病例介紹

中國(guó)女子，36歲

【轉(zhuǎn)診原因】: 17已行冠修復(fù)和根管治療，但患牙近期出現(xiàn)明顯疼痛 。

【病史】: 17在數(shù)年前于美國(guó)由于深齲，進(jìn)行根管治療和冠修復(fù)，治療后無(wú)明顯不適。但從1周前開(kāi)始，患者自覺(jué)該牙浮腫，伴自發(fā)疼痛，程度較重，咬物加劇癥狀，但無(wú)明顯冷熱刺激痛和夜間痛。去求醫(yī)時(shí)由于情況復(fù)雜，隨后轉(zhuǎn)診至我處。

【檢查】:17近中烤瓷冠邊緣不密合，叩診（++），I度松動(dòng)，拆除全冠后見(jiàn)銀汞邊緣繼發(fā)齲，牙周探診未見(jiàn)>5mm牙周袋，粘膜未見(jiàn)明顯異常

【輔助檢查】: CBCT見(jiàn)17冠部大面積充填物阻射影，接近髓室底，根管內(nèi)充填物錐度尚可，距根尖均為2mm以?xún)?nèi)，根尖周大范圍阻射影主要在頰根區(qū)域，波及16的DB根尖區(qū)域，頰腭側(cè)骨板完整

【術(shù)前診斷】: 17已行根管治療，急性根尖膿腫 (previously treated with acute apical abscess)

【治療計(jì)劃】:  由于17剩余牙體組織條件尚可，且未見(jiàn)明顯裂紋。另外，根據(jù)主訴癥狀及臨床發(fā)現(xiàn)，推測(cè)患牙處于急性炎癥階段，故建議先行正向根管再治療 (orthograde root canal retreatment)，緩解急性癥狀的同時(shí)進(jìn)一步明確保留價(jià)值?；颊弑磉_(dá)了較強(qiáng)的保留牙齒意愿，也同意方案。

【治療過(guò)程】: 

初診 (First visit)： 去除銀汞材料后，發(fā)現(xiàn)根管充填物為T(mén)hermafil (即牙膠包裹塑料核心，根充時(shí)加熱外層牙膠后插入整根材料即可)。H銼逐一抽出塑料核心后，再將四周剩余的牙膠以機(jī)械性手段清除干凈。之后，MB和P根都順利疏通根尖口，且進(jìn)行根尖部預(yù)備，未能引流可能的根尖部膿腫。而DB根尖發(fā)現(xiàn)分離器械，故無(wú)法疏通根尖，安排下次復(fù)診取出。根管沖洗次氯酸，封氫氧化鈣。處方：Ibuprofen 400mg t.i.d 7d

第一次復(fù)診 (Second visit)：患者訴術(shù)后三天癥狀無(wú)明顯緩解，基本依靠止痛藥，咬物時(shí)仍然不適。但之后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，復(fù)診時(shí)17叩診無(wú)不適，無(wú)松動(dòng)。顯微鏡下震松斷械，沖洗時(shí)器械被吸走，根管重新疏通，根備后仍無(wú)明顯引流滲出。由于顯微鏡下未發(fā)現(xiàn)根管中上段有裂紋，考慮完成根管治療后觀(guān)察愈合情況。三個(gè)根尖孔都比較粗大，基本大于ISO#45，所以選擇MTA充填根尖7mm，置濕小棉球，暫封。

第二次復(fù)診 (Third visit): 無(wú)不適主訴，明確MTA已完全固化后，根管上段使用熱牙膠充填，玻璃離子及樹(shù)脂堆核，粘結(jié)臨時(shí)冠。囑患者觀(guān)察3-6個(gè)月，復(fù)診CBCT明確根尖周炎癥愈合情況，若有愈合征象，則盡快完善永久冠修復(fù)，否則再判斷患牙保留價(jià)值。

總結(jié)

●對(duì)于該病例的預(yù)后判斷屬于不明朗（questionable），主要考慮根管已行第一次治療，且治療質(zhì)量尚可，無(wú)明顯遺漏根管或解剖改變；大范圍的根尖周暗影雖然不適拔牙指征，但提示可能存在根尖外感染(extra-radicular infection)，牙根縱列(vertical root fracture)等無(wú)法通過(guò)正向再治療改善的情況；最后Thermafil 和分離器械均加大治療難度；

●作出保留患牙的決定是貫穿整個(gè)治療過(guò)程的，從開(kāi)始對(duì)剩余牙體組織的判斷，過(guò)程中癥狀的消失，和最后順利完成根管治療，這其中都無(wú)明顯拔牙指征。當(dāng)然，患者強(qiáng)烈的意愿也是因素之一；

●下一步的計(jì)劃中，如果預(yù)后不如理想，可能考慮的選擇有拔牙種植；考慮意向性再植 (intentional replantation)，因?yàn)樵撐恢没静唤ㄗh行根尖手術(shù)，而牙根分歧度不大，且根尖部已完成MTA充填，這些均有利于再植操作； 最后如果實(shí)在無(wú)主訴癥狀，根尖周暗影也沒(méi)繼續(xù)擴(kuò)大的話(huà)，可以考慮繼續(xù)保留17行駛功能 (functional retention)，而不做其他處理；

●再治療過(guò)程，對(duì)于取出根管內(nèi)原充填物，李亨利絕大部分都僅依賴(lài)H銼的機(jī)械方法，而較少情況才會(huì)使用氯仿或除丁克的化學(xué)方法。因?yàn)榛瘜W(xué)方法容易使溶解的牙膠附著在根管壁上，形成薄膜樣，加大徹底清理難度。除此之外，溢出的試劑容易溶解橡皮章，或者刺激根尖外組織，均造成處理難題；

●MTA充填一方面考慮對(duì)粗大根管更嚴(yán)密的封閉，且親水性有助于在少量滲出的條件下固化；也考慮到日后可能行意向性再植，縮短體外操作時(shí)間；

●最后再?gòu)?qiáng)調(diào)一次，本病例比較極端，集齊了拆冠、Thermafil充填、分離器械、急性疼痛處理、大范圍根尖病損等，所以治療方案絕非唯一，歡迎討論。

來(lái)源：李亨利 e看牙訂閱號(hào)