王美青

(第四軍醫(yī)大學口腔醫(yī)學院口腔外科 陜西西安 710032)

顳頜關節(jié)紊亂病(temporomandibulardisorders,TMD)是最常見的被許多學者認為需要進行調改咬合(簡稱調牙合,occlu2

sionadjustment)治療的疾病之一,其機制是建立在牙合原性病

因的基礎之上。有關其調牙合治療目的的論述,概括起來有以下兩方面:1)調除咬合干擾[1～4];2)建立穩(wěn)定的咬合接觸關系[5]。這里所說的咬合干擾,是指:(1)RCP-ICP咬合干擾:即下頜由后退接觸位(retrudedcontactposition,RCP)向牙尖交錯位(intercuspalposition,ICP)滑行過程中出現(xiàn)的咬合干擾,具體是指:①RCP時單側后牙接觸點;②引導下頜從RCP向

ICP的滑動過程中,出現(xiàn)側向偏移的咬合接觸點。(2)平衡牙合

干擾:①前伸牙合干擾:下頜前伸至對刃咬合位時,后牙的接觸點;②側向咬合干擾:下頜作側向咬合運動,至工作側尖對尖接觸的位置時,非工作側的接觸點。也有人指出,只有工作側沒有接觸,僅非工作側有接觸時,才稱為側向咬合干擾。但是研究結果表明,無論是RCP-ICP咬合干擾,還是平衡牙合干擾,其與TMD的相關性并無顯著性意義[6]。實際上,建立穩(wěn)定的咬合接觸關系,使各種咬合運動沒有牙合原性干擾,是重要的咬合調改治療目標。

1 調牙合治療TMD的機制

1.1 建立穩(wěn)定的靜態(tài)咬合關系 由牙尖交錯牙合(intercuspalocclusion,ICO)所確定的牙尖交錯位(intercuspalposition,ICP),

是下頜在垂直方向上的最上位,牙合面上咬合高點,阻礙著全牙列最緊密地接觸,可導致顳下頜關節(jié)內各結構之間不緊密的接觸,成為關節(jié)內紊亂的誘因。通過咬合調改的方法,建立穩(wěn)定而緊密的咬合接觸關系,具有重要的治療和預防意義。

1.2 建立協(xié)調的動態(tài)咬合關系 由于上文所述的牙合干擾,

被認為沒有明確的病理學意義,因此建立協(xié)調的動態(tài)咬合關系,主要針對ICP附近的咬合關系進行。咬合與TMJ均是咀嚼系統(tǒng)的主要組成部分,二者通過咀嚼肌密切聯(lián)系,根據(jù)咀嚼食物的功能需要,在牙周反饋活動的參與下,咀嚼肌按照一定的形式(收縮順序、收縮強度等)進行收縮,顳下頜關節(jié)作為活動的運動軸,支持這一運動。當牙列中各牙對咬合運動的引導方向與顳下頜關節(jié)所支持的運動方向相協(xié)調時,關節(jié)內所承受的運動負荷,如剪切負荷或壓力負荷,趨于均勻。而當牙列中各牙對咬合運動的引導方向與顳下頜關節(jié)所支持的運動方向不完全一致時,關節(jié)內將產生不均勻的負荷,在咀嚼運動中,這種不均勻負荷的反復刺激,可以造成局部組織異常改建,最終出現(xiàn)顳下頜關節(jié)的退行性變,臨床表現(xiàn)為顳下頜關節(jié)紊亂癥。調牙合的目標就是消除ICP附近這種

不一致的咬合引導,使得由多個牙分擔的咬合力,不僅大小均勻分布,整體上咬合接觸緊密、穩(wěn)定,而且引導方向趨于一致,咬合力能夠沿牙長軸方向傳導。

2 調牙合指征

對于正常牙列,如果上下牙的覆牙合覆蓋關系正常,則非軸向咬合力的主要來源,多是不均衡磨耗所造成的高尖陡壁、異常磨耗小面,以及因磨耗不足,牙表面存留的副溝及一些釉質突起等結構,對ICO的密合程度以及ICP附近的下頜運動所產生的不良(引導)作用。對于錯牙合,則應具體分析。對于下前牙擁擠等錯牙合,因下前牙沒有咬合面(只是切緣),其主要功能是咬切食物,如果擁擠的下前牙能夠沿同一方向在上切牙舌面引導下作滑動運動,至ICP,那么它不妨礙正常咬合功能,不產生非軸向咬合力,一般不會對TMJ的功能構成傷害性刺激。但是多數(shù)后牙有寬大的咬合面,其功能是通過牙合面各結構的有機、協(xié)調的接觸作用,將食物搗碎、磨細,那么咬合力應既能滿足咀嚼食物的需要,又不會對牙及牙周組織,乃至顳下頜關節(jié)等結構產生創(chuàng)傷作用。個別后牙的錯牙合,常常會因對咬合運動產生了不一致的引導作用,而造成局部受力異常,誘發(fā)關節(jié)疾病。

研究表明,第三磨牙伸長,個別后牙反牙合等,繼發(fā)性咬合紊亂,對咀嚼功能具有明確的異常引導作用,這種異常引導,對TMJ的受力特征有著重要的影響。而那些類似于上述異常牙接觸的個別牙尖的接觸,也可以產生類似的病理作用,較為常見的如上頜磨牙遠中部下垂,其產生的效果同第三磨牙伸長,所以應作為調牙合的對象。一些因磨耗不均勻而產生的高尖、陡壁,以及那些對下頜運動具有異常引導作用的牙的形態(tài)變異,均應作為調牙合的內容。雖然調牙合對牙的局部有一定損害,但是有些情況下只能損害局部牙的利益,滿足口頜系統(tǒng)整體治療的需要,對那些因年齡等因素不適于作正畸治療的患者,其錯牙合引起的異常咬合引導,也可采用調牙合的方法進行姑息治療。個別后牙反牙合,出現(xiàn)明顯的TMD癥狀,正畸治療已明顯不適宜,因此將反牙合處下頜牙頰尖適當調低,消除其咬合接觸,咬合異常引導便被消除,TMD癥狀將得到明顯改善,甚至消失,而局部可能會因過度磨損而出現(xiàn)過敏。

3 調牙合治療方法和效果

方法:快速手機,金剛砂磨頭,以梨形或球形鉆為好。  步驟:1)粗調:主要目的是建立協(xié)調的牙合曲線等,這一步主要靠醫(yī)生對患者牙列、咬合的觀察,以及對局部受力特點的分析與判斷而完成,調改內容主要是那些明顯的咬合紊

亂,包括以下內容:(1)缺牙后久未修復造成的鄰牙傾斜、對頜牙伸長的部位。(2)暫時因高血壓等原因不適合作拔牙治療的伸長牙(如第三磨牙等),其與對頜鄰牙鄰面的接觸區(qū)域。(3)不均勻的磨耗小面。(4)前牙舌面切道上,影響切道運動光滑性、或產生非前后方向引導作用的結構。(5)沒有作牙合面刻形的充填物或修復體。(6)因年齡等因素不適于作正畸治療者的個別牙反牙合、鎖牙合以及覆牙合覆蓋關系較差的部位。該項治療屬于姑息調牙合治療,因此,當無法通過調磨方法建立良好的咬合引導接觸時,可以采用降牙合的方法,消除不良的咬合接觸。2)細調:主要目的是建立尖窩之間密切的接觸關系。這一步需要患者的配合來完成,因為人的牙可以感覺出0.02mm的咬合高度變化[7],而目前尚沒有一種手段,能夠檢測出這么微小的差別,因此應首先向患者講明,正常咬合須雙側后牙均勻接觸,不應當有個別高點接觸,從而取得患者的配合,使之能夠指出哪個部位存在特別明顯的不同于其他部位的高點接觸,配合醫(yī)生通過咬合紙等臨床上常用的咬合檢查方法,檢查、分析、明確高點所在,予以調改。  通過上述治療,TMD的癥狀可以得到明顯改善:1)疼痛患者(主要是咬合痛、大張口痛),尤其是病程較短者(3個月以內),可以得到非常明顯的緩解,癥狀較輕者,可以即刻消失,效果非常明顯。2)對于因疼痛等原因引起的保護性張口受限,可以得到顯著改善,張口度達到正常;但對于張口受限病程較長者,即刻效果不明顯。3)對于彈響,可以有一定改善,但不易徹底消除;4)對于關節(jié)絞鎖,治愈率幾乎可以達到

100%。這里,張口絞鎖是指,張口過程中出現(xiàn)關節(jié)內“被卡

住”的現(xiàn)象,需要調整下頜(例如左右活動一下,或用手在下頜骨某個部位推一下),才能繼續(xù)完成張口動作。閉口絞鎖與張口絞鎖相反,上述癥狀出現(xiàn)在閉口過程中,即閉口中途需要調整,才能達到ICP。一般不伴隨疼痛,其與“脫位”的區(qū)別在于,患者可以自行調整下頜運動障礙,無需醫(yī)生幫助,而且患者常?？梢哉T發(fā)甚至控制絞鎖癥狀的出現(xiàn),具有很好的重復性。如果患者的咬合異常屬于調牙合能夠改善的內容(對于深覆牙合,調牙合無法改善),則通過上述調牙合治療,絞鎖癥狀會立刻消失。

4 調牙合治療注意事項

4.1 調牙合治療屬于不可逆性治療,因此首先應做到心中有

數(shù),不能造成醫(yī)源性損害。1)先在穩(wěn)定型咬合板上練習調牙合,方法是:用自凝塑料反復襯墊咬合板的咬合面,在未結固

前,囑受試者向牙尖交錯位自然閉口,從而在咬合板咬合面襯墊上,記錄下咬合印記,待結固后,針對這些咬合印記調牙合,直至受試者感到咬合平穩(wěn),久戴取下時,不需要調整,很自然就可以找到自己的牙尖交錯牙合。2)從明確的異常合開始練習調牙合,例如:伸長的第三磨牙,繼發(fā)性錯牙合修復前,過度充填等不良治療體等。3)自然牙的調牙合。

4.2 適應證的選擇 凡沒有明確的原因(如創(chuàng)傷等)而出現(xiàn)

的顳下頜關節(jié)彈響、頜面部疼痛、張閉口功能異常等TMD癥狀者,通過調牙合能夠改善局部咬合受力環(huán)境者,均可進行相應調牙合治療。但是像深覆牙合、開牙合等錯牙合,通過調牙合不可能達到局部咬合關系的明顯改善,則不適于采用調牙合治療。

4.3 調牙合量 有些調牙合可以達到理想目標,例如個別釉質

的微小突起導致的咬合接觸不穩(wěn)定等;而有些調牙合則只能緩解局部不良接觸,例如過長的第三磨牙,需要失活牙髓后再調牙合,而且如果調牙合后仍然處于無咬合關系的狀態(tài),該牙還將繼續(xù)萌出,復現(xiàn)伸長征象,再次成為病理性刺激源。

4.4 副作用 合理的調牙合治療,唯一的副作用是牙齒過敏,

可用常規(guī)牙齒脫敏方法予以預防和治療。參考文獻

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(本文編輯 汪喻忠)

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