(duì)較小；3）植入理想的三維位置，頰腭側(cè)保留可靠骨密質(zhì)，頰側(cè)骨厚度不低于2mm，未傷及重要解剖結(jié)構(gòu)，種植體位于骨下；4）拔牙窩與植體間的剩余空間植骨保留有效骨量。術(shù)后X線(xiàn)片愈合帽與閉合螺絲連接未完全到位，但不影響種植體周骨形成（圖2M、N）。

5第二療程：早期過(guò)渡修復(fù)

植入種植體2月后，經(jīng)過(guò)種植體松動(dòng)高風(fēng)險(xiǎn)期，利用Ankylos平衡前牙基臺(tái)行過(guò)渡義齒修復(fù)。同時(shí)，因21已出現(xiàn)牙髓癥狀，行根管治療后臨時(shí)全冠修復(fù)。過(guò)渡義齒在后牙正常咬合狀態(tài)與下前牙無(wú)咬合接觸（圖3）。該階段目的旨在盡快恢復(fù)美觀、漸進(jìn)負(fù)重及牙齦塑形，要點(diǎn)是盡量減少負(fù)荷。

6第三療程：最終修復(fù)

7個(gè)月后行最終修復(fù)（圖4），該階段要點(diǎn)是：1）選擇全瓷冠最好配合全瓷基臺(tái)，不僅能保證牙冠美學(xué)，亦不會(huì)對(duì)牙齦紅色美學(xué)造成影響，同時(shí)二者力學(xué)性能與粘接性能更匹配，有利于遠(yuǎn)期效果的穩(wěn)定；2）基臺(tái)邊緣需控制在齦下1mm范圍內(nèi)，以便去盡多余粘接劑，制作種植冠粘接劑排溢代型，控制粘接劑溢出量。

7復(fù)診隨訪(fǎng)

修復(fù)完成2個(gè)月后復(fù)診，患者對(duì)修復(fù)美觀度滿(mǎn)意，僅見(jiàn)牙齦輕微充血（圖5A），為口腔衛(wèi)生維護(hù)意識(shí)較差所致，行健康宣教。修復(fù)完成2年后復(fù)診，進(jìn)一步行影像學(xué)檢查可見(jiàn)，種植體周?chē)橇孔銐?，保留了正常的牙齒外形（圖5B、C）。

綜上，在充分收集患者信息和要求的基礎(chǔ)上對(duì)種植的美學(xué)、外科、修復(fù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估有助于規(guī)范種植流程。在整個(gè)種植修復(fù)過(guò)程中，操作必須堅(jiān)持組織關(guān)愛(ài)原則。而醫(yī)生對(duì)自身技能與知識(shí)的評(píng)估也至關(guān)重要，高風(fēng)險(xiǎn)病例建議由受過(guò)完善繼續(xù)教育，有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生完成。在該病例中醫(yī)生對(duì)植入位點(diǎn)的設(shè)計(jì)與控制依賴(lài)于長(zhǎng)期的專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練和臨床積累。

來(lái)源：國(guó)際口腔醫(yī)學(xué)雜志2015年3月第42卷2期