復(fù)合樹(shù)脂的選擇及應(yīng)用（轉(zhuǎn)）   

作者徐嘉奇   復(fù)合樹(shù)脂（composites  resin）是一類由有機(jī)樹(shù)脂基質(zhì)和無(wú)機(jī)填料以及引發(fā)體系組合而成的牙科修復(fù)材料，它通過(guò)粘接技術(shù)附著于牙體表面，經(jīng)過(guò)堆塑，固化，修型，拋光而達(dá)到修復(fù)目的。復(fù)合樹(shù)脂及粘接技術(shù)的理化指標(biāo)及合理利用左右了適應(yīng)癥的范圍和修復(fù)成功率。   下面簡(jiǎn)單介紹復(fù)合樹(shù)脂各項(xiàng)相關(guān)理化指標(biāo)的數(shù)據(jù)及其臨床意義:1.壓縮強(qiáng)度(compressive  stress):170~448MPa（略大于牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)，與銀汞合金無(wú)差異。遠(yuǎn)優(yōu)于陶瓷，玻璃離子，磷酸鋅水門(mén)汀。基本滿足臨床要求）。  2.拉伸強(qiáng)度(tensile  stress)：39~69 MPa（略大于牙釉質(zhì)和略小于牙本質(zhì)，與銀汞合金無(wú)差異。遠(yuǎn)優(yōu)于陶瓷，玻璃離子，磷酸鋅水門(mén)汀。基本已滿足臨床要求）。3.彈性模量(modulus of  elasticity)：5.4~25.3  GPa(材料剛性略小于牙釉質(zhì)和略大于牙本質(zhì)，接近于銀汞，小于金，鈷鉻，鎳鉻等合金，可避免咀嚼產(chǎn)生的應(yīng)力帶來(lái)的材料變形)。4.硬度(hardness)：維氏硬度170HV(接近與銀汞合金，銀鈀合金，遠(yuǎn)低于陶瓷，鈷鉻，鎳鉻等合金，只有牙釉質(zhì)的1/3~1/4，臨床上如果對(duì)合是健康釉質(zhì)或陶瓷，鈷鉻，鎳鉻等合金，則較易磨損，所以越接近牙釉質(zhì)硬度則材料的耐磨性能越佳)。5.彎曲(橈曲)強(qiáng)度(bending/flexure  strength)：國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)>50  MPa，有報(bào)道稱達(dá)到200 MPa。(可樂(lè)麗公司) (是復(fù)合樹(shù)脂材料重要的指標(biāo)，代表了材料承受復(fù)雜應(yīng)力的能力，越高則材料的性能越佳)。6.線性膨脹(thermal coefficient of  expansion):目前的指標(biāo)是牙體組織的3倍。(材料隨著口腔溫度的高低變化膨脹和收縮，由于窩洞的外型限制，造成復(fù)合樹(shù)脂材料內(nèi)部不斷產(chǎn)生壓應(yīng)力和拉應(yīng)力。易造成材料的疲勞，出現(xiàn)裂縫直至斷裂，越低則材料的性能越佳)。7.固化收縮(polymerization  shrinkage)：＜1.6%(固化中復(fù)合樹(shù)脂產(chǎn)生的收縮越小，樹(shù)脂與牙體間的微裂隙就小，產(chǎn)生繼發(fā)齲，色素沉著的可能性越小。對(duì)牙本質(zhì)的拉伸力就越小，造成過(guò)敏的概率也越低)。   目前業(yè)界公認(rèn)提高無(wú)機(jī)填料在復(fù)合樹(shù)脂中的比例，可以提高復(fù)合樹(shù)脂的各項(xiàng)機(jī)械性能，減少線性膨脹和材料吸水性，降低了樹(shù)脂固化時(shí)的產(chǎn)熱，使用鋇，鍶可阻射X線，便于修復(fù)體術(shù)后定期檢查。常用填料顆粒材料為二氧化硅，氧化鋯，磷酸硼玻璃，碳酸鈣，鋇，鍶等。臨床常用復(fù)合樹(shù)脂可分為：微填料（micro-）其填料顆粒徑為  0.04μm，混合填料（hybrid-）其填料是徑為50-70μm顆粒與徑為0.04μm顆粒均勻混合，微混合填料（microhybrid-）其填料是徑為0.6-0.8μm顆粒與徑為0.04μm顆粒均勻混合。納米顆粒（nanofill-）其填料顆粒徑為0.005-0.01μm間。一般來(lái)說(shuō)，無(wú)機(jī)填料粒度越大則機(jī)械強(qiáng)度越高，但拋光性能就差，色澤穩(wěn)定性就低。反之，無(wú)機(jī)填料粒度越小則機(jī)械強(qiáng)度越低，但拋光性能就好，色澤穩(wěn)定性就高。最近報(bào)道稱，有一種復(fù)合樹(shù)脂，使用圓球型填料，直徑從大到小均勻分布，使樹(shù)脂兼?zhèn)淞藱C(jī)械性能和拋光性能。但球型填料會(huì)使樹(shù)脂流動(dòng)性增加。尤其在修復(fù)鄰接或軸面角時(shí)常導(dǎo)致修復(fù)體形態(tài)不易保持，從而影響正常鄰接關(guān)系。   粘接技術(shù)作為復(fù)合樹(shù)脂與被修復(fù)牙體之間的銜接部位，其理化指標(biāo)及其合理規(guī)范的操作是保證復(fù)合樹(shù)脂修復(fù)成功的重要一環(huán)。經(jīng)典的3步法粘接技術(shù)，由于酸蝕可以在釉質(zhì)表面形成粗糙面，成倍增加粘接面積，提高表面能，增強(qiáng)濕潤(rùn)效果。粘接強(qiáng)度可以達(dá)到22 MPa以上（咀嚼時(shí)將受到高達(dá)18 MPa的應(yīng)力），臨床上已取得了較為滿意的效果。但在操作中步驟較多，對(duì)濕度的控制要求嚴(yán)格，事實(shí)上即使是采取了隔濕技術(shù)，某些粘接區(qū)域仍處于100%RH（相對(duì)濕度）的高潮濕狀態(tài)，大部分的修復(fù)失敗源自于此。特別是當(dāng)剩余牙本質(zhì)厚度(Remaining Dentin Thickness  RDT)小于300μm時(shí)，為了減少對(duì)牙髓的刺激所引發(fā)的術(shù)后敏感。應(yīng)避免使用和接觸全酸蝕劑。目前市場(chǎng)新型的粘接系統(tǒng)，無(wú)須酸蝕，單組份，濕粘接，無(wú)術(shù)后敏感。在牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)上都可以達(dá)到20 MPa以上的粘接效果。微拉伸強(qiáng)度可達(dá)到40MPa以上。基本可以滿足臨床要求。前牙美容性修復(fù)時(shí)，選擇樹(shù)脂要突出美學(xué)效果，固化前后顏色穩(wěn)定性高，并具有熒光效果?？捎休^多的色澤可供分層充填時(shí)選擇（切端樹(shù)脂要求良好的半透明性，遮色樹(shù)脂要求在最小厚度下表達(dá)出最佳的遮色效果，必要時(shí)還要使用外染色或內(nèi)染色的流體樹(shù)脂加強(qiáng)美學(xué)效果），上下前牙區(qū)合力較小，一般為后牙的1/3~1/4。Ⅲ，Ⅳ類洞修復(fù)的長(zhǎng)期效果已得到證實(shí)。牙色異常的貼面治療也已取得令人滿意的效果。前牙一般選擇經(jīng)典的3步法粘接技術(shù)，37%的磷酸酸蝕釉質(zhì)表面可取得最佳的粘接效果。但在一些特定的區(qū)域如：頸部缺損，接近牙髓的牙本質(zhì)等區(qū)域。建議使用自酸蝕系統(tǒng)，簡(jiǎn)化操作程序，避免污染，粘接效果有保障，減少術(shù)后敏感。在相當(dāng)多的病例中這兩種粘接系統(tǒng)被同時(shí)使用，以期在牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)上獲得最大的粘接力。    注：以上病歷均使用德國(guó)VOCO(沃柯)公司產(chǎn)品修復(fù): GRANDIO納米樹(shù)脂，GRANDIO FLOW納米流體樹(shù)脂，SOLOBONDM單組份全酸蝕劑，F(xiàn)UTURABOND NR納米加強(qiáng)型自酸蝕樹(shù)脂粘接劑，CALCICUR水基質(zhì)純氫氧化鈣IONOSEAL光凝玻璃離子水門(mén)汀墊底材料，CARIES MARKER齲齒顯示劑。 小結(jié):   粘接技術(shù)在口腔領(lǐng)域中的應(yīng)用，從20世紀(jì)70年代至今已有數(shù)十年的歷史。隨著復(fù)合樹(shù)脂材料性能的不斷提高和粘接技術(shù)的日趨完善，其適應(yīng)癥范圍不斷擴(kuò)大，遠(yuǎn)期療效越來(lái)越得到肯定。有報(bào)道稱Ⅰ，Ⅱ類洞的復(fù)合樹(shù)脂充填10~20年的成功率已接近或超過(guò)金屬嵌體（KUBO，2006）。使用新型復(fù)合樹(shù)脂材料直接粘接修復(fù)具有與天然牙接近的理化及功能特性，與人類牙本質(zhì)，牙釉質(zhì)類似的透明度和色調(diào)，其美容效果可以令人滿意，使用此項(xiàng)技術(shù)有可最大限度保存健康牙體，有效避免美容性固定修復(fù)中醫(yī)療糾紛的隱患，減少患者就診時(shí)間，即刻修復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)它對(duì)臨床醫(yī)生的要求越來(lái)越嚴(yán)格。事實(shí)上大部分修復(fù)體早期脫落都與操作有關(guān)。所以醫(yī)生在挑選修復(fù)材料的同時(shí)，必須了解不同廠商產(chǎn)品的理化指標(biāo)和操作規(guī)范并嚴(yán)格遵循。以期獲得最佳的療效。光固化復(fù)合樹(shù)脂臨床應(yīng)用的點(diǎn)滴體會(huì) 具體鏈接為：http://www.kq365.com/article/1/a/2007/2007061117602.shtml       近年來(lái)，復(fù)合樹(shù)脂在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，不僅可以用于前牙牙體缺損的修復(fù)及美容，還可以用于后牙窩洞的充填、修復(fù)及正畸托槽的粘固。通過(guò)這些年的臨床使用，淺談幾點(diǎn)體會(huì)，供大家參考。    1、徹底清潔牙面：使用樹(shù)脂前必須對(duì)牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)表面進(jìn)行徹底清潔，去除其表面的色素、牙垢、及齦上、齦下結(jié)石。    2、酸蝕：對(duì)牙面的酸蝕時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，如果是活髓，酸蝕時(shí)間過(guò)長(zhǎng)則容易刺激牙髓。一般情況下，釉質(zhì)酸蝕時(shí)間不超過(guò)20”，牙本質(zhì)酸蝕時(shí)間不超過(guò)15”。酸蝕后的牙面須用清水徹底沖凈，不能有殘留。    3、涂粘接劑：粘接劑的理想厚度是0.2~0.25mm，臨床用氣槍輕吹，肉眼見(jiàn)表面濕潤(rùn)即可。臨床用氣槍吹氣時(shí)，如見(jiàn)有波浪形，則說(shuō)明涂布過(guò)厚。涂粘接劑后是否要光照，目前仍有二種觀點(diǎn)：一種是涂粘接劑后先光照20”，再充填樹(shù)脂；另一種則是涂粘接劑后在其上直接充填樹(shù)脂，再光照固化。我們一直采用后一種做法，感覺(jué)效果更好。    4、充填器械：應(yīng)使用專用的塑料充填器。    5、分層充填光照：復(fù)合樹(shù)脂每次充填材料的厚度不應(yīng)超過(guò)2mm，樹(shù)脂應(yīng)緊貼牙體組織并適當(dāng)加壓。每一層需分別光照固化，特別是首層樹(shù)脂必須完全使其固化，否則可刺激牙髓并易導(dǎo)致樹(shù)脂脫落或物理性能下降。   由于空氣中的氧化作用，每一層樹(shù)脂固化后其表面有一層氧抑制彌散層，這是與下一層樹(shù)脂結(jié)合的基礎(chǔ)，因此不能被觸摸或污染。    6、光照固化時(shí)間：一般樹(shù)脂光照20”，對(duì)于深色或阻色樹(shù)脂則光照時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)至40”。固化深度與顏色成反比，固化深度與時(shí)間成正比。    7、光照距離：將光源盡可能地接近（而非接觸）樹(shù)脂表面。有研究表明當(dāng)光源距離超過(guò)6mm時(shí),則聚合能力將下降50%。    8、凡樹(shù)脂均有刺激性，所以臨床對(duì)于深齲及探診酸痛敏感者必須墊底。墊底材料推薦使用氫氧化鈣、玻璃離子及羧酸水門(mén)汀。    9、復(fù)合樹(shù)脂不能和丁香油類接觸。因丁香油、氯仿、已醚等藥物能阻止樹(shù)脂的固化。    10、復(fù)合樹(shù)脂的粘接效果，目前已完全達(dá)到臨床要求，某些情況下現(xiàn)在不主張配合使用自攻自斷螺紋釘（因?yàn)樽怨メ斠字麓┧?、微滲漏、繼發(fā)齲等，而且并不能增加樹(shù)脂的粘接強(qiáng)度）。對(duì)于后牙窩洞只需去凈齲壞組織，不必強(qiáng)調(diào)固位形，不作預(yù)防性擴(kuò)展。一，簡(jiǎn)要介紹其他類型修復(fù)體的比色問(wèn)題 （[swd05] 與〖口腔110網(wǎng)蘇建宏) 3，在前牙牙齒活動(dòng)義齒修復(fù)時(shí)，最好預(yù)先和技工廠做好溝通，了解到他們有哪些人工牙的顏色。一般說(shuō)來(lái)，除了總義齒，一般加工廠都使用A2,A3的人工牙，他們不會(huì)為了幾顆牙拆一副牙，除非有剩余的不配套的牙齒。這時(shí)，我們一定要和患者做好溝通工作。4，前牙樹(shù)脂充填時(shí)，我們盡量選擇專用的美容樹(shù)脂來(lái)完成?，F(xiàn)在有很多公司的美容樹(shù)脂套裝都包括牙本質(zhì)色樹(shù)脂，遮色樹(shù)脂，釉質(zhì)透明樹(shù)脂等。還包括窩溝染色劑。如果沒(méi)有的話，就需要利用手頭的樹(shù)脂來(lái)配色了。二，最后我們就三個(gè)病例進(jìn)行分析。分析其中的得與失， http://www.4u-dental.com/bisetupian.htm   第一個(gè)病例，患者李先生，兩個(gè)中切牙是大面積齲壞，根管治療，樁核修復(fù)后，烤瓷冠修復(fù)，當(dāng)時(shí)比色是內(nèi)染紅＋3D某顏色＋外染灰黃，但是第二張照片顯示烤瓷冠明顯顏色偏差，沒(méi)有紅的感覺(jué)，與技師溝通，沒(méi)有內(nèi)染色，患者急于回外地，不可能重新內(nèi)染色，只好外染色。第三張照片顯示烤瓷冠帶入患者口腔，他滿意，我不滿意，粘固了。內(nèi)染色和外染色差別很大的。   第二個(gè)病例患者比較滿意，但是這個(gè)比色做了兩次，第一次顏色做得很暗，第二次才做成這個(gè)狀態(tài)。但是還是有兩個(gè)瑕疵。第一是右上5牙根二分之一顏色不匹配，顯高明度。分析原因，主要是沒(méi)有象右上三一樣做肩臺(tái)瓷。第二個(gè)瑕疵是沒(méi)有作出牙齒的紅的感覺(jué)來(lái)。   第三個(gè)病例張先生是我和患者都滿意的狀況復(fù)合樹(shù)脂修復(fù)的幾個(gè)要點(diǎn)　 

By: 王方福  ]                    

北京啟典口腔蘇大夫前牙樹(shù)脂美學(xué)修復(fù)一例    

      李先生，右上前牙側(cè)切牙近中切角缺損近齦方。

     曾咨詢其他牙醫(yī)，有牙醫(yī)建議做金屬烤瓷冠，也有牙醫(yī)建議做全瓷冠修復(fù)。我為患者的建議是直接用復(fù)合樹(shù)脂美學(xué)修復(fù)。下圖中右上二牙齦處黑線為排齦線。

     在為患者修復(fù)后，患者很滿意。

  今天看了一位患者,采用牙齒修形及光敏樹(shù)脂充填,效果很不錯(cuò).   患者11伸長(zhǎng),牙根暴露.影響美觀 治療方案:11,12修形,11根面光敏樹(shù)脂貼面    好多病例中,烤瓷并不是解決問(wèn)題的唯一辦法.很多情況下,樹(shù)脂修復(fù),簡(jiǎn)單修形都可以達(dá)到很好的效果.而且11如果做烤瓷則必須根管治療,可謂得不償失.我還是簡(jiǎn)單的問(wèn)題簡(jiǎn)單解決.

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