“人人都喜歡微創(chuàng)，微創(chuàng)是個理念，是需要貫穿于治療全程中。從某種意義上說保證療效，盡可能的避免再治療也是微創(chuàng)... ...”
這幾天一直在準備教學課件中，為免誤人子弟還是先在網(wǎng)上討論一下，以便于在課堂上多準備些各方面的觀點。于此拋磚引玉，請各位大師多加指點。
每回都有一個故事，這次的故事是這樣開始的：在十幾年的教學生涯中，參加了無數(shù)次職業(yè)醫(yī)師考、規(guī)培操作考以及臨床實習的畢業(yè)考出科考等等。每次在開髓這一基本操作技能考中，多少都會見到這樣的病例被交上來
這只是因為學生們對于牙體組織的顏色沒有很好的理解，髓頂?shù)纳珴膳c其下方髓底的顏色有著顯著的不同（下圖為同一顆牙不同層面的片切圖A為髓頂與穿髓孔B為下方的髓底與根管口）。
……于是問題就來了，考試由于時間關系只要求開髓，但并沒有要求考到整個根管治療完成，理論上講如果學生后續(xù)對根管的機械與化學預備做得足夠好，沒理由說這樣的開髓是錯誤的。我也不覺得醫(yī)生之間應以年資分為三六九等，青年醫(yī)師如果用心肯定也能完成優(yōu)秀的治療，沒理由不允許他們探索微創(chuàng)治療這一領域。
這樣就開始了對這一課件的思考——微創(chuàng)牙髓治療的理想與現(xiàn)實
醫(yī)生這個群體始終是在治療過程中追求著個人價值的體現(xiàn)，干凈利落的手術、逼真還原的修復重建都是醫(yī)生獲得成就感的來源，微創(chuàng)更是醫(yī)生們從骨子眼里就開始的追求。幾乎所有病種的治療規(guī)范里都要求著盡一切可能減少對患者的傷害，微創(chuàng)從來都不是個新理念，微創(chuàng)也應該貫穿于牙髓治療的全過程。
本課件的第一部分，我們先關注于開髓入路的微創(chuàng)設計。在牙髓治療的第一步，醫(yī)師們需要在牙面上獲得入髓的通路，而微創(chuàng)入路的設計隨著新材料新器械的引入獲得了更多的可能。也確實有醫(yī)師報道了各種各樣的微創(chuàng)入路。讓人驚嘆于創(chuàng)意無限時也佩服操作者對于器械的掌控。
在討論之前先需要再回顧一下治療的原則，我們的根管治療多數(shù)情況下是針對感染的牙髓，因此按外科原則來說就必須在治療中清除感染物質、消滅可供微生物定植的死腔，而這樣的死腔在牙齒中就是我們所討論的根管。所以根管治療的原則就是需要對于每一個感染的根管進行徹底的清創(chuàng)，事實上根管治療失敗很多情況下是由于遺漏根管所致。
如果說通過盡可能的減少對牙體的切割來完成牙髓治療，這就是微創(chuàng)治療的理想，那擺在每一個牙髓病醫(yī)生眼前的現(xiàn)實問題就是如何才能保證徹底的清創(chuàng)？從大原則來說微創(chuàng)與感染控制并不矛盾，微創(chuàng)開髓保留的是冠部入路上無齲的健康牙體組織，但如何在微創(chuàng)入路下保證后續(xù)有效的清創(chuàng)則是我們必須考慮的。
在我們看來，微創(chuàng)的入路設計是需要條件限制的。首要條件就是在入路開放后醫(yī)師能明確牙齒內(nèi)根管的分布與走行。醫(yī)師或者在術前通過CBCT明確根管解剖行程，或者能夠從開髓入口處檢視到髓底的全部區(qū)域以防遺漏根管。
下圖是我們研究生小苑的課題，在顯微CT的輔助下，借助牙面標記點進行髓腔入路的設計：根據(jù)CT數(shù)據(jù)建立的根管模型，將每個根管的延長線投影至牙冠表面，連接各表面投影點后即為開髓的通道。這樣的開髓入路下，既暴露出了所有根管口，從不同的視角方向下也能看到完整的髓底解剖。
微創(chuàng)前提條件之二就是必須配合以充分的清創(chuàng)措施，微創(chuàng)不是治療的目的，醫(yī)生工作的最終目的始終是治愈疾病，因此必須要配合以充分的機械及化學預備。近年來許多新器械新材料的涌現(xiàn)，極大地提高了醫(yī)師的工作效率，機械預備更趨便捷，同時越來越多醫(yī)生也認識到化學預備的重要性，由此可將機械預備節(jié)約下來的時間與精力投入到化學預備之中。任何治療手段的嘗試都必須建立在能保證充分感染控制的基礎之上。
最后，醫(yī)師需要了解到并不是開髓的入路小才是微創(chuàng)，微創(chuàng)是個理念，是需要貫穿于治療全程中，從開髓入路，到根管的機械化學預備，到治療后牙體修復等多方面需要進行的思考。從某種意義上說保證療效，盡可能的避免再治療也是微創(chuàng)。
再看我們的現(xiàn)實，在我們的日常工作中，也一直期望能對微創(chuàng)開髓多有嘗試，可惜的是由于我國患者的口腔保健意識還有待提高，很多來牙髓病專科就診的患者牙體本身由于病變已沒有微創(chuàng)的可能。前段時間終于等到了這么一例牙周牙髓聯(lián)合病變，患者有著強烈的保留牙齒的愿望，但在牙周治療中并發(fā)了牙髓炎的癥狀，因此轉診至牙體牙髓?？菩枰M行根管治療。
對于這個冠部牙體組織完好的病例，我們也確實想給她盡量保留健康組織，于是就開始了對這個病例的微創(chuàng)治療。
根充完成后，用樹脂對牙齒進行了充填（由于是急診患者，很遺憾忘了拍攝術前照）。
但治療過后，在病例分析時，我們不由想到，對于這些牙齒的微創(chuàng)開髓在牙齒保存中能發(fā)揮多大的作用？臨床上見到的牙體折裂的情況多見于邊緣嵴被破壞的病例，而我們小入髓通道設計所保存的咬合面中央的那一小部分牙體組織的抗力性能體現(xiàn)在哪？現(xiàn)有文獻認為牙齒受到垂直向或側向咬合力后，應力集中位置在于牙槽嵴相對處的牙體頸部，從這方面可以說頸部牙體組織的重要性是高于咬合面的；此外目前的臨床實踐中，根管治療后的牙齒由于牙體組織完整性被破壞，多數(shù)需要采取咬合面覆蓋的嵌體或全冠的修復，此時微創(chuàng)開髓入路設計所節(jié)省的冠部牙體組織意義何在？
來源于北京北一
