微創(chuàng)牙髓治療的理想與現(xiàn)實(shí)

“人人都喜歡微創(chuàng)，微創(chuàng)是個(gè)理念，是需要貫穿于治療全程中。從某種意義上說保證療效，盡可能的避免再治療也是微創(chuàng)... ...”

這幾天一直在準(zhǔn)備教學(xué)課件中，為免誤人子弟還是先在網(wǎng)上討論一下，以便于在課堂上多準(zhǔn)備些各方面的觀點(diǎn)。于此拋磚引玉，請(qǐng)各位大師多加指點(diǎn)。

每回都有一個(gè)故事，這次的故事是這樣開始的：在十幾年的教學(xué)生涯中，參加了無數(shù)次職業(yè)醫(yī)師考、規(guī)培操作考以及臨床實(shí)習(xí)的畢業(yè)考出科考等等。每次在開髓這一基本操作技能考中，多少都會(huì)見到這樣的病例被交上來

這只是因?yàn)閷W(xué)生們對(duì)于牙體組織的顏色沒有很好的理解，髓頂?shù)纳珴膳c其下方髓底的顏色有著顯著的不同（下圖為同一顆牙不同層面的片切圖 A為髓頂與穿髓孔B為下方的髓底與根管口）。

……于是問題就來了，考試由于時(shí)間關(guān)系只要求開髓，但并沒有要求考到整個(gè)根管治療完成，理論上講如果學(xué)生后續(xù)對(duì)根管的機(jī)械與化學(xué)預(yù)備做得足夠好，沒理由說這樣的開髓是錯(cuò)誤的。我也不覺得醫(yī)生之間應(yīng)以年資分為三六九等，青年醫(yī)師如果用心肯定也能完成優(yōu)秀的治療，沒理由不允許他們探索微創(chuàng)治療這一領(lǐng)域。

這樣就開始了對(duì)這一課件的思考——微創(chuàng)牙髓治療的理想與現(xiàn)實(shí)

醫(yī)生這個(gè)群體始終是在治療過程中追求著個(gè)人價(jià)值的體現(xiàn)，干凈利落的手術(shù)、逼真還原的修復(fù)重建都是醫(yī)生獲得成就感的來源，微創(chuàng)更是醫(yī)生們從骨子眼里就開始的追求。幾乎所有病種的治療規(guī)范里都要求著盡一切可能減少對(duì)患者的傷害，微創(chuàng)從來都不是個(gè)新理念，微創(chuàng)也應(yīng)該貫穿于牙髓治療的全過程。

本課件的第一部分，我們先關(guān)注于開髓入路的微創(chuàng)設(shè)計(jì)。在牙髓治療的第一步，醫(yī)師們需要在牙面上獲得入髓的通路，而微創(chuàng)入路的設(shè)計(jì)隨著新材料新器械的引入獲得了更多的可能。也確實(shí)有醫(yī)師報(bào)道了各種各樣的微創(chuàng)入路。讓人驚嘆于創(chuàng)意無限時(shí)也佩服操作者對(duì)于器械的掌控。

在討論之前先需要再回顧一下治療的原則，我們的根管治療多數(shù)情況下是針對(duì)感染的牙髓，因此按外科原則來說就必須在治療中清除感染物質(zhì)、消滅可供微生物定植的死腔，而這樣的死腔在牙齒中就是我們所討論的根管。所以根管治療的原則就是需要對(duì)于每一個(gè)感染的根管進(jìn)行徹底的清創(chuàng)，事實(shí)上根管治療失敗很多情況下是由于遺漏根管所致。

如果說通過盡可能的減少對(duì)牙體的切割來完成牙髓治療，這就是微創(chuàng)治療的理想，那擺在每一個(gè)牙髓病醫(yī)生眼前的現(xiàn)實(shí)問題就是如何才能保證徹底的清創(chuàng)？從大原則來說微創(chuàng)與感染控制并不矛盾，微創(chuàng)開髓保留的是冠部入路上無齲的健康牙體組織，但如何在微創(chuàng)入路下保證后續(xù)有效的清創(chuàng)則是我們必須考慮的。

在我們看來，微創(chuàng)的入路設(shè)計(jì)是需要條件限制的。首要條件就是在入路開放后醫(yī)師能明確牙齒內(nèi)根管的分布與走行。醫(yī)師或者在術(shù)前通過CBCT明確根管解剖行程，或者能夠從開髓入口處檢視到髓底的全部區(qū)域以防遺漏根管。

下圖是我們研究生小苑的課題，在顯微CT的輔助下，借助牙面標(biāo)記點(diǎn)進(jìn)行髓腔入路的設(shè)計(jì)：根據(jù)CT數(shù)據(jù)建立的根管模型，將每個(gè)根管的延長線投影至牙冠表面，連接各表面投影點(diǎn)后即為開髓的通道。這樣的開髓入路下，既暴露出了所有根管口，從不同的視角方向下也能看到完整的髓底解剖。

微創(chuàng)前提條件之二就是必須配合以充分的清創(chuàng)措施，微創(chuàng)不是治療的目的，醫(yī)生工作的最終目的始終是治愈疾病，因此必須要配合以充分的機(jī)械及化學(xué)預(yù)備。近年來許多新器械新材料的涌現(xiàn)，極大地提高了醫(yī)師的工作效率，機(jī)械預(yù)備更趨便捷，同時(shí)越來越多醫(yī)生也認(rèn)識(shí)到化學(xué)預(yù)備的重要性，由此可將機(jī)械預(yù)備節(jié)約下來的時(shí)間與精力投入到化學(xué)預(yù)備之中。任何治療手段的嘗試都必須建立在能保證充分感染控制的基礎(chǔ)之上。

最后，醫(yī)師需要了解到并不是開髓的入路小才是微創(chuàng)，微創(chuàng)是個(gè)理念，是需要貫穿于治療全程中，從開髓入路，到根管的機(jī)械化學(xué)預(yù)備，到治療后牙體修復(fù)等多方面需要進(jìn)行的思考。從某種意義上說保證療效，盡可能的避免再治療也是微創(chuàng)。

再看我們的現(xiàn)實(shí)，在我們的日常工作中，也一直期望能對(duì)微創(chuàng)開髓多有嘗試，可惜的是由于我國患者的口腔保健意識(shí)還有待提高，很多來牙髓病?？凭驮\的患者牙體本身由于病變已沒有微創(chuàng)的可能。前段時(shí)間終于等到了這么一例牙周牙髓聯(lián)合病變，患者有著強(qiáng)烈的保留牙齒的愿望，但在牙周治療中并發(fā)了牙髓炎的癥狀，因此轉(zhuǎn)診至牙體牙髓?？菩枰M(jìn)行根管治療。

對(duì)于這個(gè)冠部牙體組織完好的病例，我們也確實(shí)想給她盡量保留健康組織，于是就開始了對(duì)這個(gè)病例的微創(chuàng)治療。

根充完成后，用樹脂對(duì)牙齒進(jìn)行了充填（由于是急診患者，很遺憾忘了拍攝術(shù)前照）。

但治療過后，在病例分析時(shí)，我們不由想到，對(duì)于這些牙齒的微創(chuàng)開髓在牙齒保存中能發(fā)揮多大的作用？臨床上見到的牙體折裂的情況多見于邊緣嵴被破壞的病例，而我們小入髓通道設(shè)計(jì)所保存的咬合面中央的那一小部分牙體組織的抗力性能體現(xiàn)在哪？現(xiàn)有文獻(xiàn)認(rèn)為牙齒受到垂直向或側(cè)向咬合力后，應(yīng)力集中位置在于牙槽嵴相對(duì)處的牙體頸部，從這方面可以說頸部牙體組織的重要性是高于咬合面的；此外目前的臨床實(shí)踐中，根管治療后的牙齒由于牙體組織完整性被破壞，多數(shù)需要采取咬合面覆蓋的嵌體或全冠的修復(fù)，此時(shí)微創(chuàng)開髓入路設(shè)計(jì)所節(jié)省的冠部牙體組織意義何在？

來源于北京北一