生物膜在位點保護中的應用

朱宸佑 鄧佳 曹鈺彬 劉孟軻 楊醒眉

口腔疾病研究國家重點實驗室 華西口腔醫(yī)院種植科（四川大學） 成都610041

[摘要] 由于拔牙后持續(xù)漸進的骨吸收，牙槽骨在高度和寬度上會有一定損失，從而影響種植體的植入和骨整合，同時也導致美學效果欠佳。而位點保護是在拔牙窩填塞骨替代材料來防止和減少骨流失的方式。但骨粉在拔牙窩直接填塞容易漏出，常需關閉創(chuàng)口。關閉拔牙創(chuàng)的方法包括采用游離牙齦組織（金標準）和轉瓣手術，但游離牙齦以及轉瓣需取患者自體牙齦，造成二次創(chuàng)傷。而利用膠原膜、致密聚四氟乙烯（dPTFE）膜等不同人工材料關閉創(chuàng)口可減少患者的不適，但在位點保護中是否采用生物膜仍存有爭議。因此筆者綜述位點保護中使用生物膜，以及其他不使用生物膜的方法，以期為臨床操作提供參考。

[關鍵詞]位點保護；膠原膜；生物膜；骨再生

[中圖分類號]R 783.4 [文獻標志碼] A [doi] 10.7518/gjkq.2016.02.016

Review of the application of biomembranes in socket/ridgepreservation

Zhu Chenyou, Deng Jia, Cao Yubin, Liu Mengke, YangXingmei. (State Key Laboratory of Oral Diseases, Dept. of Implantology, WestChina Hospital ofStomatology,Sichuan University, Chengdu 610041, China)

[Abstract] Given the ongoing and progressive bone resorption after tooth extraction,the alveolar ridge will demonstrate certain loss in height and width, thusaffecting the successful placement and osseointegration of dental implants.Moreover, these changes can lead to a serious aesthetic problem. Socketpreservation is a reliable way to prevent and reduce bone loss by filling bonegrafts or suitable bone substitute materials into the extraction socket.However, the bone grafts will easily leak if the defect was not closed by afree gum tissue, which is the gold standard of flap transfer. Both materialsfrom autologous gums may cause a secondary wound. The use of collagen,high-density polytetrafluoroethylene(dPTFE), or other membranes may address theabove mentioned problem and reduce patients’ discomfort, but the applicationofbiomembranes still needs to be discussed. Therefore, this article reviews theapplication of biomembranes in socketpreservation, as well as other methods that donot require biomembranes to provide a reference for clinical operations.

[Key words] socket preservation； biomembrane； collagen membrane； bone regeneration

[收稿日期]2015-03-16； [修回日期] 2015-07-07

[基金項目] 國家自然科學基金（81200810）

[作者簡介] 朱宸佑，學士，Email：[email protected]

[通信作者] 楊醒眉，副主任醫(yī)師，博士，Email：[email protected]

位點保護是在拔牙窩填塞骨粉等骨替代材料來防止和減少骨質(zhì)流失的方式。生物膜可用于防止骨粉漏出，也有阻擋成纖維細胞快速入侵骨組織生長位點、隔開軟組織與硬組織的生長，從而保護成骨細胞生長的空間，進而促進骨愈合的優(yōu)點。

本文綜述了位點保護中生物膜的使用，為臨床操作提供參考。

1 拔牙后可能出現(xiàn)的問題

拔牙過程中，用常規(guī)技術拔出殘根，容易造成牙槽骨唇側骨板的破壞[1]。此外，在拔除殘根碎片時，可能需要切除部分骨[2]。拔牙后，由于持續(xù)的骨吸收，殘留的牙槽嵴通常會相對不足。拔牙12個月后，牙槽骨在水平和垂直2個方向上均會萎縮50％，其中三分之二的骨吸收發(fā)生在最初3個月[3]，且下頜骨較上頜骨吸收多，頰側較舌側吸收多[4]。如有病理、創(chuàng)傷或是大面積牙槽骨缺失，骨吸收速率和模式可能更為嚴重。這些情況下，纖維組織會占據(jù)牙槽骨的部分空間，從而阻礙愈合和骨再生，導致牙槽骨進一步吸收，影響種植體植入和骨整合[3]。對于局部種植式固定義齒而言，更有可能影響修復后的美學效果[5]。

2 位點保護

研究[5]顯示：位點保護可以防止骨吸收。狹義的位點保護是指拔牙后放置骨粉和生物膜。廣義的位點保護，包括即刻種植時放置骨粉和生物膜。不同的位點保護技術和方法已應用于保護拔牙后的牙槽骨。常用方法是使用移植材料填充拔牙后的牙槽窩，并使用生物膜覆蓋拔牙部位[6]。系統(tǒng)評價表明：位點保護效果最好的是骨移植物和可吸收膜的組合[7]。

眾所周知使用屏障膜有阻擋成纖維細胞快速入侵骨組織生長位點、隔開軟組織與硬組織的生長空間，從而保護成骨細胞的生長，進而促進骨愈合。但在植骨區(qū)域，傷口開裂可能導致膜的暴露、感染和崩解，從而影響位點保護的效果。針對生物膜的暴露問題，不同學者提出了不同的改良方法。

2.1 雙膜[膠原膜+致密聚四氟乙烯（high-densitypolytetrafluoroethylene，dPTFE）膜]

據(jù)研究[8]顯示：使用帶蒂瓣或游離結締組織等自體軟組織關閉拔牙窩有良好的效果，但是該手術技術的敏感性高且創(chuàng)傷大，容易使患者不適。dPTFE膜用于拔牙創(chuàng)關閉時不需要傷口的完全閉合，免去了減張切口等額外的步驟，不改變膜齦聯(lián)合的位置，進而縮短了手術時間；此外，dP-TFE膜的光滑表面使其拆卸方便，可減少組織粘連。但dPTFE膜不容易與組織黏合，會影響

dPTFE膜下的骨再生[8]。而膠原膜的降解速度相對較慢，同時可防止纖維組織長入，因此，可以利用dPTFE膜的避免初期關閉傷口的特點并聯(lián)合應用膠原膜促進成骨的特性，可在膠原膜上覆蓋dPTFE膜來關閉拔牙創(chuàng)口并用膠原膜增強骨再生。

Yun等[9]報道了微創(chuàng)拔除上頜后牙后即刻種植，并將同種異體材料填充于植體冠部和鄰近骨壁的間隙，再將膠原膜（下）和dPTFE膜（上）相疊的方式關閉拔牙窩，從而促進角化黏膜再生。掃描電子顯微鏡顯示：只有少量細菌在膜內(nèi)表面繁殖。由此表明：在后牙區(qū)即刻種植與雙膜技術引導骨再生可以產(chǎn)生良好的臨床效果。

2.2 不使用生物膜

2.2.1 雙分子層純膠原蛋白基質(zhì)新的雙分子層純膠原蛋白基質(zhì)被設計用作自體軟組織移植的替代物。當與冠向復位瓣術一起使用并用于覆蓋牙齦萎縮的區(qū)域時，這個基質(zhì)可有效增加角化齦的寬度[10]，是有效的結締組織移植替代物[11-12]。

Cioban等[13]的實驗顯示：Mucograft膠原蛋白可為拔牙后的骨改建過程提供額外的保護，提供相應的空間，促進組織生長。他們用Mucograft與BioGide或Bio-Oss膠原蛋白進行動物實驗，探討當膠原蛋白基質(zhì)用作牙槽窩保護材料時，拔牙后牙槽骨的尺寸變化和改建過程。對照組由可吸收膜保護，實驗組采用Bio-Oss骨膠原填充。實驗組和對照組均用膠原蛋白基質(zhì)覆蓋牙槽窩。在這2組中，牙槽內(nèi)表面的束狀骨被骨松質(zhì)取代。對照組骨松質(zhì)占據(jù)牙槽窩尖端三分之一，但實驗組中占據(jù)牙槽骨中央室的骨松質(zhì)更為豐富。此外，實驗組牙槽窩內(nèi)部新形成的骨小梁較對照組更厚，表明后者更促進骨沉積。這可能是由于Bio-Oss膠原蛋白中包含與天然人骨礦物質(zhì)相同的碳酸鈣磷灰石顆粒，使成骨細胞能迅速附著所致[14]。其多孔結構允許Bio-Oss膠原成為高效移植材料用于骨誘導，促進血管生成和成骨細胞遷移。他們的研究證明：相較于使用雙層膜，拔牙后牙槽使用Mucograft加上Bio-Oss膠原，其骨質(zhì)形成得更多。具有良好生物安全性、生物兼容性和可降解性的聚合物，已被廣泛應用在臨床中。研究表明：聚交酯可在拔牙后的愈合階段減少骨吸收。Thomas等[6]的實驗證明：可釋放藥物的聚交酯填充物在拔牙后填充位點，可有效保護牙槽骨。使用這樣的藥物釋放系統(tǒng)可在拔牙后防止牙槽骨炎癥。與通過血小板凝塊形成的自然愈合相比較，在拔牙窩用含有聚交酯的海綿可減少牙槽骨損失。但是，在牙槽骨已經(jīng)感染的情況下，海綿或聚交酯可能無法整合到牙槽骨中。這樣的情況下，使用裝載氯己定等藥物的植入體可以處理底層炎癥，從而提高位點保護的成功率。且加有氯己定的海綿具有抗微生物的潛力，能抵抗許多細菌，且微生物對其不易產(chǎn)生耐藥性。

2.2.3 β-磷酸三鈣（β-tricalcium phosphate，β-TCP）+Ⅰ型膠原β-TCP是另一種人工合成材料，已應用于各類手術中促進骨再生，并在動物模型和人體試驗中取得了令人滿意的組織學和臨床結果。β-TCP是可降解、可被新礦化骨組織替代的材料。已有報道：將不使用屏障膜的β-TCP應用于上頜竇底提升和下頜骨囊腫切除，也可以將β-

TCP與富含血小板血漿、其他生長因子或膠原結合，加速骨再生進程。

3 總結

位點保護是拔牙后用移植材料填充牙槽窩，再用屏障膜覆蓋。傳統(tǒng)生物膜能促進骨愈合，但傷口開裂可能會使膜暴露、導致感染和崩解。使用dPTFE膜和膠原膜的雙膜法一方面可利用dPTFE膜光滑的表面，避免額外的手術，并方便去除；另一方面可利用dPTFE膜下方膠原膜解決dPTFE膜缺乏組織整合性的問題，從而促進骨再生。雙分子層純膠原蛋白基質(zhì)可作為結締組織移植替代物，與異種移植體一起使用，相較于使用雙層膜，骨質(zhì)合成能力更強。另外，聚交酯和加入氯己定的海綿可在牙槽骨感染情況下減少牙槽骨吸收。β-TCP和Ⅰ型膠原的根型混合材料也能用于骨再生，新形成的骨質(zhì)能夠支持種植體植入。因此，隨著材料改良和發(fā)展，在未來位點保護操作中，是否使用生物膜將值得進一步的研究。

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（本文編輯 王姝）