多數(shù)牙先天缺失復(fù)雜牙列種植修復(fù)方案的設(shè)計

來源：《華西口腔醫(yī)學(xué)雜志》2018年6月第36卷第3期

作者：羅維佳  陳莉  歐國敏（通信作者）

作者單位：口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院種植科，成都 610041

[摘要]  多數(shù)牙先天缺失患者常伴有因恒牙缺失而導(dǎo)致的牙槽骨高度及寬度的嚴(yán)重不足，影響種植體植入。本文通過已行種植修復(fù)完成的病例，討論多數(shù)牙先天缺失復(fù)雜牙列種植修復(fù)治療中方案的設(shè)計。

[關(guān)鍵詞]  牙列缺損； 種植修復(fù)； 骨增量

        先天缺牙又稱牙齒數(shù)目不足，屬牙齒發(fā)育異常疾病中重要的一部分。先天缺牙是在牙胚形成過程中未能發(fā)育和未形成牙齒的，或在牙胚發(fā)育早期即牙蕾形成期的先天性異常。缺牙數(shù)目少于6顆為個別牙先天缺失，缺牙數(shù)目大于等于6顆為多數(shù)牙先天缺失[1]。在多數(shù)牙先天缺失的復(fù)雜情況下，種植修復(fù)通常是最佳治療方案[2]。結(jié)合患者牙列缺損及牙槽骨高度情況，合理地選擇不同的骨增量技術(shù)恢復(fù)牙槽骨高度，從而進(jìn)行種植修復(fù)設(shè)計是保障最終修復(fù)效果的關(guān)鍵。

     多數(shù)牙先天缺失通常為恒牙及乳牙同時存在的混合牙列，恒牙缺失部位及乳牙滯留部位常伴有不同程度的牙槽嵴寬度及高度的不足，從而影響種植體的植入。通過充分的術(shù)前錐形束CT（cone beam computerized tomography，CBCT）評估，合理選擇相應(yīng)的手術(shù)術(shù)區(qū)及骨增量技術(shù)，選擇不同的種植體植入位點(diǎn)的手術(shù)設(shè)計及修復(fù)方案，可以最大程度地降低種植體植入的難度，最大程度地恢復(fù)牙槽骨寬度及高度，以獲得良好的修復(fù)效果。目前onlay植骨術(shù)、骨劈開技術(shù)、上頜竇提升術(shù)及引導(dǎo)骨組織再生術(shù)（guided bone regeneration，GBR）是臨床上常用的恢復(fù)牙槽骨高度及寬度不足的骨增量技術(shù)[3]。本文通過已行種植修復(fù)完成的病例，討論多數(shù)牙先天缺失伴骨量嚴(yán)重不足的種植修復(fù)方案的設(shè)計。

1、材料和方法

      患者為2013—2016年于四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院就診的3例多數(shù)牙先天缺失患者?？谇粌?nèi)牙齒均表現(xiàn)為多數(shù)恒牙缺失（≥6顆），既往無牙齒脫落，也無拔牙史；X線檢查未見頜骨內(nèi)該缺失牙的牙胚，存留恒牙多伴有畸形、異位； CBCT示恒牙缺失或乳牙滯留部位均伴有不同程度牙槽骨高度及寬度的嚴(yán)重不足，上頜后牙區(qū)最低牙槽骨高度小于2 mm，牙槽骨寬度最窄處小于1 mm。詳細(xì)記錄患者缺牙的數(shù)目、部位，有無面形改變及錯牙合畸形。

      在進(jìn)行種植體植入方案設(shè)計時，首先應(yīng)確定需要拔除的滯留乳牙，針對異位恒牙應(yīng)轉(zhuǎn)診正畸科進(jìn)行正畸治療或考慮行全瓷牙修復(fù)。對于骨量不足的缺牙位點(diǎn)，應(yīng)詳細(xì)測量每個部位牙槽骨的寬度及高度，根據(jù)骨缺損程度的不同選擇適合的骨增量術(shù)式；對于骨量極度不足的缺牙位點(diǎn)，應(yīng)選擇性避開種植體的植入。先天缺牙患者在種植體手術(shù)時，通常會一次性植入多枚種植體，在手術(shù)前根據(jù)手術(shù)設(shè)計方案制作導(dǎo)板，將其應(yīng)用于手術(shù)中引導(dǎo)種植體的植入是常規(guī)方法。在導(dǎo)板的引導(dǎo)下，可以節(jié)省傳統(tǒng)手術(shù)方式中種植體定點(diǎn)定位的時間，依據(jù)預(yù)先設(shè)計好的種植體位置進(jìn)行種植體植入，簡化手術(shù)步驟，縮短手術(shù)時間，進(jìn)而減小術(shù)后反應(yīng)[4]。

      患者1，男，17歲，口內(nèi)檢查示：12、13、14、15、17牙，22、23、24、25、27牙，31、32、33、35、36、37牙，41、42、43、44牙缺失；52、53、63、65、81、 82乳牙滯留；38牙埋伏阻生。11、21牙畸形異位，間隙較大，左上頜側(cè)切牙區(qū)及下頜前牙區(qū)牙槽骨極窄，呈刃狀，右上頜前磨牙區(qū)骨量較窄，腭側(cè)骨缺損明顯（圖1A）。

治療過程：

1）分別行右上頜前磨牙區(qū)及下前牙區(qū)onlay植骨術(shù)，下頜前牙區(qū)取頦部自體骨塊（圖1B），避免開辟第二術(shù)區(qū)，減輕患者痛苦，術(shù)中拔除滯留乳牙52、53、81、82；

2）避開22、23牙位點(diǎn)，于24牙位點(diǎn)行經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇提升術(shù)同期植入種植體1枚，行21—24牙（三單位）烤瓷橋修復(fù)，降低手術(shù)難度，減小手術(shù)風(fēng)險，術(shù)中拔除滯留乳牙 63、65；

3）正畸轉(zhuǎn)診評估后，因牽引易導(dǎo)致11、21牙松動脫落，故行烤瓷冠修復(fù)關(guān)閉其間隙，而患者為低笑線型患者，降低了美學(xué)風(fēng)險；4）12、13、24、25、31、33、35、36、41、43牙位共植入10枚種植體；5）利用16、47、46牙穩(wěn)定的咬合關(guān)系，分階段進(jìn)行永久修復(fù)，根據(jù)右側(cè)天然恒牙正常的咬合高度修復(fù)左側(cè)后牙，左側(cè)后牙修復(fù)完成后再進(jìn)行右側(cè)后牙修復(fù)，最后進(jìn)行前牙修復(fù)。分階段的修復(fù)方式降低了修復(fù)復(fù)雜性，避免了咬合重建，患者肌肉關(guān)節(jié)適應(yīng)良好，最終完成上部修復(fù)（圖1C）。

      患者2，女，19歲，口內(nèi)檢查示： 12、14、15、16、17牙，22、24、25、26、27牙，31、35、36、37牙，41、45、46、47牙缺失；52、62、71牙乳牙滯留；11牙畸形，23牙異位，31、41牙缺牙間隙較?。浑p側(cè)上下頜后牙區(qū)牙槽骨骨量高度及寬度均嚴(yán)重不足（圖2A）。

治療過程：

1）雙側(cè)上頜后牙區(qū)行經(jīng)側(cè)壁開窗式上頜竇提升術(shù)（圖2B），左下頜后牙區(qū)行骨劈開術(shù)，右下頜后牙區(qū)行onlay植骨術(shù)，取右側(cè)外斜線骨塊，避免開辟第二術(shù)區(qū)，減輕患者痛苦，術(shù)中拔除滯留乳牙52、62、71；

2）12、14、15、16、22、23、25、26、35、36、45、46牙位共植入12枚種植體；

3）11、23牙行全瓷冠修復(fù)恢復(fù)牙體外形；

4）32—42牙行三單位全瓷橋修復(fù)；

5）上牙合架，行全口排牙，根據(jù)合適的咬合高度進(jìn)行咬合重建，行固定臨時冠修復(fù)（圖2C），調(diào)改試用臨時冠3個月后對肌肉及關(guān)節(jié)進(jìn)行評估，在患者適應(yīng)的咬合關(guān)系上行永久冠修復(fù)，最終完成上部修復(fù)（圖2D）。

      患者3，女，18歲，口內(nèi)檢查示：11、12、13、14、15、17牙，21、22、23、24、25、27牙，31、32、33、34、35、36、37牙，41、42、43、44、45、47牙缺失；52、53、55、61、62、63、71、72、73、74、75、81、82、83、84、85乳牙滯留；雙側(cè)上頜前磨牙區(qū)牙槽骨骨量極窄，腭側(cè)骨缺損明顯（圖3A）?；颊呋顒恿x齒佩戴10余年。

治療過程：

1）雙側(cè)上頜后牙區(qū)行onlay植骨術(shù)，骨塊釘于腭側(cè)骨板（圖3B），恢復(fù)其腭側(cè)骨寬度；

2）術(shù)前上牙合架，全口排牙，根據(jù)合適的咬合高度進(jìn)行咬合重建，擬定種植體植入位點(diǎn)，制作導(dǎo)板（圖3C）；

3）11、13、15、21、23、25、31、33、35、41、43、45牙位共植入12枚種植體，術(shù)中拔除滯留乳牙52、53、61、62、63、71、72、73、74、81、82、83、84；

4）患者調(diào)改試戴活動臨時義齒3個月后，對肌肉關(guān)節(jié)進(jìn)行評估，在患者適應(yīng)的咬合關(guān)系上進(jìn)行永久冠修復(fù)；

5）術(shù)前與患者溝通，評估55、75、85乳牙穩(wěn)定性后，決定保留55、75、85乳牙，在患者適應(yīng)的咬合高度上進(jìn)行全瓷冠修復(fù)，最終完成上部修復(fù)：11—15全瓷橋；21—25全瓷橋；31—35全瓷橋；41—45全瓷橋；16、55、26、75、46、85全瓷冠修復(fù)（圖3D）。

2   結(jié)果

      3例患者臨床檢查種植體穩(wěn)定，修復(fù)體無松動，咬合關(guān)系良好穩(wěn)定，患者口腔衛(wèi)生狀況良好。牙體形態(tài)、咀嚼功能及顏色患者均滿意。戴牙后X線片示種植體骨結(jié)合良好，邊緣骨無明顯吸收，修復(fù)體被動就位。

3、討論

3.1  骨增量方案的選擇

      多數(shù)牙先天缺失患者常伴有因恒牙缺失、乳牙滯留而致的牙槽骨高度及寬度的不足，從而影響種植體的植入，給種植修復(fù)的設(shè)計增加了困難。根據(jù)缺失部位余留骨量的不同，可分為骨寬度不足、嚴(yán)重不足、極窄，骨高度不足、嚴(yán)重不足、極低，同時存在骨寬度、高度的不足。

術(shù)前設(shè)計修復(fù)方案時應(yīng)詳細(xì)分析CBCT顯示骨量的數(shù)據(jù)，根據(jù)不同的骨缺損情況進(jìn)行相應(yīng)的骨增量手術(shù)，以期在盡量減輕患者痛苦的同時降低手術(shù)風(fēng)險，減小手術(shù)難度，簡化修復(fù)設(shè)計。骨量嚴(yán)重不足的種植位點(diǎn)應(yīng)盡量避讓，簡化手術(shù)復(fù)雜程度，其他缺牙部位則采取不同的骨增量技術(shù)擴(kuò)寬增高牙槽嵴。

本文病例中應(yīng)用到的骨增量技術(shù)有onlay植骨術(shù)、骨劈開技術(shù)、側(cè)壁開窗式上頜竇提升術(shù)、經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇提升術(shù)及GBR技術(shù)[5-7]，均為臨床中常用的骨增量技術(shù)，遠(yuǎn)期效果較好。各種骨增量技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，大大提高了手術(shù)成功率，有效獲得了種植體植入需要的寬度及高度，簡化了手術(shù)方案及治療過程。

當(dāng)牙槽骨僅為寬度不足時，骨劈開技術(shù)可以保證種植體周圍有一定自體牙槽骨支持和相對良好的初期穩(wěn)定性，同時不必移植大量骨替代材料，同期植入種植體可以減少患者手術(shù)次數(shù)，縮短治療時間；當(dāng)上頜雙側(cè)后牙區(qū)僅為牙槽骨高度嚴(yán)重不足時，行經(jīng)側(cè)壁開窗式提升術(shù)[8]可以一次性填入大量骨替代材料，手術(shù)視野清晰，獲得較大的提升高度；當(dāng)牙槽骨骨量同時存在寬度及高度的不足時，特別是刃狀牙槽嵴，通過單純的GBR技術(shù)植骨效果不理想，onlay植骨術(shù)[9]成為其最優(yōu)選擇，自體骨沒有抗原性，且可獲得一定形態(tài)一定厚度的骨塊，將帶有皮質(zhì)骨的塊狀骨，稍加修整后固定在嵴頂表面，可最大程度獲得有效牙槽骨增量。

本文病例中onlay植骨術(shù)，在保證手術(shù)效果的同時盡量只開辟一個術(shù)區(qū)，在保證獲得需要骨量的同時最大程度減小了手術(shù)創(chuàng)口，降低了手術(shù)風(fēng)險。

3.2   咬合關(guān)系的重建

      多數(shù)牙先天缺失的患者通常伴有異常的咬合關(guān)系，嚴(yán)重影響其口腔咀嚼效率及面部美學(xué)。本文患者中患者1、2號從未行活動義齒修復(fù)，患者3號行活動義齒修復(fù)10余年，但均無一個穩(wěn)定且固定的咬合關(guān)系；而垂直距離[10-12]在咬合關(guān)系中的確定是最為主要也是最重要的，若垂直距離較高，患者的肌肉及關(guān)節(jié)張力增加，會逐漸出現(xiàn)器質(zhì)性病變，若垂直距離較低，患者咀嚼費(fèi)力，咀嚼效率下降，均達(dá)不到良好的修復(fù)效果。

在進(jìn)行永久冠修復(fù)之前，為了讓患者顳下頜關(guān)節(jié)及肌肉神經(jīng)適應(yīng)新的垂直距離，通常會制作臨時冠，讓患者在合適的咬合高度上適應(yīng)，3個月后無不適，再行永久冠修復(fù)，在保證患者關(guān)節(jié)肌肉健康的情況下，恢復(fù)咬合關(guān)系，最大程度地恢復(fù)口頜功能及面部美學(xué)，達(dá)到理想的修復(fù)效果。

3.3   天然牙與種植牙的聯(lián)合修復(fù)

     由于種植體與牙槽骨為骨性結(jié)合，缺乏天然牙由牙周膜產(chǎn)生的動度，兩者的生理動度和生物力學(xué)特征都有較大不同，因此這種共同支持式的修復(fù)方式存在爭議。在天然牙與種植體共同支持式烤瓷橋中，種植體因無牙周膜結(jié)構(gòu)而要承擔(dān)較大的咬合力。

患者1號病例中，為了避開22、23牙位置牙槽骨寬度及高度嚴(yán)重不足而要進(jìn)行的復(fù)雜骨增量手術(shù)，為了避免增加手術(shù)難度及操作的復(fù)雜度，在術(shù)前進(jìn)行種植體植入位點(diǎn)設(shè)計時，種植體的植入位點(diǎn)設(shè)計為24牙，同時因21牙畸形及異位且不宜行正畸牽引，而行21牙牙體預(yù)備，最終行21—24牙（三單位）天然牙與種植體共同支持式烤瓷橋修復(fù)。

    由于種植體和天然牙共同支持式烤瓷橋中有天然牙作為橋基牙，天然牙牙周膜的本體感覺器彌補(bǔ)了單純種植體支持的烤瓷橋感覺差的弊端，通過天然牙牙周膜感覺器使修復(fù)體避免過大的牙合力，防止種植體周圍骨組織的創(chuàng)傷，且21—24牙烤瓷橋修復(fù)設(shè)計橋體位于前牙區(qū)，在咀嚼過程中并不承擔(dān)主要牙合力，臨床試驗(yàn)證實(shí)天然牙與種植體共同支持式烤瓷橋修復(fù)的成功率較理想，可取得較為滿意的臨床效果[13]。

      多數(shù)牙先天缺失患者通常伴有口頜功能的異常，尤其是常年咀嚼功能的部分或完全喪失，大大影響了患者營養(yǎng)攝入，影響其身體生長發(fā)育，患者身體常表現(xiàn)為瘦小，嚴(yán)重影響患者日常生活及社會交流，進(jìn)而影響患者心理健康。本文病例通過種植固定義齒修復(fù)，最大程度恢復(fù)了患者發(fā)音、咀嚼及美觀等口頜功能，極大地促進(jìn)了患者身心健康。

來源：華西口腔醫(yī)學(xué)雜志