無菌環(huán)境的重要性

　　髓腔內(nèi)細(xì)菌可以形成微膿腫阻礙血管的形成，甚至導(dǎo)致牙根炎性吸收，很難有新組織的再生，且缺少有活力的牙髓干細(xì)胞，因此感染狀況下的牙髓再生被認(rèn)為是不可能的。脫位牙牙髓因外傷致根尖血管和神經(jīng)撕脫斷裂，但未受到明顯的感染，牙髓繼續(xù)保留在根管內(nèi)，通過血運(yùn)重建得以恢復(fù)活力。由此可見，無菌環(huán)境是實(shí)現(xiàn)牙髓血運(yùn)重建的一個(gè)必備條件。在無污染的情況下，建立一個(gè)根管系統(tǒng)的血流通道，可使牙髓壞死伴發(fā)根尖周炎的年輕恒牙根管內(nèi)牙本質(zhì)繼續(xù)生成，進(jìn)而促使根尖孔閉合和牙根長(zhǎng)度增加。對(duì)于感染根管，要達(dá)到徹底的無菌則需要各種化學(xué)消毒藥物的有效搭配及應(yīng)用。根管沖洗液及根管消毒藥物的使用在牙髓血運(yùn)重建術(shù)中起到重要作用。

根管沖洗劑的影響

　　牙髓血運(yùn)重建技術(shù)所采用的根管沖洗劑主要包括乙二胺四乙酸（EDTA）、2.5%～6.0%次氯酸鈉（NaOCl）、氯己定（CHX）、3%過氧化氫溶液（H₂O₂）和生理鹽水等，這些沖洗液不僅可使根管達(dá)到無菌狀態(tài)，同時(shí)對(duì)血運(yùn)重建過程產(chǎn)生不同影響。EDTA和次氯酸鈉可暴露牙本質(zhì)中的膠原纖維，增強(qiáng)宿主細(xì)胞在牙本質(zhì)上的生長(zhǎng)，而且EDTA能夠有效地溶解牙本質(zhì)使其釋放生長(zhǎng)因子，對(duì)牙髓血運(yùn)重建具有促進(jìn)作用。氯己定具有一定的細(xì)胞毒性，使用后需經(jīng)無菌生理鹽水再次沖洗，以免影響細(xì)胞生長(zhǎng)。

根管消毒藥物的影響

　　1.三聯(lián)抗菌糊劑（TAP）：感染根管內(nèi)細(xì)菌種類繁多，包括需氧菌、兼性厭氧菌和專性厭氧菌等。根管感染的復(fù)雜性意味著單一的抗菌劑不能使根管達(dá)到無菌狀態(tài)，必須聯(lián)合使用抗生素。早在1996年，霍欣諾（Hoshino）等人發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用由甲硝唑、環(huán)丙沙星和米諾環(huán)素組成的三聯(lián)抗菌糊劑能使根管長(zhǎng)時(shí)間保持無菌狀態(tài)，較單一使用其中任一種抗生素具備更強(qiáng)的滅菌作用。近年，隨著牙髓血運(yùn)重建技術(shù)日益受到重視，無菌環(huán)境及組織修復(fù)成為眾多學(xué)者探索的方向，三聯(lián)抗菌糊劑作為根管內(nèi)消毒藥物逐漸引起重視。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，根管內(nèi)使用0.02mg/L的三聯(lián)抗生素糊劑消毒，可以減少99%以上的菌落形成單位，大約75%經(jīng)過消毒的根管內(nèi)無細(xì)菌定植。應(yīng)用三聯(lián)抗菌糊劑進(jìn)行消毒的年輕恒牙，其根尖陰影的消退、根管壁厚度增加率和根尖發(fā)育程度明顯高于采用氫氧化鈣或甲醛甲酚消毒的患牙。

　　三聯(lián)抗菌糊劑對(duì)組織刺激性小，具有良好的生物相容性，目前多數(shù)研究未發(fā)現(xiàn)其對(duì)牙本質(zhì)機(jī)械性能、牙髓和根尖乳頭干細(xì)胞的生長(zhǎng)分化或根尖周圍組織細(xì)胞的生長(zhǎng)代謝有顯著不利影響。但亦有學(xué)者猜測(cè)其對(duì)組織存在一定的細(xì)胞毒性，因?yàn)闆]有使用三聯(lián)抗菌糊劑的動(dòng)物中觀察到了生活的牙髓組織，而使用三聯(lián)抗菌糊劑的未發(fā)現(xiàn)活髓組織。

　　三聯(lián)抗菌糊劑可能出現(xiàn)細(xì)菌耐藥性是這種高效消毒藥物存在的缺點(diǎn)之一，而米諾環(huán)素引起牙齒內(nèi)染色的問題是其另一主要缺陷。學(xué)者建議以下方法解決牙齒染色問題：①用頭孢克洛代替米諾環(huán)素；②使用牙本質(zhì)粘接劑及復(fù)合樹脂隔絕米諾環(huán)素與牙齒冠部的接觸；③使用傳遞器械將TAP導(dǎo)入釉牙骨質(zhì)界（CEJ）根方；④采用過硼酸鈉（sodium perborate）進(jìn)行內(nèi)漂白。

　　2.氫氧化鈣：氫氧化鈣作為傳統(tǒng)的根管消毒藥物，具有較強(qiáng)的滅菌能力，能使根管內(nèi)保持無菌狀態(tài)。牙髓血運(yùn)重建治療年輕恒牙牙髓根尖周病的臨床病例報(bào)告中，部分采用氫氧化鈣作為根管內(nèi)消毒藥物及蓋髓劑亦取得一定的療效，顯示氫氧化鈣在牙髓血運(yùn)重建中具有良好的促進(jìn)作用。然而，根管內(nèi)長(zhǎng)期使用氫氧化鈣可能改變牙本質(zhì)的機(jī)械性能，提高牙根折斷的風(fēng)險(xiǎn)；可使根管中形成鈣化屏障，阻礙牙髓組織的生長(zhǎng)；可能殺死剩余牙髓組織的干細(xì)胞，損傷上皮根鞘和根尖乳頭及其中的干細(xì)胞，使其失去誘導(dǎo)周圍未分化的細(xì)胞分化為成牙本質(zhì)細(xì)胞的能力。研究發(fā)現(xiàn)，氫氧化鈣僅充填至冠1/2者，牙根厚度增加率從52%提高至55%，推測(cè)原因是氫氧化鈣未與根尖乳頭細(xì)胞接觸，避免了其細(xì)胞毒性的影響。

自身血凝塊

　　誘導(dǎo)根尖組織出血形成血凝塊作為蛋白組織支架是目前牙髓血運(yùn)重建中的主要方法。血凝塊不僅可以使細(xì)胞表面整合因子與纖維塊產(chǎn)生黏附，選擇性吸附細(xì)胞，還包含豐富的生長(zhǎng)因子，促使細(xì)胞生長(zhǎng)分化。血小板分泌的生長(zhǎng)因子包括血小板衍生生長(zhǎng)因子（PDGF）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1（TGF-β1）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）和表皮生長(zhǎng)因子（EGF）。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明血凝塊的形成有利于根管內(nèi)硬組織沉積及活組織形成，促進(jìn)根管壁增厚和根尖閉合。

富血小板血漿

　　富血小板血漿（PRP）是通過離心自體全血而得到的血小板濃縮物，具有自體源性、易制取、可降解及形成三維纖維支架等特點(diǎn)，并且較血凝塊含更豐富的生長(zhǎng)因子如TGF-β1、VEGF、EGF和類胰島素生長(zhǎng)因子（IGF）等，在根管血運(yùn)重建的臨床應(yīng)用中有著良好的前景。富血小板血漿中生長(zhǎng)因子的含量平均是全血的6倍，分泌的生長(zhǎng)因子可迅速與間充質(zhì)細(xì)胞、成骨細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞等細(xì)胞膜表面的跨膜受體結(jié)合，隨即啟動(dòng)內(nèi)源性信號(hào)蛋白，引起正常細(xì)胞增殖、基質(zhì)形成和骨生成等。在外科臨床治療上，富含血小板血漿被證實(shí)在器官實(shí)質(zhì)組織未被完全破壞的情況下可以增強(qiáng)創(chuàng)口的愈合。病例報(bào)告顯示采用自體血制取的富含血小板血漿作為組織支架可促使牙根繼續(xù)發(fā)育及牙髓樣組織再生。

　　上述兩種再生支架使用后，如何引導(dǎo)血管再生、實(shí)現(xiàn)血運(yùn)重建尚存在較多未明確之處。因此，學(xué)者們除了尋找能夠自分化為血管樣組織的種子細(xì)胞外，還進(jìn)行相關(guān)研究以促進(jìn)血管生成。如加入血管內(nèi)皮細(xì)胞，因其在低氧環(huán)境中，可釋放一些促進(jìn)細(xì)胞生存和血管再生的可溶性細(xì)胞因子；非牙源性的BMMSC還可改變內(nèi)皮屏障以旁分泌的形式促進(jìn)血管再生，而且在三維培養(yǎng)條件下誘導(dǎo)其分化為血管系細(xì)胞并支持微血管的形成；超聲不僅可以促進(jìn)成牙本質(zhì)細(xì)胞系細(xì)胞表達(dá)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，還可以在這些細(xì)胞中發(fā)揮自分泌效應(yīng)。甚至有人預(yù)測(cè)可利用低強(qiáng)度超聲誘導(dǎo)成牙本質(zhì)細(xì)胞或者激活DPSC分化為成牙本質(zhì)細(xì)胞以形成修復(fù)性牙本質(zhì)，從而建立齲病的無創(chuàng)性生物學(xué)治療方式，牙本質(zhì)本身基質(zhì)中也含有各種血管源性的生長(zhǎng)因子。

　　總之，實(shí)現(xiàn)牙髓血運(yùn)重建是牙髓再生一個(gè)重要前提，如何促進(jìn)局部的血管再生，尚需進(jìn)行深入研究。