本病例由北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院譚建國、欒慶先教授提供，專家討論內(nèi)容由《今日口腔》整理自2015年10月在北京召開的“多學(xué)科治療牙周病新進(jìn)展國際研討會”病例討論環(huán)節(jié)。

前牙美學(xué)修復(fù)往往涉及多個專業(yè)，需要團(tuán)隊的合作和多學(xué)科的協(xié)調(diào)。在“多學(xué)科治療牙周病新進(jìn)展國際研討會”的臨床病例討論環(huán)節(jié)，欒慶先教授報告了一例前牙美學(xué)區(qū)烤瓷冠崩瓷后再修復(fù)的病例，多位專家分別從修復(fù)、牙體以及正畸的角度對治療中的思考、治療設(shè)計和治療方法進(jìn)行了講解，同時對與該病例相關(guān)的問題進(jìn)行了拓展性討論。整個病例討論過程密切結(jié)合臨床實(shí)際，形式讓人耳目一新。參與討論的專家如下：

該患者的烤瓷冠為什么會出現(xiàn)崩瓷？為什么發(fā)生在牙頸部？

譚建國教授：除了瓷冠制作上的原因，該患者重度深覆牙合，上頜前突，上頜修復(fù)體舌傾。前伸咬合時上前牙頸部應(yīng)力集中，可能是頸部崩瓷的重要原因。

活髓牙冠修復(fù)前根管治療的標(biāo)準(zhǔn)是什么？

董艷梅教授：因修復(fù)治療需要可以意向性進(jìn)行牙髓摘除術(shù)，但應(yīng)注意把握適應(yīng)證。以下情況活髓牙可以在冠修復(fù)前進(jìn)行根管治療： ① 牙體缺損過大需要進(jìn)行冠修復(fù)，在去除齲壞組織后，洞底非常接近牙髓，這時候可以不必保守；② 扭轉(zhuǎn)或錯位牙進(jìn)行美學(xué)修復(fù)時，備牙量常常較大，預(yù)計牙體預(yù)備時可能會累及牙髓；③ 牙體預(yù)備過程中已經(jīng)發(fā)生露髓。牙髓組織具有防御、修復(fù)和牙本質(zhì)再生功能，呼吁醫(yī)師在臨床上應(yīng)恰當(dāng)選擇適應(yīng)證，盡量保存健康的牙髓組織。

譚建國教授：從修復(fù)學(xué)科的角度，也傾向于盡可能地保留活髓。相信隨著修復(fù)學(xué)的發(fā)展，會有更多微創(chuàng)的修復(fù)手段出現(xiàn)，使備牙的量更少，創(chuàng)傷更小，備牙后出現(xiàn)牙髓問題的可能性更小。

多學(xué)科的觀點(diǎn)：上前牙多牙修復(fù)應(yīng)聯(lián)冠修復(fù)還是單冠修復(fù)？

欒慶先教授：單冠更有利于菌斑控制、方便牙線的使用等，因此傾向于單冠修復(fù)。

施捷副主任醫(yī)師：從正畸的角度來說，也傾向于單冠修復(fù)。以這例患者為例，之所以發(fā)生頸部崩瓷，跟咬合創(chuàng)傷有很大關(guān)系，因此建議先進(jìn)行臨時的單冠修復(fù)，通過正畸方式解決咬合創(chuàng)傷等問題后，再進(jìn)行最終修復(fù)。

董艷梅教授：臨床上經(jīng)常遇到聯(lián)冠修復(fù)中因一顆牙發(fā)生根尖周病變，卻不得已需拆除整個修復(fù)體多顆牙牙冠的情況，增加了患者后續(xù)治療的時間和經(jīng)濟(jì)成本。因此，如非必要，建議還應(yīng)單冠修復(fù)。

譚建國教授：上前牙多牙修復(fù)時也應(yīng)盡量選擇單冠。聯(lián)冠雖然有一些固位優(yōu)勢，但同時會帶來很多問題，例如牙周的清潔問題、修復(fù)體的受力問題等，弊大于利。只有在牙周支持力非常低，修復(fù)體聯(lián)合起來后提供支持的優(yōu)勢遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其所帶來的害處時，才考慮選擇以牙周夾板的形式進(jìn)行修復(fù)。

根管再治療的指征和方法選擇？正畸對牙髓狀態(tài)的要求是怎樣的？

董艷梅教授：修復(fù)前如有以下情況，應(yīng)考慮進(jìn)行根管再治療：① X線片顯示前次根管治療不完善；② X線片顯示患牙根尖周新增病變或根尖周病變范圍擴(kuò)大或未見縮??；③ 患牙在前次根管治療后長期有癥狀或臨床體征。要明確的是，首次根管治療失敗后原則上應(yīng)首選非手術(shù)根管再治療。根尖手術(shù)原則上應(yīng)該在完成完善的根管治療后進(jìn)行。

施捷副主任醫(yī)師：正畸治療更關(guān)注牙周膜是否完好，如果牙周膜完好，牙齒都是可以移動的。

為何會出現(xiàn)修復(fù)后牙齦緣紅腫、肥大的問題？

欒慶先教授：修復(fù)后齦緣紅腫、肥大可能的原因有：第一，冠邊緣不密合，或者冠外形不良；第二，存在粘接劑溢出等異物；第三，侵犯生物學(xué)寬度。臨床上遇到的具體問題應(yīng)具體分析，確定病因后，針對病因治療才有效。因修復(fù)體侵犯生物學(xué)寬度引起的齦緣紅腫，無法通過牙周基礎(chǔ)治療解決，只能重建生物學(xué)寬度；冠邊緣不密合會造成局部菌斑滯留，造成局部牙周炎癥，破壞牙周組織；另外，修復(fù)體邊緣不移行，形成臺階，也會造成菌斑滯留。

關(guān)于本病例的治療程序？

譚建國教授：臨床上的多學(xué)科治療計劃往往因?yàn)獒t(yī)師的工作忙而成了疊加意義上的“多”，而非理想的學(xué)科交叉。實(shí)際上，醫(yī)師應(yīng)在治療之前進(jìn)行多學(xué)科治療計劃的討論，然后才能形成真正的治療計劃。如果患者的最終目的是進(jìn)行修復(fù)治療，那么修復(fù)科醫(yī)師首先要設(shè)定患者最終的修復(fù)目標(biāo)，確定牙齒最終的位置、形態(tài)、排列等效果，然后在該目標(biāo)的指導(dǎo)下進(jìn)行正畸、牙周、牙體等的治療。就本病例來說，患者首診來到修復(fù)科，應(yīng)首先拆除不良修復(fù)體，去除局部刺激因素。如果牙齦部位是單純的軟組織增生，可以先通過美學(xué)分析，確定符合美學(xué)的齦緣位置，使用電刀進(jìn)行初步牙齦切除。然后在預(yù)想齦邊緣制作邊緣密合的臨時冠，使冠的形態(tài)、位置適應(yīng)齦邊緣。臨時修復(fù)體制作完成后，可以請患者轉(zhuǎn)診正畸科矯治上頜前突、牙體牙髓科進(jìn)行完善的根管治療、牙周科進(jìn)行冠延長手術(shù)并在等待愈合期間不斷調(diào)改臨時冠穿齦輪廓的形態(tài)。最后，待手術(shù)傷口愈合后，回到修復(fù)科進(jìn)行最終修復(fù)。

施捷副主任醫(yī)師：這例患者原來前牙區(qū)的牙齒唇傾，第一次修復(fù)時，將冠做成了直立的冠，最后修復(fù)體的冠根成角，咬合力不在牙根的長軸上。如果進(jìn)行全面設(shè)計，那么首先需要修復(fù)科拆除不良修復(fù)體，一期可以先在原來的修復(fù)邊緣制作比較密合的單個臨時冠（最好做成樹脂冠，便于正畸裝置的粘接）。然后，在等待牙齦變化過程中轉(zhuǎn)診牙體牙髓科進(jìn)行根管治療，（因?yàn)楦苤委熞惨〞r間）。再初步判斷齦緣是否符合修復(fù)需要，如果不符合，可以通過臨時冠的大小預(yù)留修復(fù)的間隙。在臨時冠進(jìn)行多次調(diào)改，牙齒根尖病變得到控制后進(jìn)行正畸治療。如果患者對其面型沒有更高的追求，可以通過鄰面去釉的方式內(nèi)收并排齊下前牙，去除創(chuàng)傷，甚至可以在垂直向合理調(diào)整齦緣位置，正畸完成后回到修復(fù)科進(jìn)行最終的修復(fù)。

董艷梅教授：該患牙根尖周病變已經(jīng)形成竇道，有時這樣的患者也會首診來到牙體牙髓科。從牙體牙髓治療的角度，首先需要拆冠，拆冠以后制作臨時冠，然后進(jìn)行根管治療（RCT）。至于根管治療和正畸的順序，應(yīng)選擇先進(jìn)行根管治療，術(shù)后觀察根管治療的療效。初步判斷根尖病變是否恢復(fù)至少需要RCT術(shù)后觀察3個月或半年。在這期間如果進(jìn)行正畸治療，要輕加力和緩加力，力如果加得過大或過快會影響根管治療的療效。

欒慶先教授：臨床上在制定任何治療方案時都應(yīng)該準(zhǔn)備多個方案，根據(jù)患者的時間、經(jīng)濟(jì)等實(shí)際情況和自身條件進(jìn)行選擇。這例患者實(shí)際上有四方面的治療內(nèi)容，如果正畸治療可以協(xié)調(diào)好齦緣位置，解決生物學(xué)寬度的問題，可以不進(jìn)行牙周手術(shù)。

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