咬合是實(shí)現(xiàn)咀嚼功能的基礎(chǔ)；是檢驗(yàn)修復(fù)體效果的重要指標(biāo)，是恢復(fù)口腔咀嚼生理功能的主要標(biāo)準(zhǔn)，是口腔修復(fù)的基礎(chǔ)，亦是咬合重建的目標(biāo)——達(dá)到理想的咬合。

　　在自然牙列，任何咬合的改變均有可能導(dǎo)致咬合病的發(fā)生；而在臨床口腔治療和修復(fù)時(shí)，咬合的改變是必然的，不同的治療修復(fù)方式均有可能導(dǎo)致咬合問題。例如牙體的充填治療（咬合面）、嵌體、全冠修復(fù)、固定橋修復(fù)、可摘局部義齒修復(fù)、全口義齒修復(fù)、義頜修復(fù)、人工種植牙修復(fù)等不同的修復(fù)方式均與咬合修復(fù)有密切聯(lián)系，咬合修復(fù)不當(dāng)，可能導(dǎo)致咬合病的發(fā)生。咬合病則指因咬合的形態(tài)及功能異常而導(dǎo)致的口頜系統(tǒng)功能異常的一類疾病的總稱，包括咬合創(chuàng)傷、咬合干擾、磨牙癥等，而楔狀缺損、牙隱裂、根折、牙周病、肌肉和顳下頜關(guān)節(jié)（TMJ）病變等多種疾病亦是咬合相關(guān)病變。

　　因此，口腔醫(yī)師在臨床治療過程中，一定要高度重視患者的咬合及其所出現(xiàn)的問題，對于口腔內(nèi)任何涉及咬合的治療，均要求患者在行初次咬合調(diào)整后進(jìn)行復(fù)診，以便進(jìn)一步檢查，一旦出現(xiàn)問題應(yīng)予以及時(shí)干預(yù)和治療。

　　對于自然牙列，不良咬合可以導(dǎo)致不明原因的牙痛、牙折、牙周病變、牙髓病變、咬合紊亂，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致頜面部肌肉、關(guān)節(jié)病變，甚至引起頸背部肌肉病變以及精神心理的病變。

　　以不明原因的牙痛為例，其很多情況下均是由咬合問題引起的，例如咬合導(dǎo)致的根隱裂性疼痛、咬合創(chuàng)傷性疼痛等。我科曾遇到多個(gè)該類患者，排除非典型三叉神經(jīng)痛、神經(jīng)外科腫瘤、嗜伊紅性細(xì)胞肉芽腫等，或患者嘗試各種理療但均不見效，最后來口腔科就診。檢查后發(fā)現(xiàn)該類患者往往存在明顯或非常細(xì)微的咬合問題，進(jìn)行處理后，患者牙痛癥狀一般可即刻緩解，1個(gè)月、3個(gè)月后再次約患者復(fù)診、調(diào)，直至牙痛癥狀完全消除。

　　咬合不良還可以導(dǎo)致牙髓病變。國外曾有研究顯示，咬合可對根尖造成一定創(chuàng)傷，導(dǎo)致牙髓血供受到影響，進(jìn)而逐漸出現(xiàn)牙髓干性壞死，最終導(dǎo)致牙髓病變。我課題組開展的系列動物試驗(yàn)研究則發(fā)現(xiàn)，在試驗(yàn)牙齒上人為制造咬合高點(diǎn)，24小時(shí)后，對頜健康牙牙髓血供發(fā)生變化，研究對象中樞三叉神經(jīng)尾側(cè)亞核疼痛物質(zhì)（P物質(zhì)，SP）大量聚集和增加，15天時(shí)最為明顯，進(jìn)一步關(guān)于咬合創(chuàng)傷性疼痛的試驗(yàn)顯示，在咬合創(chuàng)傷去除后，炎性物質(zhì)和疼痛物質(zhì)不會即刻消除，3個(gè)月后才能逐漸降至50%以下無臨床癥狀的水平。由此可見，不良咬合可對牙髓造成損害。該現(xiàn)象也可以解釋部分潔牙患者，潔治后酸痛癥狀可持續(xù)長達(dá)3個(gè)月才逐漸消失的原因。

　　上述內(nèi)容均提示，醫(yī)師在進(jìn)行任何臨床操作時(shí)，務(wù)必要注意疼痛控制，應(yīng)使用現(xiàn)代無痛技術(shù)，避免對患者造成不良刺激。

圖 調(diào)牙合的部位示意圖，A咬合接觸點(diǎn)及受力分析，B牙面咬合印記分析（藍(lán)色表示咬合印記）

　　不良修復(fù)體可能導(dǎo)致咬合疼痛、修復(fù)體崩瓷、修復(fù)體折斷、冠/根折、牙髓病變、牙周病變、咬合紊亂、肌肉病變、關(guān)節(jié)病變、頸背部肌肉病變、精神心理病變等。

牙體充填與嵌體修復(fù)

　　出現(xiàn)在補(bǔ)料上的咬合高點(diǎn)（例如銀汞的亮點(diǎn)）、嵌體與牙接觸邊緣處的高點(diǎn)應(yīng)予以去除，以避免牙齒或補(bǔ)料的折斷。

全冠

　　金屬冠、烤瓷冠、全瓷冠等全冠修復(fù)亦均涉及咬合問題，咬合不良可以導(dǎo)致修復(fù)體崩瓷、基牙損傷/根折、牙周組織損傷、牙槽嵴萎縮、肌肉關(guān)節(jié)的病變、精神心理等全身的影響。例如，我們在臨床上常見到烤瓷/全瓷修復(fù)治療后出現(xiàn)崩瓷現(xiàn)象，究其主要原因，一般均是修復(fù)時(shí)，醫(yī)師未將咬合完全調(diào)整好所致。

　　因此，在行多個(gè)全冠治療時(shí)，以及在需要做咬合抬高時(shí)，要注意以下幾點(diǎn)：①行烤瓷冠修復(fù)前，應(yīng)先記錄原始咬合；②避免過大的咬合變動；③避免過大的過渡義齒咬合抬高，一般抬高1~2 mm 即可，如果患者3個(gè)月后可適應(yīng)，則才可做永久性修復(fù)；④避免反復(fù)行咬合檢查，因?yàn)榇伺e很容易造成患者咀嚼肌疲勞，一般應(yīng)在1周后再次復(fù)診進(jìn)一步調(diào)整咬合高點(diǎn)，且在檢查咬合時(shí)建議使用全口義齒雙側(cè)咬合紙，行雙側(cè)咬合平衡檢查；⑤注意邊緣嵴的高點(diǎn)、避免低牙合、定期復(fù)查等。對于一些行全口烤瓷冠咬合重建等復(fù)雜咬合改變的治療，如果實(shí)在不能將咬合調(diào)至較佳狀態(tài)，則建議將修復(fù)體予以拆除，經(jīng)過渡修復(fù)后，重新行咬合重建治療，且一定注意把原先的咬合記錄做好，分段、逐步實(shí)施，不建議一次性行全口烤瓷冠咬合重建。

人工種植牙

　　種植體周圍因無牙周膜存在，損傷后易形成感染。骨感知理論提出：種植體與牙槽骨間形成骨結(jié)合，種植體受力后，神經(jīng)細(xì)胞可發(fā)生趨化，形成骨感知。因此，種植修復(fù)前也要進(jìn)行咬合調(diào)整，將不宜保留的牙齒拔掉，對伸長或傾斜的牙齒進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，使所有牙齒處在一個(gè)橫牙合曲線和一個(gè)縱牙合曲線上，不可參差不齊；行無牙頜種植修復(fù)時(shí)，如果行種植牙固定修復(fù)，一般建議形成組牙功能牙合，如果行種植支持式覆蓋義齒修復(fù)，則以形成平衡為宜。

可摘局部義齒

　　可摘局部義齒咬合不良可造成咬合疼痛，基托不穩(wěn)，影響咀嚼，損傷基牙、牙齦、牙槽嵴、肌肉與關(guān)節(jié)等。因此在修復(fù)前檢查設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)特別注意咬合的調(diào)整，修整過長的基牙；恢復(fù)尖牙保護(hù)/組牙功能以達(dá)到咬合平衡；避免因咬合導(dǎo)致的義齒翹動；特別注意支托咬合高點(diǎn)等。

全口義齒

　　全口義齒的咬合問題可導(dǎo)致其固位不良、不能行使功能、牙槽嵴萎縮、人工牙及基托折裂、肌肉關(guān)節(jié)病變等。對于全口義齒的調(diào)整，首先要達(dá)到平衡牙合，且在前伸、側(cè)方牙合無干擾。全口義齒的調(diào)牙合要點(diǎn)為：先調(diào)上頜，再調(diào)下頜（影響到美觀了才調(diào)下頜）；上頜調(diào)頰尖，下頜調(diào)舌尖（即先調(diào)平衡尖）。

自然牙的咬合調(diào)整

　　自然牙的咬合調(diào)整原則為：只調(diào)患牙，且要少量、多次，避免功能性咬合的破壞。與全口義齒調(diào)牙合不同，自然牙和固定修復(fù)時(shí)，不要見到受力重的點(diǎn)就調(diào)，一般只調(diào)患牙平衡尖。