作者：陳井鑫，陳集敏，鄧偉，王濤，廖天安，海南省人民醫(yī)院口腔科

惡性外耳道炎（malignant external otitis，MEO）主要發(fā)生于外耳道軟骨和骨組織連接區(qū)域的頑固性感染性疾病，患者均患糖尿病，凡累及顳下頜關(guān)節(jié)骨組織致骨壞死的病例預(yù)后相對(duì)較差?，F(xiàn)將臨床診治的兩例報(bào)告如下。

一、臨床資料

1.病例1：男性，72歲，因左側(cè)外耳道腫脹、流膿3個(gè)月并張口受限近1個(gè)月就診?？谇豢茩z查：左側(cè)耳廓皮膚輕度腫脹變厚、暗紅色，外耳道皮膚腫脹明顯、觸痛，其前下壁有一3 mm直徑瘺口，顳下頜骨關(guān)節(jié)區(qū)腫脹、壓痛，有膿性分泌物溢出，張口中度受限，左后牙開(kāi)殆，顳下頜關(guān)節(jié)三維CT檢查示：左髁突局部有骨質(zhì)缺損，周圍軟組織腫脹模糊（圖1）。既往有糖尿病、高血壓、心臟病病史，空腹血糖12.3 mmol/L，血壓160/100mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），C反應(yīng)蛋白偏高，膿液細(xì)菌培養(yǎng)為銅綠假單胞菌，心電圖示心肌缺血。

圖1病例1術(shù)前CT示死骨形成（箭頭）

2.病例2：女性，47歲，因右側(cè)耳前區(qū)疼痛并被診斷為外耳道炎治療1.5個(gè)月，張口受限就診?？谇豢茩z查：右側(cè)外耳道皮膚腫脹明顯、觸痛，外耳道前下壁有一直徑2 mm瘺口，顳下頜骨關(guān)節(jié)區(qū)腫脹、壓痛，擠壓有膿性分泌物溢出，張口中度受限，右下頜后牙開(kāi)牙合，顳下頜關(guān)節(jié)三維CT示：右髁突邊緣蟲(chóng)蝕狀骨質(zhì)破壞、顳下頜關(guān)節(jié)間隙增寬、周圍軟組織腫脹（圖2）。空腹血糖14.5 mmol/L，C反應(yīng)蛋白偏高，膿液細(xì)菌培養(yǎng)為銅綠假單胞菌，抗感染治療11 d后顳下頜關(guān)節(jié)三維CT示局部骨質(zhì)有壞死（圖3）。

圖2病例2就診時(shí)CT（箭頭）；圖3病例2住院治療11 d后復(fù)查CT示死骨形成（箭頭）

二、治療過(guò)程及預(yù)后

控制系統(tǒng)疾病后行顳下頜關(guān)節(jié)探查清創(chuàng)及關(guān)節(jié)成形術(shù)，耳前切口在上下頜各植入3枚牽引釘，壞死硬組織送病檢，部分壞死組織行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)?？垢腥局委熂跋到y(tǒng)疾病控制，頜間牽引調(diào)整咬合。病理檢查：壞死骨組織、局部炎癥細(xì)胞明顯（圖4，5）。治療2周后，患者張口受限解除，咬合關(guān)系基本恢復(fù)正常，局部癥狀消失，出院后繼續(xù)給予抗生素治療2周，并定期復(fù)查，隨訪1年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

圖4病例1局部組織病理檢查示炎性改變及壞死骨組織（HE低倍放大）；圖5病例2局部組織病理檢查示炎性改變及壞死骨組織（HE低倍放大）

三、討論

MEO是一種伴有侵襲性骨質(zhì)破壞的外耳道炎，多見(jiàn)于老年糖尿病患者或免疫缺陷者，炎性破壞可呈進(jìn)行發(fā)展，常累及周圍臨近軟硬組織，可破壞顱底導(dǎo)致神經(jīng)癥狀甚至死亡。由MEO感染所導(dǎo)致的顳下頜關(guān)節(jié)壞死臨床少見(jiàn)，其發(fā)生可能與糖尿病導(dǎo)致患者免疫力降低及糖尿病性微血管病變，導(dǎo)致組織修復(fù)能力差，也可能因骨性外耳道發(fā)育缺陷胡施可孔導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)組織疝人外耳道前壁形成感染擴(kuò)散通道。這些可能是MEO擴(kuò)散至顳下頜關(guān)節(jié)導(dǎo)致其壞死的綜合因素，MEO所致顳下頜關(guān)節(jié)癥狀一般最先出現(xiàn)耳痛或者耳道溢膿、聽(tīng)力下降，后出現(xiàn)耳前區(qū)腫脹，隨著關(guān)節(jié)被累及，出現(xiàn)張口受限，局部檢查?？梢?jiàn)外耳道及周圍皮膚腫脹，耳道可見(jiàn)膿性分泌物或肉芽組織，患側(cè)后牙開(kāi)胎，實(shí)驗(yàn)室檢查往往血糖偏高，影像學(xué)檢查顳下頜骨關(guān)節(jié)區(qū)炎性表現(xiàn)、外耳道縮小或者軟組織堆積閉鎖、顳下頜關(guān)節(jié)骨組織缺損，甚至死骨形成。

由于容易被誤診、漏診，病情可進(jìn)一步發(fā)展累及顱底、顱內(nèi)，導(dǎo)致生命危險(xiǎn)，需要臨床上重視。臨床診斷要點(diǎn)：①外耳道及周圍組織水腫、外耳道可見(jiàn)肉芽組織、中耳無(wú)明顯病變；②顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)腫脹，外耳道有瘺管時(shí)，擠壓關(guān)節(jié)區(qū)有分泌物溢出，或者張閉口時(shí)有分泌物溢出，受累側(cè)開(kāi)駘，張口受限；③CT或者M(jìn)RI檢查關(guān)節(jié)區(qū)軟組織腫脹或者骨組織壞死改變；④患有糖尿病或者免疫功能低下；⑤排除惡性腫瘤或結(jié)核感染。MEO所致顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)感染的治療：早發(fā)現(xiàn)、早診斷是關(guān)鍵，在控制系統(tǒng)疾病及合理使用抗生素的前提下，早期行高壓氧等保守治療，中晚期徹底清創(chuàng)引流，甚至關(guān)節(jié)成形治療。

來(lái)源：中華口腔醫(yī)學(xué)雜志