我們作為齒科醫(yī)生和齒科工作人員，致力于患者終身的牙列維持、確保穩(wěn)定、維持口腔健康是理所當(dāng)然的，此外，一旦必須要對(duì)技能和審美性做修復(fù)，為此對(duì)各患者抱有的問題能進(jìn)行恰當(dāng)?shù)幕卮鸬牡谝徊骄褪?，進(jìn)行慎重的檢查以認(rèn)識(shí)到問題的確切原因，這一點(diǎn)十分重要。

以此診查結(jié)果為基準(zhǔn)進(jìn)行診斷，制定治療計(jì)劃后，與患者進(jìn)行商討。說明治療計(jì)劃的概要，獲得患者同意后就可以開始初期治療。并且，初期治療結(jié)束后，進(jìn)行再評(píng)價(jià)檢查，關(guān)于之后的處理和患者進(jìn)行再次討論。進(jìn)行牙周外科處理或是非外科處理，會(huì)因?yàn)闂l件的多種多樣而有所差異，但患者有必要充分理解自己要進(jìn)行的治療在治療后的優(yōu)缺點(diǎn)，再進(jìn)行術(shù)式選擇。所以應(yīng)該時(shí)常進(jìn)行長期性展望，選擇預(yù)知性高的術(shù)式。

在根分叉部II~III度階段時(shí)進(jìn)行分割拔牙時(shí)，如何提高治療后的清潔性，如何使咬合安定都左右著術(shù)后的恢復(fù)。為此，關(guān)于在牙周治療時(shí)需要注意哪些點(diǎn)，才能在治療后得到良好的清潔性，分為上頜和下頜進(jìn)行說明。

第一磨牙的根分歧部在近中和遠(yuǎn)中都有開口，必須要考慮病變進(jìn)展后對(duì)兩鄰牙骨缺失的處理。為了能提高治療后的清潔性，嘗試去除牙周袋和骨平坦化是重要的。進(jìn)行骨治療處理，將發(fā)生分叉部病變牙的2~3牙進(jìn)行齦瓣切割，進(jìn)行分割拔牙后，以殘留牙牙槽中間骨脊的高度為基準(zhǔn)，將與兩鄰牙的牙槽嵴骨的過渡變得順滑，將齦瓣切割后的齦瓣通過apically positionedflap進(jìn)行縫合固定在脊頂位置。

▼圖16-1   ▼圖16-2 

圖16-1 對(duì)右上6.7分叉部病變處理時(shí)，對(duì)包括右上4.5進(jìn)行齦瓣分割，確認(rèn)骨缺失狀態(tài)。右上7頰側(cè)存在著12mm的骨緣下缺失。

圖16-2 右上6水平的分叉部病變到達(dá)了III度。

在直視下對(duì)牙槽骨進(jìn)行處理時(shí)，牙槽中間骨脊的垂直分類等級(jí)達(dá)到B或者C，通過Langer文獻(xiàn)表明對(duì)治療后長期性的恢復(fù)預(yù)測性較低。因此，根據(jù)情況的不同，也有必要考慮戰(zhàn)略性拔牙的診斷。

▼圖16-3

圖16-3 對(duì)右上6.7顎側(cè)根的頰側(cè)牙槽中間骨脊缺失進(jìn)行處理，對(duì)應(yīng)高度來對(duì)右上5遠(yuǎn)中牙槽骨進(jìn)行少量切除。之后，對(duì)應(yīng)右上5遠(yuǎn)中牙槽骨的高度對(duì)近中以及右上4的牙槽骨進(jìn)行治療處理。牙槽骨的整體形態(tài)盡可能平坦，沒有極端的段差留下。之后，通過apically positioned flap進(jìn)行縫合固定。結(jié)果就能提高術(shù)后清潔性，得到良好的牙周環(huán)境。

▼圖16-4

圖16-4進(jìn)行牙齒分割時(shí)，如圖所示一樣，要確保分割去除的牙根邊緣不會(huì)殘留在牙槽中間骨脊。如果有邊緣殘留，會(huì)造成軟組織發(fā)紅，引發(fā)炎癥。

▼圖17

圖17 將右上6近中頰側(cè)根拔除，考慮到修復(fù)物清潔性的情況下進(jìn)行備牙。牙齒分割后如果有邊緣殘留，就會(huì)使切割面的牙齦發(fā)紅無法治愈。

下頜第一磨牙分叉部在牙齒的中央部，罕見的會(huì)遠(yuǎn)中有2根的情況出現(xiàn)。為此需要確認(rèn)遠(yuǎn)中部是否存在分叉。如果，遠(yuǎn)中根沒有分叉為2根的話，中央部的分叉病變很少會(huì)影響到鄰牙。但是，如果中央部分叉病變?cè)斐傻拇怪惫侨笔н^大的話，就不能對(duì)術(shù)后的恢復(fù)抱有期待。

▼圖18-1

圖18-1 左下六近中根的遠(yuǎn)中部多會(huì)形成concave（凹面），一旦這種部位在口腔內(nèi)露出，對(duì)菌斑控制就會(huì)非常困難。

▼圖18-2

圖18-2 拔除近中根的牙齒遠(yuǎn)中面。

▼圖18-3

圖18-3 在其他醫(yī)院進(jìn)行了的修復(fù)處理。拔除了第一磨牙遠(yuǎn)中根的病例。近中根遠(yuǎn)中面殘留著一部分的邊緣。在這種部位很容易滯留牙垢，菌斑的控制會(huì)也很困難。

拔除牙齒的選擇基準(zhǔn)如下面所所示。但是，根據(jù)這些基準(zhǔn)，很難判斷是否需要在牙周治療前提前拔除，以及決定拔除哪邊的牙根。

何時(shí)判斷拔除哪邊的牙根，以怎么樣的基準(zhǔn)決定。一般來說，在治療前通過X光片和探查可以得到一定程度的預(yù)測，但是最終決定應(yīng)該在治療時(shí)進(jìn)行。以下對(duì)理由進(jìn)行說明。

是進(jìn)行分叉成形術(shù)進(jìn)行保留還是進(jìn)行牙根分割，需要通過對(duì)術(shù)后的清潔性進(jìn)行預(yù)測然后進(jìn)行判斷。即使對(duì)分叉部進(jìn)行了去除，治療后無法通過清潔器具進(jìn)行清理的話，會(huì)導(dǎo)致恢復(fù)惡化。因此，要考慮清潔性，以及裝戴修復(fù)體的可能性，來對(duì)方法進(jìn)行選擇。

這是，分叉病變是否超出牙冠部1/3，成為了目標(biāo)之一。在這，我們介紹一下Kastenbaum所展示的判斷基準(zhǔn)。

▼圖19-1

圖19-1 未超過冠寬1/3的分叉部病變（II度），通過備牙改善食物的流向，形成便于清潔的形態(tài)。

▼圖19-2

圖19-2 分叉部病變超過冠寬1/3，即使進(jìn)行備牙也很難得到便于清潔的形態(tài)，如果超過1/2的話，就不可能通過備牙來改變。這是就需要使用牙根分割進(jìn)行治療。

▼圖19-3

圖19-3 這種情況下，無法通過備牙進(jìn)行清潔，需要進(jìn)行分割。

病例2 為了處理牙齦緣下齲壞而進(jìn)行了骨組織切除，但為了能得到生物學(xué)寬度而需要進(jìn)行牙根分割拔牙的病例

▼圖20-1

圖20-1術(shù)前X光片

▼圖20-2

圖20-2術(shù)前，左上7的牙冠明顯崩壞，齲壞已經(jīng)達(dá)到牙齦下緣深處。在進(jìn)行治療前盡可能的將軟化牙質(zhì)去除。

▼圖20-3

圖20-3將齦瓣剝離，完全去了除軟化牙質(zhì)的狀態(tài)。牙質(zhì)與骨緣處于相同的高度。

▼圖20-4

圖20-4為了得到生物學(xué)寬度，小心的使用車針沿著根面將骨質(zhì)切除。到達(dá)露出2mm健康牙質(zhì)的程度，已經(jīng)可以看到根面形態(tài)對(duì)于清掃已經(jīng)非常困難了。

▼圖20-5

圖20-5為了讓健全牙質(zhì)露出3mm，不得已將牙根分割。顎側(cè)牙根長度不夠充分，所以判斷為無法保留。

▼圖20-6

圖20-6將顎側(cè)根拔除后，頰側(cè)根額側(cè)面形成了約3mm的平滑面。

▼圖20-7

圖20-7最終修復(fù)完成后。

▼圖20-8

圖20-8最終修復(fù)完成經(jīng)過了12年后。

▼圖21

圖21，表I中7個(gè)研究的評(píng)價(jià)，失敗分為齲壞，牙根折斷，根管治療的失敗以及牙周病。從整體來看，大多的失敗都是由牙周病以外的問題引起的。牙根分割后的預(yù)后受到許多因素的影響，包括分割牙殘存骨量，動(dòng)態(tài)治療處理的差，咬合力，有無連接，維護(hù)，菌斑口至等等，需要在確切的診查，診斷基礎(chǔ)上，選擇適應(yīng)癥。達(dá)成長時(shí)間良好預(yù)后的關(guān)鍵，就是要對(duì)以上的要素進(jìn)行充分的考慮。

圖21牙根切斷術(shù)后失敗的比較。

作為更加具體數(shù)據(jù)，在下面展示Carnevale的分析。一般來說，數(shù)據(jù)中病例數(shù)越多代表可信度越高，但是光從這個(gè)數(shù)據(jù)分析也能得知“牙根折斷”占有很大的比例。發(fā)生牙根折斷的原因有對(duì)分割根造成過大的咬合力和樁的形態(tài)，長度，有無連接等。為了不發(fā)生牙根折斷，需要對(duì)這些要素進(jìn)行研究。

表I 牙根切斷后的過程分析（Carnevale）。

 在看這種統(tǒng)計(jì)的時(shí)候，會(huì)根據(jù)上述各種各樣的因素，左右治療以后的預(yù)后，光靠結(jié)果來判斷治療結(jié)果的預(yù)后示非常困難的。

下面，作為參考我們列舉了JIADS講師們的數(shù)據(jù)。

[目的]

對(duì)根分叉部病變牙齒進(jìn)行了一半切除術(shù)，牙齒分離處理的患者，進(jìn)行臨床，X光片的評(píng)價(jià)。

[方法]

·75名患者（30名男性，45名女性）。

·以有2~3度根分叉部病變的牙齒為對(duì)象（Lindhe分類）。

·根據(jù)牙周詛咒的狀態(tài)，在進(jìn)行骨質(zhì)治療處理的同時(shí)進(jìn)行齦瓣根尖移動(dòng)，或者是游離牙齦移植術(shù)。

·對(duì)裝戴最終修復(fù)體7年以上的牙周組織進(jìn)行臨床，X片的評(píng)價(jià)，在對(duì)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

來源:深圳口腔匯