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次氯酸鈉事故(病例)

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掃一掃!次氯酸鈉事故(病例)掃一掃!
人氣:-發(fā)表時間:2015-10-12 09:44【

學習目的

¤¤通過本病例的學習,讀者應了解次氯酸鈉事故的臨床癥狀和體征,并掌握治療策略及預防措施。

病史簡介

¤¤患者,男,74歲。1天前,于牙科醫(yī)生處進行右上頜尖牙(13)根管治療,治療期間因突然劇烈疼痛而中止治療,窩洞暫封;自治療后,右上頜尖牙區(qū)持續(xù)性鈍痛、咬合痛,能定位;目前,13附近急性疼痛伴黏膜潰瘍,轉(zhuǎn)至牙髓??漆t(yī)生處診治。

¤¤否認全身系統(tǒng)性疾病。

臨床檢查

¤¤口外檢查可見右頰中度腫脹,右側(cè)鼻唇溝消失。口內(nèi)檢查可見牙列中有部分修復體。13腭側(cè)可見窩洞暫封,唇側(cè)近頸部黏膜可見一處潰瘍,10mm×15mm(圖 5.2.1a),其他軟組織正常。13對EPT和溫度測試無反應,叩痛,根尖X線片(圖 5.2.1b)顯示根尖周透射影。

¤¤疑為次氯酸鈉事故時,應仔細研讀X線片,檢查是否有牙根穿孔及沖洗劑進入根尖周組織的其他通道。在本病例中,X線片未見明顯牙根穿孔跡象。

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圖 5.2.1(a)次氯酸鈉意外進入根尖周組織24小時之內(nèi),引起潰瘍。(b)13術(shù)前X線片。

診斷和治療計劃

診斷是什么?

¤¤13慢性根尖周炎伴牙髓壞死及(根管預備中)次氯酸鈉事故。

治療計劃是什么?

¤¤在最初的疼痛控制、消除顧慮及追蹤觀察(表 5.2.3)后,可供患者選擇的治療方案如下:

● 根管再治療后永久性修復。

● 拔除。

● 不處置。

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圖 5.2.3  1個月后,潰瘍變小。

治 療

¤¤1周后復診,癥狀明顯改善,患者選擇13根管治療。局麻下放置橡皮障,擴大髓腔入口,去凈冠髓,并建立進入根管的直線通路,以利于根管根尖1/3的沖洗。建議使用DOM檢查穿孔。

證實并定位穿孔的其他方法有哪些?

¤¤推薦一種有效的診斷方法,即使用自鎖式鑷子夾取紙尖,插入根管內(nèi),取出后檢查紙尖側(cè)方血跡,穿孔位置應與紙尖上的血跡位置相一致。另外,電子根尖定位儀也可協(xié)助確定穿孔的大概位置。此外,錐形束CT(cone beam CT,CBCT)掃描可用來確定穿孔的位置和大小。

¤¤使用根尖定位儀確定根管的工作長度,拍攝X線片(圖 5.2.2a)加以驗證。采用化學-機械方法進行完善的根管預備后,使用牙膠和根管封閉劑,采用熱垂直加壓技術(shù)進行根管充填(圖5.2.2b,c)。1個月后復診,患者無癥狀,潰瘍變小,僅黏膜表面遺留瘢痕(圖 5.2.3)。

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圖 5.2.2(a)13確定工作長度的X線片。(b)13根管充填中X線片。(c)13根管充填后X線片。

¤¤沖洗在根管治療中至關(guān)重要。沖洗可去除根管碎屑和感染物質(zhì),并具有殺菌及組織溶解等特性。研究顯示,次氯酸鈉具有較強的殺菌及組織溶解作用,是一種有效的根管沖洗劑。次氯酸鈉殺菌的作用機制是破壞細菌的細胞壁,改變其物理、化學及生物性狀;另外,游離氯離子可氧化重要的細菌酶,進而破壞細菌的新陳代謝。

¤¤次氯酸鈉的組織溶解作用具有濃度依賴性。根管治療時,推薦次氯酸鈉的使用濃度為0.5%~5.25%,但高濃度(5.25%)應慎用。已證實高濃度次氯酸鈉具有顯著的細胞毒性,對活組織的損傷性更大。研究顯示,1%、2.5%、5.25%次氯酸鈉在抗菌性上并無顯著差異。

什么是次氯酸鈉事故?

¤¤次氯酸鈉事故是指在根管治療時,次氯酸鈉意外進入根尖周組織。最可能的發(fā)生途徑是通過根尖孔進入根尖周組織,也可通過穿孔或牙根吸收處進入。臨床上,次氯酸鈉事故并不常見,但因其可引起劇痛并損傷軟硬組織,甚至對神經(jīng)系統(tǒng)造成損害,因此應予以重視。

次氯酸鈉事故的臨床表現(xiàn)?

¤¤大多數(shù)患者在根管沖洗時突發(fā)劇痛,隨后患牙周圍組織快速腫脹。這是次氯酸鈉事故典型的臨床癥狀和體征。

¤¤在某些次氯酸鈉事故中,疼痛常被描述為燒灼感,并隨著受累范圍擴大而持續(xù)存在;面部結(jié)構(gòu)(如鼻唇溝)因唇頰腫脹而消失;口內(nèi)外軟組織均可出現(xiàn)瘀斑;此外,局部神經(jīng)功能可在即刻或幾天內(nèi)受到影響,例如下牙槽神經(jīng)受累可導致該神經(jīng)分布區(qū)域的感覺異常或全部消失(表 5.2.1)。

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表5.2.1次氯酸鈉事故的即刻癥狀和體征

次氯酸鈉事故的發(fā)生位置對患者癥狀有何影響?

¤¤患者癥狀的發(fā)生部位及性質(zhì),受次氯酸鈉事故的發(fā)生位置及與周圍解剖結(jié)構(gòu)(如筋膜平面、肌肉附著和神經(jīng)束)關(guān)系等影響。

¤¤溢出的沖洗劑通過根尖孔或牙根穿孔處進入根尖周組織。當有明顯的根尖周骨缺損伴頰舌側(cè)密質(zhì)骨穿孔時,更易發(fā)生次氯酸鈉事故。次氯酸鈉事故最常發(fā)生于根尖與頰側(cè)密質(zhì)骨接近的上牙。

¤¤上頜前磨牙和磨牙的根尖接近上頜竇底,因此溢出的次氯酸鈉可進入上頜竇腔,引起組織損傷和炎癥,癥狀與急性上頜竇炎相似;也可引起更為嚴重的癥狀,如頰部和下眼瞼的腫脹和瘀斑、眶下神經(jīng)損傷,患者偶爾感覺到從上頜竇流入喉部的次氯酸鈉味道。

¤¤下頜磨牙的根尖多位于下頜骨中央,溢出的次氯酸鈉多進入患牙舌側(cè)的組織內(nèi)。一般來說,沖洗劑的流向受根尖位置、根尖周骨喪失程度及頰舌側(cè)密質(zhì)骨穿孔等影響;此外,筋膜平面和肌肉附著也影響沖洗劑的擴散。臨床上,下頜第二、三磨牙的根尖常位于下頜舌骨肌附著水平的下方,沖洗劑可流入頜下間隙;而下頜第一磨牙的根尖常位于下頜舌骨肌附著水平的上方,沖洗劑可流入舌下間隙。

次氯酸鈉事故持續(xù)多長時間?

¤¤次氯酸鈉事故的后遺癥分為即刻、短期和長期(表5.2.1和表5.2.2)。幸運的是,絕大多數(shù)患者的癥狀可很快消失。近期研究表明,約2/3患者的癥狀和體征在1周內(nèi)恢復,剩余1/3患者幾乎都在1個月內(nèi)恢復,僅2%患者的癥狀或體征持續(xù)1個月以上,但均在1年內(nèi)恢復。

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表5.2.2次氯酸鈉事故短期及長期的癥狀和體征

次氯酸鈉事故如何處理?

¤¤次氯酸鈉事故發(fā)生突然,癥狀劇烈,患者感到非常痛苦。因此,應消除患者的恐懼心理,幫助其恢復信心,這可能是次氯酸鈉事故最重要的處理措施(表5.2.3)。臨床上,應及時發(fā)現(xiàn)次氯酸鈉事故的發(fā)生位置,查明受累的組織結(jié)構(gòu),這將有助于臨床醫(yī)生做出正確診斷并告知患者。例如,若累及上頜竇,應告知患者患側(cè)上頜可出現(xiàn)腫脹、瘀斑、上頜竇炎伴鼻出血、眶下區(qū)腫脹、眼睛(部分或完全)閉合及眶下神經(jīng)損傷等癥狀和體征。

¤¤應告知患者,在最初48~72小時內(nèi)腫脹和疼痛可加重;當血液進入組織間隙時,可出現(xiàn)瘀斑。應立即采用局麻和鎮(zhèn)痛藥緩解疼痛,推薦非甾體類抗炎藥。

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表 5.2.3 次氯酸鈉事故的處理

¤¤使用無菌生理鹽水或局麻藥,溫和沖洗根管,沖洗量應充足,以稀釋根管和周圍組織中的次氯酸鈉。

¤¤冷敷可即刻緩解疼痛。在最初24小時內(nèi)冷敷,15~20分鐘/小時,以減少炎癥發(fā)生。24小時后改用熱敷及溫水漱口,以促進局部血液循環(huán)。

¤¤應全程監(jiān)測,直至患者完全恢復,尤其是在神經(jīng)或肌肉功能喪失時更應重視。最初,應每日追蹤觀察,掌握患者的恢復情況,并與患者討論關(guān)心的問題;隨著癥狀緩解,監(jiān)測可減至1次/周或1次/月;最后,完成根管治療。若監(jiān)測期間出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀,應在臨床記錄中認真繪制患者的神經(jīng)分布圖,并轉(zhuǎn)至口腔頜面外科。

¤¤對于次氯酸鈉事故后常規(guī)使用抗生素,目前尚缺乏證據(jù)支持。但理論上,確實存在細菌被推出根尖孔的風險。因此,臨床上若有繼發(fā)性感染風險,應服用廣譜抗生素(如阿莫西林)1周。曾提倡使用皮質(zhì)類固醇處理次氯酸鈉事故,但尚存爭議。鑒于沒有明確的用藥方案,皮質(zhì)類固醇應個性化給藥。

次氯酸鈉事故的危險因素有哪些?

¤¤次氯酸鈉事故的危險因素有很多(表 5.2.4)。

¤¤根尖敞開易發(fā)生次氯酸鈉事故;對于牙根發(fā)育不全、根尖吸收及根管過度預備的患牙,應謹慎進行根管治療;此外,醫(yī)源性或病理性的牙根穿孔,均較易發(fā)生次氯酸鈉事故。因此,術(shù)前應仔細研讀X線片,并配合使用根尖定位儀(可用于醫(yī)源性或病理性牙根穿孔的檢測)。若疑有牙根穿孔,建議換用更為安全的沖洗劑,例如葡萄糖酸洗必泰。需要強調(diào)的是,在根管預備中,應準確確定根管工作長度,不應過度擴大根尖狹窄。

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表 5.2.4 次氯酸鈉事故的危險因素

¤¤沖洗時應避免使用過大力量。建議使用食指而非拇指,施力于注射器活塞上,間斷加力,同時邊沖洗邊往復移動注射器,以保證沖洗針頭不被卡在根管內(nèi)。

¤¤沖洗針頭的直徑應與根管相匹配。根管沖洗最常使用27號針頭,也可使用更細的針頭。沖洗針頭應側(cè)方開口,以減少次氯酸鈉溢出根尖孔的風險。此外,沖洗針頭應預彎或使用橡皮止動片進行預先標記,使其比工作長度短2mm。

¤¤已有文獻報道,次氯酸鈉事故最常發(fā)生于上頜牙,其中前磨牙和磨牙最為常見。這些牙齒的根尖接近頰側(cè)密質(zhì)骨,是造成次氯酸鈉事故高發(fā)的重要原因。

¤¤根尖周透射影也是易發(fā)生次氯酸鈉事故的重要因素。根尖周骨喪失及密質(zhì)骨缺失,使次氯酸鈉能夠暢通無阻地進入軟組織中。

¤¤如前所述,次氯酸鈉的組織溶解性隨著濃度增加而提高。這種特性作用于根管是有利的,但當次氯酸鈉進入牙齒周圍組織時卻是不利的。隨著次氯酸鈉濃度增加,組織損傷和壞死范圍隨之擴大。因此,臨床應用次氯酸鈉,應兼顧組織溶解性與使用安全性。

次氯酸鈉事故會影響治療預后嗎?

¤¤目前,尚無證據(jù)顯示次氯酸鈉事故會影響根管治療的預后。臨床醫(yī)生應幫助患者消除顧慮,恢復信心;并告知患者,術(shù)后并發(fā)癥很少出現(xiàn),通常根管治療預后良好。

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