顯微根管治療概述

l 在二十世紀五十年代后期手術(shù)顯微鏡就運用于醫(yī)學方面。

l 1996年5月美國開始把口腔手術(shù)顯微鏡應用于根管治療中。

l 1998年1月美國牙醫(yī)學會規(guī)定所有的ADA認可的牙髓學課程必須有口腔顯微鏡在牙髓治療方面的內(nèi)容 。

l 國內(nèi)于九十年代末，引進第一臺牙科手術(shù)顯微鏡，用于牙髓病的治療。

2、顯微治療與傳統(tǒng)治療相比較

顯微鏡可以將牙齒患部放大。

提供非常充足的光源進入根管，使臨床醫(yī)生能看清根管內(nèi)部的結(jié)構(gòu)，確認手術(shù)位置。

減少治療的不確定性，提高牙髓根尖周病治療的品質(zhì)，減少創(chuàng)傷。

手術(shù)顯微鏡的使用，使牙髓病的治療發(fā)生了革命性的變化。

手術(shù)顯微鏡

可以提供2～30倍的放大作用，照明效果好，視野穩(wěn)定。

普通放大鏡

只能提供2～4倍的放大作用，視野穩(wěn)定性較差。

蔡司公司產(chǎn)品

1、EyeMag Smart EyeMag Pro小型放大鏡

EyeMag Smart小型放大鏡可以在2.5倍放大倍數(shù)下獲得最佳的圖像質(zhì)量 。

EyeMag Pro小型放大鏡可以產(chǎn)生明亮的立體像，并可以更好的區(qū)分超細結(jié)構(gòu)。

有多款工作距離和放大水平

鈦金屬框架 和頭帶系統(tǒng)

2、EyeMag Light

便攜式EyeMag Light是一臺強大的LED光源，可以明亮的照亮觀察區(qū)域，并保證最大的細節(jié)識別和高對比度。

便攜式照明系統(tǒng)是EyeMag小型放大鏡系列的理想補充。 

提供了兩個亮度水平

3、OPMI® pico 實驗室顯微鏡

可更換的物鏡鏡頭具有不同的焦距

手柄允許縮放和調(diào)焦的控制 

可以精確調(diào)節(jié)內(nèi)部光學部件。無需更改鏡頭

口腔數(shù)字顯微系統(tǒng)

筆式口腔顯微鏡

3、顯微根管治療所需要的器械

手術(shù)顯微鏡的組成

目鏡、物鏡、放大系統(tǒng)、光源、支架、助手鏡、攝像機、照相機、顯微用口鏡、超聲裝置、橡皮障、其他器械

顯微用口鏡 

手術(shù)顯微鏡下進行根管定位、清理和成形需要有良好的視野,由于受術(shù)區(qū)角度的限制,很難在直視下進行操作,選用高品質(zhì)的口鏡非常重要。它可以提供清晰而不扭曲的反射影像,操作過程中不移動顯微鏡只改變口鏡頭的角度就能看清根管的內(nèi)部結(jié)構(gòu)。

面反射口鏡（front surface mirror）

橡皮障

（1） 防止口鏡上產(chǎn)生霧氣，影響視線；

（2） 能吸收口鏡反射的亮光，使牙體組織更為鮮明，

（3） 橡皮障可以隔絕唾液，防止唾液進入術(shù)區(qū)，

（4） 便于術(shù)區(qū)消毒

其他器械

對于一些治療，如穿孔定位和修補，需要一些特殊的顯微器械探測穿孔，輸送屏障或修復材料、吸取術(shù)區(qū)沖洗液。主要有DG16、顯微探針、微型吸引器、微型銀汞輸送器等，這些器械的設(shè)計多精細、小巧，減少了操作過程中器械對視線的阻擋，方便了術(shù)者的操作。

DG16

針式氣槍（stropko）

微型吸引器

微型銀汞輸送器

4、根管顯微鏡使用步驟

l 調(diào)整操作者椅位的高度、位置

l 調(diào)節(jié)患者體位、患者頭位、口鏡位置、物鏡位置，確定觀察物在視野中央

l 調(diào)整瞳距，用雙眼觀察視野,避免單眼操作

l 從低倍確定視野，逐漸放大和調(diào)整焦距達到中倍操作條件（10~16倍）。

5、顯微根管治療的操作要點

1、患者的頭位以及操作視角

最優(yōu)的角度是，口鏡與顯微鏡的物鏡成 45°角，同時，患者沒有任何不舒服的感覺。上頜牙弓很容易達到這個要求?；旧险f，患者的頭位應調(diào)整到上頜牙弓和目鏡成 90 °角，在這樣的位置，口鏡的放置很容易接近 45 °角，有利于觀察到術(shù)區(qū)。

2、口鏡的放置

3、手術(shù)顯微鏡放大倍數(shù)的選擇

4、輔助器械的使用5、加強臨床前操作訓練

調(diào)牙科椅高度確定坐姿

l 雙腳平放地板，大腿與地面平行或略傾斜

l 背部直，有舒適的支撐

坐 姿

口鏡的放置

選擇好的口鏡非常重要。如果橡皮障已經(jīng)放置，口鏡頭必須離開橡皮障隔離的患牙一定的距離?？阽R如果離患牙太近，會干擾其它根管器械的使用。如果重新調(diào)整口鏡，就要對顯微鏡進行重新調(diào)焦，使得整個操作非常費時。在進行長時間的穿孔修補過程中，尤為如此。但隨著操作的熟練，正確放置口鏡也就變得隨心所欲了。

手術(shù)顯微鏡放大倍數(shù)的選擇

在顯微根管治療中，推薦的放大范圍是8～30倍。

低倍數(shù)（2.5～8倍）常用于定位手術(shù)野，低倍鏡下手術(shù)視野廣，易于看清整個患牙和窩洞；中等倍數(shù)（10～16倍）常用于操作過程中，如穿孔的定位和修補等；高倍數(shù)（20～30倍）用于觀察更細微的解剖結(jié)構(gòu)，有助于定位遺漏的根管，檢查微裂的存在，區(qū)分髓室底和牙本質(zhì)壁，確定狹區(qū)的存在和其它細微的解剖結(jié)構(gòu)。

調(diào)節(jié)亮度

放大倍數(shù)越大，顯微鏡的有效孔徑越小，進入術(shù)者眼睛的光線越少，對照明條件要求越高。髓室底和根管位置一般較深，要求有充足的光線，除了調(diào)節(jié)顯微鏡的亮度外，也可選用光纖照明等輔助光源，直接將光線射入根管內(nèi)。

輔助器械的使用

顯微鏡提高了術(shù)者定位根管的能力，為了提高操作效率，醫(yī)生必須合理選用特殊設(shè)計的顯微器械。探針可以在顯微鏡幫助下探查根管入口，但如果用根管銼探查根管就較為困難。因為手指和根管銼在口鏡和牙齒之間的可移動的空間十分小。微敞開器械是登士柏邁斐公司特殊設(shè)計生產(chǎn)的根管銼，有不同型號，用途十分廣泛。這些手用根管銼為術(shù)者探查根管提供了幫助。

加強臨床前操作訓練 

在手術(shù)顯微鏡下操作不同于肉眼下直視操作，術(shù)者對術(shù)區(qū)的定位與手的操作常不協(xié)調(diào)。所以，在臨床應用顯微鏡進行根管治療之前，必須有一個臨床前的訓練過程，才能做到眼手合一。

6、顯微根管治療技術(shù)

1）尋找遺漏根管

2）根管系統(tǒng)的解剖形態(tài)是極其復雜的。牙髓病學教材中常常提到磨牙有三個根管，前磨牙兩個根管，前牙一個根管。實際上，根管系統(tǒng)并不是如此可預知的，而是常常存在許多解剖變異。根管系統(tǒng)的解剖形態(tài)學研究發(fā)現(xiàn)：幾乎50%磨牙中（上頜和下頜）有第四根管存在，30%以上的前磨牙有第三根管，接近25%的前牙有雙根管。

在傳統(tǒng)的根管治療中，開髓后往往只是依靠術(shù)者的視覺和經(jīng)驗去尋找根管，所以常常存在遺漏根管的可能，從而導致根管治療的失敗。研究發(fā)現(xiàn)，X線片上顯示根管充填滿意的患牙仍有癥狀的主要原因是有遺漏的根管未治療。

所以對于經(jīng)過完善根管治療后的牙，如果出現(xiàn)持續(xù)疼痛，首先應該考慮可能有遺漏根管的可能。

手術(shù)顯微鏡是用于尋找隱藏或遺漏的根管最重要的工具。因為手術(shù)顯微鏡能夠幫助醫(yī)生觀察到肉眼或普通放大鏡無法分辨的根管口和微小病損。在手術(shù)顯微鏡下，利用高倍數(shù)（16～24倍）的放大作用以及理想的照明條件，仔細檢查患牙的髓室底，許多細微的解剖結(jié)構(gòu)能容易被發(fā)現(xiàn)。

為了光線能充分進入髓腔，髓室頂應完全揭去，開髓口的形態(tài)應根據(jù)具體牙位進行適當修改，使得所有根管口都能夠充分暴露。同時，對髓底進行美藍染色也有助于根管口和微小病損的識別。

對于有些牙根管在根管口下3～5毫米處分叉以及近頰和遠頰根管口非常接近的上頜第二磨牙，手術(shù)顯微鏡更是相當有價值的工具。因為根管的分叉點和獨立的根管口能清楚地在顯微鏡下被觀察到。

處理鈣化根管

根管鈣化常見于外傷后的患牙，主要表現(xiàn)為X線片上根管系統(tǒng)的影像不清或消失。傳統(tǒng)的處理方法是使用根管銼、小號長柄球鉆（LN)、超聲器械或機用擴孔鉆沿牙長軸方向切削牙本質(zhì)，逐漸向根尖方向探查根管。對于根管較直的前牙，這種方法可以起到一定的作用。

對于后牙細小、彎曲的根管就很難疏通了。而且容易出現(xiàn)根管偏移、臺階、根管壁側(cè)穿等并發(fā)癥。

在手術(shù)顯微鏡高度放大下，較容易區(qū)分鈣化根管和正常牙本質(zhì)之間顏色和質(zhì)地的差別：顯微鏡下修復性和繼發(fā)性牙本質(zhì)的顏色較暗，呈黑色或褐色；鈣化度較高的組織一般顏色較正常牙本質(zhì)透明，正常牙本質(zhì)多呈淡黃褐色。這樣術(shù)者就可以在顯微鏡的引導下對切削部位有更精確的判斷，有效地減少根管偏移和根管壁穿孔的發(fā)生率。

術(shù)前應首先根據(jù)X線片了解根管的鈣化程度、位置、根管的彎曲度、牙位等信息。開髓后，在顯鏡下仔細探察辨別鈣化根管和正常牙本質(zhì)，避免破壞健康牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)，然后使用特殊的超聲工作尖（如ET40、ET20等）可以較容易地疏通鈣化根管。

有時超聲預備根管可能會深達距根尖幾個毫米。治療過程中需配合使用根管銼進行探查并拍X線片檢查，防止器械偏離根管長軸，如此反復操作直到疏通根管并到達根尖。需要注意的是由于X線片僅能反映二維重疊影像，當切削方向向頰側(cè)或舌側(cè)偏移時，不易診斷。為了軟化鈣化組織，術(shù)中推薦使用17%EDTA進行根管沖洗。

修補穿孔 

根管壁穿孔是一種病理性或醫(yī)源性的根管與牙周組織的連通。根管壁穿孔的原因有吸收性病變、齲損或發(fā)生于根管治療中或根管治療后的醫(yī)源性因素。穿孔可導致牙周組織的炎癥和牙周附著喪失，最終影響患牙的預后。

近年來，手術(shù)顯微鏡的應用，改善了視野，使根管壁穿孔的定位更直接、準確，同時提高了穿孔非手術(shù)治療的預后。根管壁穿孔是根管治療過程中較為嚴重的并發(fā)癥，預后較差，最終多拔除。手術(shù)顯微鏡具有優(yōu)良的放大和照明功能，使術(shù)者可以在更清晰的視野下進行根管壁穿孔的定位和治療，提高了根管壁穿孔非手術(shù)治療的成功率。

一旦穿孔發(fā)生，手術(shù)顯微鏡是確定和評估穿孔部位的關(guān)鍵工具。在顯微鏡下從水平、位置、大小及形態(tài)等方面對根管壁穿孔進行仔細的定位和評價是成功修補穿孔的基礎(chǔ)。

診斷明確后，在顯微鏡下開髓和擴大根管口，獲得進入根管的直線入口，使光線更易進入窩洞和根管內(nèi)，增加可視性，同時器械沿著洞壁進入根管而不偏向，為顯微鏡下進行穿孔定位和修補創(chuàng)造條件。

然后仔細清理穿孔部位，在顯微鏡下準確放置屏障材料，正好位于穿孔部位的外表面（例如牙根表面）。屏障材料可以是硫酸鈣或可吸收性膠原。

屏障材料放置好以后，再用修復材料如MTA覆蓋屏障材料，或者直接用MTA進行穿孔修補。這一過程需要慎重仔細地處理材料而不能擠出、超填或欠填。

取斷械

器械折斷于根管內(nèi)是根管治療過程中較為常見的并發(fā)癥。隨著常規(guī)牙科中機用鎳鈦器械使用頻率的增加，器械折斷于根管中的發(fā)生率也有所增加。大部分情況下，折斷器械使根管預備無法到達正常的工作長度，根管治療成功率下降，所以對于折斷于根管內(nèi)的器械應盡可能取出。

折斷器械取出的方法較多，沒有一種固定的模式，成功率從55%～79%不等。 

手術(shù)顯微鏡可增強進入根管內(nèi)的光線，改善術(shù)者的視野，確定斷械的位置，提高對整個操作過程的控制性。

用于根尖手術(shù)

與傳統(tǒng)的根尖手術(shù)相比,顯微根尖外科具有以下特點:

(1)定位根尖的位置,減少頰側(cè)皮質(zhì)骨的破壞。傳統(tǒng)根尖手術(shù)去骨的范圍一般在10 mm以上,而在顯微鏡及顯微器械的幫助下,只需去除約5 mm范圍內(nèi)的皮質(zhì)骨,便可以得到清晰的視野和足夠的操作范圍,從而減少骨組織的移除,縮短創(chuàng)口愈合時間。

(2)根尖切除后,進行根尖斷面的檢查。在傳統(tǒng)的根尖手術(shù)中,受限于根管倒預備器械的大小,通常將根尖斷面制備成與牙體長軸呈45°的斜面;但在顯微鏡及超聲器械的幫助下,可以將根尖斷面的角度控制在0°~10°之間,從而減少根尖微滲漏的發(fā)生,使根尖手術(shù)有較好的預后。

(3)檢查根尖倒預備及倒充填的效果。根尖倒預備完成后,使用顯微鏡及顯微口鏡(micro-mirror)在高倍鏡下可檢查根管壁的清理效果,例如殘留在根管壁上的牙膠及未清理的區(qū)域,可使用顯微探針和超聲銼進一步清理。倒充填時可以觀察充填材料與根管壁之間是否嚴密,充填材料是否涂布于根管以外的部位等。

手術(shù)顯微鏡在牙髓病治療中的應用，使術(shù)者能夠得到更清晰的影像及操作上的精確方便。正確使用顯微鏡對于治療過程的順利進行具有重要作用。同時應該注意高頻率使用顯微鏡后常會出現(xiàn)眼睛酸澀，術(shù)者應經(jīng)常注意眼睛的保健，防止眼病的發(fā)生。

口腔手術(shù)顯微鏡的實用價值已經(jīng)在國際口腔領(lǐng)域中得到承認，醫(yī)生們開始認識到在牙髓病治療的各個環(huán)節(jié)無論從開髓到根尖手術(shù)的倒充填都能夠而且應該使用手術(shù)顯微鏡。而且這一新概念正從牙體牙髓學向牙周病科，口腔修復學，頜面外科學和整容手術(shù)學擴展。

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