生物膜在位點(diǎn)保護(hù)中的應(yīng)用

朱宸佑  鄧佳  曹鈺彬  劉孟軻  楊醒眉

口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室  華西口腔醫(yī)院種植科（四川大學(xué)）  成都 610041

[摘要] 由于拔牙后持續(xù)漸進(jìn)的骨吸收，牙槽骨在高度和寬度上會(huì)有一定損失，從而影響種植體的植入和骨整合，同時(shí)也導(dǎo)致美學(xué)效果欠佳。而位點(diǎn)保護(hù)是在拔牙窩填塞骨替代材料來防止和減少骨流失的方式。但骨粉在拔牙窩直接填塞容易漏出，常需關(guān)閉創(chuàng)口。關(guān)閉拔牙創(chuàng)的方法包括采用游離牙齦組織（金標(biāo)準(zhǔn)）和轉(zhuǎn)瓣手術(shù)，但游離牙齦以及轉(zhuǎn)瓣需取患者自體牙齦，造成二次創(chuàng)傷。而利用膠原膜、致密聚四氟乙烯（dPTFE）膜等不同人工材料關(guān)閉創(chuàng)口可減少患者的不適，但在位點(diǎn)保護(hù)中是否采用生物膜仍存有爭議。因此筆者綜述位點(diǎn)保護(hù)中使用生物膜，以及其他不使用生物膜的方法，以期為臨床操作提供參考。

[關(guān)鍵詞]位點(diǎn)保護(hù)；膠原膜；生物膜；骨再生

[中圖分類號]R 783.4 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [doi] 10.7518/gjkq.2016.02.016

Review of the application of biomembranes in socket/ridgepreservation

Zhu Chenyou, Deng Jia, Cao Yubin, Liu Mengke, YangXingmei. (State Key Laboratory of Oral Diseases, Dept. of Implantology, WestChina Hospital ofStomatology,Sichuan University, Chengdu 610041, China)

[Abstract] Given the ongoing and progressive bone resorption after tooth extraction,the alveolar ridge will demonstrate certain loss in height and width, thusaffecting the successful placement and osseointegration of dental implants.Moreover, these changes can lead to a serious aesthetic problem. Socketpreservation is a reliable way to prevent and reduce bone loss by filling bonegrafts or suitable bone substitute materials into the extraction socket.However, the bone grafts will easily leak if the defect was not closed by afree gum tissue, which is the gold standard of flap transfer. Both materialsfrom autologous gums may cause a secondary wound. The use of collagen,high-density polytetrafluoroethylene(dPTFE), or other membranes may address theabove mentioned problem and reduce patients’ discomfort, but the applicationofbiomembranes still needs to be discussed. Therefore, this article reviews theapplication of biomembranes in socketpreservation, as well as other methods that donot require biomembranes to provide a reference for clinical operations.

[Key words] socket preservation； biomembrane； collagen membrane； bone regeneration

[收稿日期]2015-03-16； [修回日期] 2015-07-07

[基金項(xiàng)目] 國家自然科學(xué)基金（81200810）

[作者簡介] 朱宸佑，學(xué)士，Email：[email protected]

[通信作者] 楊醒眉，副主任醫(yī)師，博士，Email：[email protected]

位點(diǎn)保護(hù)是在拔牙窩填塞骨粉等骨替代材料來防止和減少骨質(zhì)流失的方式。生物膜可用于防止骨粉漏出，也有阻擋成纖維細(xì)胞快速入侵骨組織生長位點(diǎn)、隔開軟組織與硬組織的生長，從而保護(hù)成骨細(xì)胞生長的空間，進(jìn)而促進(jìn)骨愈合的優(yōu)點(diǎn)。

本文綜述了位點(diǎn)保護(hù)中生物膜的使用，為臨床操作提供參考。

1 拔牙后可能出現(xiàn)的問題

拔牙過程中，用常規(guī)技術(shù)拔出殘根，容易造成牙槽骨唇側(cè)骨板的破壞[1]。此外，在拔除殘根碎片時(shí)，可能需要切除部分骨[2]。拔牙后，由于持續(xù)的骨吸收，殘留的牙槽嵴通常會(huì)相對不足。拔牙12個(gè)月后，牙槽骨在水平和垂直2個(gè)方向上均會(huì)萎縮50％，其中三分之二的骨吸收發(fā)生在最初3個(gè)月[3]，且下頜骨較上頜骨吸收多，頰側(cè)較舌側(cè)吸收多[4]。如有病理、創(chuàng)傷或是大面積牙槽骨缺失，骨吸收速率和模式可能更為嚴(yán)重。這些情況下，纖維組織會(huì)占據(jù)牙槽骨的部分空間，從而阻礙愈合和骨再生，導(dǎo)致牙槽骨進(jìn)一步吸收，影響種植體植入和骨整合[3]。對于局部種植式固定義齒而言，更有可能影響修復(fù)后的美學(xué)效果[5]。

2 位點(diǎn)保護(hù)

研究[5]顯示：位點(diǎn)保護(hù)可以防止骨吸收。狹義的位點(diǎn)保護(hù)是指拔牙后放置骨粉和生物膜。廣義的位點(diǎn)保護(hù)，包括即刻種植時(shí)放置骨粉和生物膜。不同的位點(diǎn)保護(hù)技術(shù)和方法已應(yīng)用于保護(hù)拔牙后的牙槽骨。常用方法是使用移植材料填充拔牙后的牙槽窩，并使用生物膜覆蓋拔牙部位[6]。系統(tǒng)評價(jià)表明：位點(diǎn)保護(hù)效果最好的是骨移植物和可吸收膜的組合[7]。 

眾所周知使用屏障膜有阻擋成纖維細(xì)胞快速入侵骨組織生長位點(diǎn)、隔開軟組織與硬組織的生長空間，從而保護(hù)成骨細(xì)胞的生長，進(jìn)而促進(jìn)骨愈合。但在植骨區(qū)域，傷口開裂可能導(dǎo)致膜的暴露、感染和崩解，從而影響位點(diǎn)保護(hù)的效果。針對生物膜的暴露問題，不同學(xué)者提出了不同的改良方法。 

2.1 雙膜[膠原膜+致密聚四氟乙烯（high-density polytetrafluoroethylene，dPTFE）膜] 

據(jù)研究[8]顯示：使用帶蒂瓣或游離結(jié)締組織等自體軟組織關(guān)閉拔牙窩有良好的效果，但是該手術(shù)技術(shù)的敏感性高且創(chuàng)傷大，容易使患者不適。dPTFE膜用于拔牙創(chuàng)關(guān)閉時(shí)不需要傷口的完全閉合，免去了減張切口等額外的步驟，不改變膜齦聯(lián)合的位置，進(jìn)而縮短了手術(shù)時(shí)間；此外，dP-TFE膜的光滑表面使其拆卸方便，可減少組織粘連。但dPTFE膜不容易與組織黏合，會(huì)影響

dPTFE膜下的骨再生[8]。而膠原膜的降解速度相對較慢，同時(shí)可防止纖維組織長入，因此，可以利用dPTFE膜的避免初期關(guān)閉傷口的特點(diǎn)并聯(lián)合應(yīng)用膠原膜促進(jìn)成骨的特性，可在膠原膜上覆蓋dPTFE膜來關(guān)閉拔牙創(chuàng)口并用膠原膜增強(qiáng)骨再生。 

Yun等[9]報(bào)道了微創(chuàng)拔除上頜后牙后即刻種植，并將同種異體材料填充于植體冠部和鄰近骨壁的間隙，再將膠原膜（下）和dPTFE膜（上）相疊的方式關(guān)閉拔牙窩，從而促進(jìn)角化黏膜再生。掃描電子顯微鏡顯示：只有少量細(xì)菌在膜內(nèi)表面繁殖。由此表明：在后牙區(qū)即刻種植與雙膜技術(shù)引導(dǎo)骨再生可以產(chǎn)生良好的臨床效果。 

2.2 不使用生物膜 

2.2.1 雙分子層純膠原蛋白基質(zhì)新的雙分子層純膠原蛋白基質(zhì)被設(shè)計(jì)用作自體軟組織移植的替代物。當(dāng)與冠向復(fù)位瓣術(shù)一起使用并用于覆蓋牙齦萎縮的區(qū)域時(shí)，這個(gè)基質(zhì)可有效增加角化齦的寬度[10]，是有效的結(jié)締組織移植替代物[11-12]。 

Cioban等[13]的實(shí)驗(yàn)顯示：Mucograft膠原蛋白可為拔牙后的骨改建過程提供額外的保護(hù)，提供相應(yīng)的空間，促進(jìn)組織生長。他們用Mucograft與BioGide或Bio-Oss膠原蛋白進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，探討當(dāng)膠原蛋白基質(zhì)用作牙槽窩保護(hù)材料時(shí)，拔牙后牙槽骨的尺寸變化和改建過程。對照組由可吸收膜保護(hù)，實(shí)驗(yàn)組采用Bio-Oss骨膠原填充。實(shí)驗(yàn)組和對照組均用膠原蛋白基質(zhì)覆蓋牙槽窩。在這2組中，牙槽內(nèi)表面的束狀骨被骨松質(zhì)取代。對照組骨松質(zhì)占據(jù)牙槽窩尖端三分之一，但實(shí)驗(yàn)組中占據(jù)牙槽骨中央室的骨松質(zhì)更為豐富。此外，實(shí)驗(yàn)組牙槽窩內(nèi)部新形成的骨小梁較對照組更厚，表明后者更促進(jìn)骨沉積。這可能是由于Bio-Oss膠原蛋白中包含與天然人骨礦物質(zhì)相同的碳酸鈣磷灰石顆粒，使成骨細(xì)胞能迅速附著所致[14]。其多孔結(jié)構(gòu)允許Bio-Oss膠原成為高效移植材料用于骨誘導(dǎo)，促進(jìn)血管生成和成骨細(xì)胞遷移。他們的研究證明：相較于使用雙層膜，拔牙后牙槽使用Mucograft加上Bio-Oss膠原，其骨質(zhì)形成得更多。具有良好生物安全性、生物兼容性和可降解性的聚合物，已被廣泛應(yīng)用在臨床中。研究表明：聚交酯可在拔牙后的愈合階段減少骨吸收。Thomas等[6]的實(shí)驗(yàn)證明：可釋放藥物的聚交酯填充物在拔牙后填充位點(diǎn)，可有效保護(hù)牙槽骨。使用這樣的藥物釋放系統(tǒng)可在拔牙后防止牙槽骨炎癥。與通過血小板凝塊形成的自然愈合相比較，在拔牙窩用含有聚交酯的海綿可減少牙槽骨損失。但是，在牙槽骨已經(jīng)感染的情況下，海綿或聚交酯可能無法整合到牙槽骨中。這樣的情況下，使用裝載氯己定等藥物的植入體可以處理底層炎癥，從而提高位點(diǎn)保護(hù)的成功率。且加有氯己定的海綿具有抗微生物的潛力，能抵抗許多細(xì)菌，且微生物對其不易產(chǎn)生耐藥性。 

2.2.3 β-磷酸三鈣（β-tricalcium phosphate，β-TCP）+Ⅰ型膠原β-TCP是另一種人工合成材料，已應(yīng)用于各類手術(shù)中促進(jìn)骨再生，并在動(dòng)物模型和人體試驗(yàn)中取得了令人滿意的組織學(xué)和臨床結(jié)果。β-TCP是可降解、可被新礦化骨組織替代的材料。已有報(bào)道：將不使用屏障膜的β-TCP應(yīng)用于上頜竇底提升和下頜骨囊腫切除，也可以將β-

TCP與富含血小板血漿、其他生長因子或膠原結(jié)合，加速骨再生進(jìn)程。

3 總結(jié)

位點(diǎn)保護(hù)是拔牙后用移植材料填充牙槽窩，再用屏障膜覆蓋。傳統(tǒng)生物膜能促進(jìn)骨愈合，但傷口開裂可能會(huì)使膜暴露、導(dǎo)致感染和崩解。使用dPTFE膜和膠原膜的雙膜法一方面可利用dPTFE膜光滑的表面，避免額外的手術(shù)，并方便去除；另一方面可利用dPTFE膜下方膠原膜解決dPTFE膜缺乏組織整合性的問題，從而促進(jìn)骨再生。雙分子層純膠原蛋白基質(zhì)可作為結(jié)締組織移植替代物，與異種移植體一起使用，相較于使用雙層膜，骨質(zhì)合成能力更強(qiáng)。另外，聚交酯和加入氯己定的海綿可在牙槽骨感染情況下減少牙槽骨吸收。β-TCP和Ⅰ型膠原的根型混合材料也能用于骨再生，新形成的骨質(zhì)能夠支持種植體植入。因此，隨著材料改良和發(fā)展，在未來位點(diǎn)保護(hù)操作中，是否使用生物膜將值得進(jìn)一步的研究。

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（本文編輯  王姝）