電子病歷怎么寫？兩部門出臺新規(guī)范

日前，國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》，規(guī)范電子病歷臨床使用與管理，促進電子病歷有效共享，推進醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)。

2月23日衛(wèi)計委官方發(fā)文，對《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》做了修訂說明，并指出4個主要修訂內(nèi)容：

1、明確了電子病歷系統(tǒng)和電子病歷的概念，對電子病歷信息系統(tǒng)技術(shù)管理和電子病歷質(zhì)量管理提出具體要求；

2、明確電子病歷使用的術(shù)語、編碼、模板和數(shù)據(jù)應(yīng)符合相關(guān)行業(yè)標準和規(guī)范的要求，以利用促進電子病歷信息有效共享；

3、關(guān)于電子病歷的有關(guān)要求與電子簽名法相銜接；

4、明確封存電子病歷復(fù)制件的具體技術(shù)條件及要求。

新版《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》與2010版本的《電子病歷基本規(guī)范（試行）》相比，有哪些顯著變化呢？界哥為你解讀！

“可靠的電子簽名”有了法律效力

新版《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》最令人矚目的變化莫過于把電子病歷的有關(guān)要求與電子簽名法相銜接，在電子病歷上“可靠的電子簽名”與手寫簽名或蓋章具有同等的法律效力，這一點引起了廣大醫(yī)護人員的關(guān)注。

那么，什么樣的電子簽名才算可靠呢？

該文件第六章附則對此做出了專門解釋：“可靠的電子簽名”是指符合《電子簽名法》第十三條有關(guān)條件的電子簽名，界哥特地去查閱了《電子簽名法》第十三條規(guī)定：電子簽名同時符合下列條件的，視為可靠的電子簽名：

（一）電子簽名制作數(shù)據(jù)用于電子簽名時，屬于電子簽名人專有；

（二）簽署時電子簽名制作數(shù)據(jù)僅由電子簽名人控制；

（三）簽署后對電子簽名的任何改動能夠被發(fā)現(xiàn)；

（四）簽署后對數(shù)據(jù)電文內(nèi)容和形式的任何改動能夠被發(fā)現(xiàn)。

當事人也可以選擇使用符合其約定的可靠條件的電子簽名。

第二章第十條：有條件的醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)可以使用電子簽名進行身份認證，可靠的電子簽名與手寫簽名或蓋章具有同等的法律效力。

那除此之外，還有哪些新變化呢？

1、增加了對電子病歷系統(tǒng)的定義。

2010版本的《電子病歷基本規(guī)范（試行）》對電子病歷作了明確解釋，新版本《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》基本沿用了其電子病歷的定義，并且新增了電子病歷系統(tǒng)的定義。

第一章第四條：電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫助，并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計算機信息系統(tǒng)。

2、強調(diào)電子病歷信息有效共享。

2010版本的《電子病歷基本規(guī)范（試行）》中對電子病歷如何書寫作了明確的規(guī)定，但是未提及“電子病歷信息有效共享”，界哥認為隨著醫(yī)療改革的不斷深入推進，電子病歷共享也是大勢所趨，方便病人就醫(yī)轉(zhuǎn)診，是醫(yī)療數(shù)據(jù)共享的一個重要環(huán)節(jié)。

第二章第八條：電子病歷使用的術(shù)語、編碼、模板和數(shù)據(jù)應(yīng)當符合相關(guān)行業(yè)標準和規(guī)范的要求，在保障信息安全的前提下，促進電子病歷信息有效共享。

3、對電子病歷內(nèi)容作了更加詳細的說明。

2010版本的《電子病歷基本規(guī)范（試行）》對電子病歷的定義僅有一句話：電子病歷包括門（急）診病歷、住院病歷書及其他電子醫(yī)療記錄，新版本《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》對電子病歷具體包含的內(nèi)容作了明確的列舉。

第三章第十二條：門（急）診病歷書寫內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁、病歷記錄、化驗報告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。住院病歷書寫內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知單、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查報告、病理報告單等。

4、電子病歷保存時間有了明確規(guī)定。

2010版本的《電子病歷基本規(guī)范（試行）》并未對電子病歷保存時間作出規(guī)定，新版本《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》對病歷保存時間做出了規(guī)定，雖然在一定程度上增加了醫(yī)療機構(gòu)儲存病歷的成本，但客觀上也有利于醫(yī)療機構(gòu)進行管理和追溯應(yīng)對突發(fā)情況。

第三章第十九條：門（急）診電子病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院電子病歷保存時間自患者最后一次出院之日起不少于30年。

5、增加了提供電子資料復(fù)制服務(wù)。

2010版本的《電子病歷基本規(guī)范（試行）》只規(guī)定了醫(yī)療機構(gòu)向患者提供電子病歷資料，新版本《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》在此基礎(chǔ)上還增加了提供醫(yī)學(xué)影像檢查圖像、手術(shù)錄像、介入操作錄像等電子資料的內(nèi)容，使電子病歷的可追溯能力比傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷更強大。

第四章第二十二條：有條件的醫(yī)療機構(gòu)可以為患者提供醫(yī)學(xué)影像檢查圖像、手術(shù)錄像、介入操作錄像等電子資料復(fù)制服務(wù)。

6、封存電子病歷需醫(yī)療機構(gòu)和患者或者雙方代理人同時在場確認。

根據(jù)2010版本的《電子病歷基本規(guī)范（試行）》第三十二條則規(guī)定，醫(yī)患雙方需要同時在場的情況是發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，需要鎖定電子病歷并制作紙質(zhì)版病歷資料。新版本《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》將醫(yī)患雙方同時在場的時間提前到封存電子病歷時，在一定意義上也保證了電子病歷的真實性和不可篡改性，即使發(fā)生醫(yī)療糾紛，也能在最大程度上還原事件，維護當事雙方權(quán)益。

第五章第二十三條：依法需要封存電子病歷時，應(yīng)當在醫(yī)療機構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人雙方共同在場的情況下，對電子病歷共同進行確認，并進行復(fù)制后封存。封存的電子病歷復(fù)制件可以是電子版；也可以對打印的紙質(zhì)版進行復(fù)印，并加蓋病案管理章后進行封存。

7、2010版本的《電子病歷基本規(guī)范（試行）》2017年4月1日廢止。

第六章第三十條：《電子病歷基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕24號）、《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》（國中醫(yī)藥發(fā)〔2010〕18號）同時廢止。

原文如下

電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）　

第一章  總則

第一條  

為規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)電子病歷（含中醫(yī)電子病歷，下同）應(yīng)用管理，滿足臨床工作需要，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國電子簽名法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等法律法規(guī)，制定本規(guī)范。

第二條  

實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)，其電子病歷的建立、記錄、修改、使用、保存和管理等適用本規(guī)范。 

第三條  

電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中,使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息,并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式，包括門（急）診病歷和住院病歷。 

第四條  

電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫助，并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計算機信息系統(tǒng)。 

第五條  

國家衛(wèi)生計生委和國家中醫(yī)藥管理局負責指導(dǎo)全國電子病歷應(yīng)用管理工作。地方各級衛(wèi)生計生行政部門（含中醫(yī)藥管理部門）負責本行政區(qū)域內(nèi)的電子病歷應(yīng)用監(jiān)督管理工作。 

第二章  電子病歷的基本要求

第六條  醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用電子病歷應(yīng)當具備以下條件： 

（一）具有專門的技術(shù)支持部門和人員，負責電子病歷相關(guān)信息系統(tǒng)建設(shè)、運行和維護等工作；具有專門的管理部門和人員，負責電子病歷的業(yè)務(wù)監(jiān)管等工作； 

（二）建立、健全電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程； 

（三）具備電子病歷的安全管理體系和安全保障機制； 

（四）具備對電子病歷創(chuàng)建、修改、歸檔等操作的追溯能力； 

（五）其他有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范性文件及省級衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的條件。 

第七條  

《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》適用于電子病歷管理。 

第八條  

電子病歷使用的術(shù)語、編碼、模板和數(shù)據(jù)應(yīng)當符合相關(guān)行業(yè)標準和規(guī)范的要求，在保障信息安全的前提下，促進電子病歷信息有效共享。 

第九條  

電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，并設(shè)置相應(yīng)權(quán)限。操作人員對本人身份標識的使用負責。 

第十條  

有條件的醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)可以使用電子簽名進行身份認證，可靠的電子簽名與手寫簽名或蓋章具有同等的法律效力。 

第十一條  

電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當采用權(quán)威可靠時間源。 

第三章  電子病歷的書寫與存儲

第十二條  

醫(yī)療機構(gòu)使用電子病歷系統(tǒng)進行病歷書寫，應(yīng)當遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的原則。 門（急）診病歷書寫內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁、病歷記錄、化驗報告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 

住院病歷書寫內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知單、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查報告、病理報告單等。 

第十三條  

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當為患者電子病歷賦予唯一患者身份標識，以確保患者基本信息及其醫(yī)療記錄的真實性、一致性、連續(xù)性、完整性。 

第十四條  

電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當對操作人員進行身份識別，并保存歷次操作印痕，標記操作時間和操作人員信息，并保證歷次操作印痕、標記操作時間和操作人員信息可查詢、可追溯。 

第十五條  

醫(yī)務(wù)人員采用身份標識登錄電子病歷系統(tǒng)完成書寫、審閱、修改等操作并予以確認后，系統(tǒng)應(yīng)當顯示醫(yī)務(wù)人員姓名及完成時間。

第十六條 

電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當設(shè)置醫(yī)務(wù)人員書寫、審閱、修改的權(quán)限和時限。實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)當由具有本醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)資格的上級醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予確認。上級醫(yī)務(wù)人員審閱、修改、確認電子病歷內(nèi)容時，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當進行身份識別、保存歷次操作痕跡、標記準確的操作時間和操作人信息。 

第十七條 

電子病歷應(yīng)當設(shè)置歸檔狀態(tài)，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照病歷管理相關(guān)規(guī)定，在患者門（急）診就診結(jié)束或出院后，適時將電子病歷轉(zhuǎn)為歸檔狀態(tài)。電子病歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)部門批準后進行修改并保留修改痕跡。 

第十八條  

醫(yī)療機構(gòu)因存檔等需要可以將電子病歷打印后與非電子化的資料合并形成病案保存。具備條件的醫(yī)療機構(gòu)可以對知情同意書、植入材料條形碼等非電子化的資料進行數(shù)字化采集后納入電子病歷系統(tǒng)管理，原件另行妥善保存。 

第十九條  

門（急）診電子病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院電子病歷保存時間自患者最后一次出院之日起不少于30年。 

第四章  電子病歷的使用

第二十條  

電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當設(shè)置病歷查閱權(quán)限，并保證醫(yī)務(wù)人員查閱病歷的需要，能夠及時提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料。呈現(xiàn)的電子病歷應(yīng)當顯示患者個人信息、診療記錄、記錄時間及記錄人員、上級審核人員的姓名等。 

第二十一條 

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當為申請人提供電子病歷的復(fù)制服務(wù)。醫(yī)療機構(gòu)可以提供電子版或打印版病歷。復(fù)制的電子病歷文檔應(yīng)當可供獨立讀取，打印的電子病歷紙質(zhì)版應(yīng)當加蓋醫(yī)療機構(gòu)病歷管理專用章。 

第二十二條  

有條件的醫(yī)療機構(gòu)可以為患者提供醫(yī)學(xué)影像檢查圖像、手術(shù)錄像、介入操作錄像等電子資料復(fù)制服務(wù)。 

第五章  電子病歷的封存

第二十三條  

依法需要封存電子病歷時，應(yīng)當在醫(yī)療機構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人雙方共同在場的情況下，對電子病歷共同進行確認，并進行復(fù)制后封存。封存的電子病歷復(fù)制件可以是電子版；也可以對打印的紙質(zhì)版進行復(fù)印，并加蓋病案管理章后進行封存。 

第二十四條  

封存的電子病歷復(fù)制件應(yīng)當滿足以下技術(shù)條件及要求： 

（一）儲存于獨立可靠的存儲介質(zhì)，并由醫(yī)患雙方或雙方代理人共同簽封； 

（二）可在原系統(tǒng)內(nèi)讀取，但不可修改； 

（三）操作痕跡、操作時間、操作人員信息可查詢、可追溯； 

（四）其他有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范性文件和省級衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的條件及要求。 

第二十五條  

封存后電子病歷的原件可以繼續(xù)使用。電子病歷尚未完成，需要封存時，可以對已完成的電子病歷先行封存，當醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成后，再對新完成部分進行封存。 

第六章  附則

第二十六條  

本規(guī)范所稱的電子簽名，是指《電子簽名法》第二條規(guī)定的數(shù)據(jù)電文中以電子形式所含、所附用于識別簽名人身份并表明簽名人認可其中內(nèi)容的數(shù)據(jù)。“可靠的電子簽名”是指符合《電子簽名法》第十三條有關(guān)條件的電子簽名。 

第二十七條  

本規(guī)范所稱電子病歷操作人員包括使用電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)務(wù)人員，維護、管理電子病歷信息系統(tǒng)的技術(shù)人員和實施電子病歷質(zhì)量監(jiān)管的行政管理人員。 

第二十八條  

本規(guī)范所稱電子病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員使用電子病歷系統(tǒng)，對通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得的有關(guān)資料進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。 

第二十九條  

省級衛(wèi)生計生行政部門可根據(jù)本規(guī)范制定實施細則。 

第三十條  

《電子病歷基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕24號）、《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》（國中醫(yī)藥發(fā)〔2010〕18號）同時廢止。 

第三十一條  

本規(guī)范自2017年4月1日起施行

來源：茄子口腔云