根管治療的步驟和注意事項 

根管治療是修復的基礎。  

一、根管治療的適應證和禁忌證  

1．適應證：各種類型的牙髓病和根尖周??；牙髓牙周綜合征；修復前有可疑牙髓病變的牙，修復錯位牙等可能導致的牙髓暴露的牙齒等。  

2．禁忌證：無功能或無修復價值的牙；無足夠牙周支持的牙；患牙預后不良、患者不能合作、患者有嚴重的全身系統(tǒng)性疾病不能耐受治療。   

二、根管治療的術前準備  

根據(jù)患者主訴、病史、臨床檢查及X線征檢查明確診斷。  

診斷明確后，制定根管治療計劃，并向患者講明治療方案，可能出現(xiàn)的問題及根管治療的費用，經(jīng)患者知情同意后再進行治療。  

器械準備：高壓消毒的金屬器械，5.25%次氯酸鈉或3%雙氧水，生理鹽水，75%乙醇或碘伏，牙膠尖，根管充填糊劑，根管長度測量儀等等。   

三、髓腔入口的制備（開髓）  

1．必要時行麻醉：碘伏消毒粘膜，碧蘭麻或利多卡因或斯康杜尼行局部麻醉。  2. 開髓：首先用金剛砂鉆或裂鉆建立外形和去除所有齲壞組織，并穿入髓腔；  然后換球鉆從髓室頂?shù)蕉纯谏舷绿崂?，去除全部髓頂，使髓室充分暴露? 最后用金剛砂鉆修整洞形。  

質(zhì)控標準：髓室壁與根管壁連續(xù)流暢，并且不對器械產(chǎn)生阻力，保證器械可循直線進入根管彎曲處。  

髓腔入口的制備既要使髓腔充分暴露，又要盡量少破壞健康牙體組織，并應避免發(fā)生牙頸部臺階、穿孔及髓室底的過度切削和穿孔等。  

3．髓腔初步清理：開髓后，先用鋒利的挖匙去除髓室內(nèi)容物，用尖探針探查根管口，使根管口充分暴露，再用倒鉤髓針去除根髓。  

如果牙髓已壞死可配合5.25%次氯酸鈉溶液沖洗進行清理。  對于細小的根管，可用6#~10#K銼做初始預備，殘留根髓及根管壁上殘留的感染牙本質(zhì)可在根管預備過程中用根管擴大器械去除。  

主意：后牙細小的根管需用6-10#銼預備之后才可用拔髓針拔髓。   

四. 尋找根管口  

根管口是指髓室與根管的交界處，或髓室底與根管的移行部。根管口的定位是每一個根管正確定位的關鍵步驟。單根管牙的髓室和根管為連續(xù)的管狀，很難從形態(tài)上辨認根管口；多根牙則有呈漏斗狀的根管口，但要仔細地處理牙冠部髓室里的內(nèi)容物后才能找到根管口。  

臨床上，多根管牙若因某些原因，尋找根管口有困難時，除了應用牙齒髓腔解剖形態(tài)的知識外，還可結(jié)合使用下列方法來幫助尋找根管口。  

1．多根管牙常因增齡性變化或修復性牙本質(zhì)的沉積，或髓石，或髓腔鈣化，或根管形態(tài)變異等情況，而使根管口不易查找時，可借助于牙齒的三維立體解剖形態(tài)，從各個方向和位置來理解和看牙髓腔的解剖形態(tài)；并采用多種角度投照法所

拍攝的X線片來了解和指出牙根和根管的數(shù)目、形狀、位置、方向和彎曲情況；牙根對牙冠的關系； 牙根及根管解剖形態(tài)的各種可能的變異情況等。  

2．可以使用超聲技術除去磨牙髓腔內(nèi)牙頸部位的遮攔根管口的牙本質(zhì)領圈，以便充分暴露髓室底的根管口。  

3．采用能溶解和除去髓腔內(nèi)壞死組織的根管沖洗劑，如5.25%的次氯酸鈉，徹底清理髓室后，根管口就很可能被察覺出來。  

4．探測根管口時，應注意選擇髓室底較暗處的覆蓋在牙骨質(zhì)上方的牙本質(zhì)和修復性牙本質(zhì)上作徹底地探查, 并且還應注意按照根管的方向進行探查。  

5．髓室底有幾條發(fā)育溝，都與根管的開口方向有關，即沿髓室底的發(fā)育溝移行到根管口。所以應用非常銳利的根管探針沿著發(fā)育溝搔刮，可望打開較緊的根管口。  

6．當已經(jīng)指出一個根管時，可估計其余根管的可能位置，必要時可用小球鉆在其根管可能或預期所在的發(fā)育溝部位除去少量牙本質(zhì)，然后使用銳利探針試圖刺穿鈣化區(qū)，以找出根管口，除去牙頸部的牙本質(zhì)領圈以暴露根管口的位置。注意鉆磨發(fā)育溝時不要過分地加深或磨平發(fā)育溝，以免失去這些自然標志而向側(cè)方磨削或穿刺根分叉區(qū)。  

7. 在髓室底涂碘酊，然后用稍干的酒精棉球擦過髓底以去碘，著色較深的地方常為根管口或發(fā)育溝。  

1. 尋找根管口的最重要的工具：直頭的牙科尖探針。  髓室底：堅硬的牙本質(zhì)，無卡住的感覺。  

根管口：一定的壓力，探針能進入少許，有卡住，此時可再用X線確定是否是根管口。用6#、8#、10#銼，逐步擴通根管。  

2. 有的根管口1-2mm處彎曲，應去除頸部牙本質(zhì)懸突；如果仍找不到根管口，可用2#長圓鉆鉆入根管口1-2mm。應注意隨時干燥髓室底，黑色髓室底與白色的修復性牙本質(zhì)的根管口是尋找根管口的標志。  3. 可使用EDTA，對尋找根管口有幫助。   

五、工作長度測定  

確定工作長度是為了根管預備盡可能地止于根尖最狹窄處（牙本質(zhì)牙骨質(zhì)界）。  質(zhì)控標準：將距根尖0.5-1mm處作為根管預備的工作長度。  常規(guī)應用平行投照X片+根尖定位儀測定工作長度。  做根尖預備之前，一定要有準確的工作長度。06或08#銼并做尖端預彎插到估測根管長度，預備根管到10或15#銼進入根管，并有嘬住的感覺，如果開始根管直徑大于10或15#銼，可直接選擇可嘬住的銼做診斷根長測量。   

應用根管長度測量儀注意事項：  1. 有心臟起搏器的患者禁用。  

2. 對于根尖孔未形成或根尖嚴重破壞的病例，測量是不準確的，必須與X線結(jié)合使用。  

3. 避免接觸金屬冠。  

4. 測量前應用棉球吸干髓腔。注：根據(jù)產(chǎn)品說明，有的根管長度測量儀不需干燥髓腔。  

5. 根管內(nèi)出現(xiàn)明顯的側(cè)支根管時，會通過側(cè)支根管形成短路，當銼針到達側(cè)支根管口時即提示到達或超出根尖。同理，如果根管內(nèi)出現(xiàn)側(cè)穿，它會提示超出根

尖。  

6. 根尖部分完全鈣化或是有充填物，銼與口腔粘膜之間無法形成回路，就無法測量。  

7. 常有能測到信號，但到不了根尖，原因多為牙本質(zhì)碎屑堵塞根尖部分，銼針無法到達根尖狹窄處，或者即使到了，銼針與根尖區(qū)牙周膜之間也被牙本質(zhì)碎屑隔開，因為牙本質(zhì)碎屑的電阻值是無法確定的，所以必然影響測量結(jié)果。  8. 根尖定位儀雖然對90%以上的根管條件都相當準確，所以絕不能完全依賴根尖定位儀 ，任何儀器都不是萬能的。所以每次充填完成后，最好還是要用X線證實一下是否恰充。  

9．最好的根尖定位是：技術和經(jīng)驗+根尖定位儀+X線相結(jié)合 。   

六、根管預備  

常用的根管預備方法主要為不銹鋼K銼、鎳鈦K銼聯(lián)合應用G鉆的逐步深入技術及逐  

步后退技術，預備原則如下：  

1. 根尖1/3預備之前一定要有準確的工作長度；  2. 根管預備時一定保持根管濕潤；  

3. 預備過程中每退出或換用一次器械需用根管沖洗液沖洗根管，防止碎屑阻塞；  4. 根管銼不可跳號；  

5. 對彎曲根管，根管銼應預彎；  

6. 為便于根管充填，根尖最小擴大為25#；  7. 主尖銼一般比初尖銼大2-3號。   

后牙根管通暢和預備：10# 銼通常太粗；06#太軟，鎳鈦銼彈性大。21mm長的08#K銼是最有效的穿通根管的工具。注意將銼尖端1mm預彎。 根管通暢時大量NaOCl沖洗：NaOCl沖洗溶解碎屑。 每次1-2mm銼入根管，NaOCl沖洗，反復重復每次加深1-2mm。當08#銼達到工作長度時，應照X片確定；并作上下提拉動作，擴根管，直到10#銼可自由到達工作長度。 EDTA、超聲波根管預備與NaOCl結(jié)合也可預備鈣化根管。   

逐步后退技術：  1. 確定工作長度。  2. 根尖預備：  

1）將初尖銼預彎成與根管彎曲度一致的形狀，輕輕插入根管，轉(zhuǎn)達動器械進行根管擴大。  

2）順時針方向旋轉(zhuǎn)30-60度，然后輕輕向下加壓逆時針方向旋轉(zhuǎn)30-60度，最后向外提拉退出器械。  

3）退出根管的器械經(jīng)清潔后再次插入根管，使用同樣的切削模式擴根管，直到器械能無阻力地到達操作長度，換用大一號器械擴大根管。  

4）預備過程中每退出或更換一次器械，應用3%過氧化氫液或5.25%次氯酸鈉沖洗根管。  

5）根尖預備的最大號器械應比初尖銼大2-3個號。例如，當初尖銼為20#時，主尖銼應為30#或35#。  

6）為防止在預備過程中發(fā)生根管阻塞，然后換用大號器械之前，可先用小號器

械插入根管內(nèi)，去除根管內(nèi)的牙本質(zhì)碎屑，并用沖洗液沖洗并潤滑根管壁。  例如：根管工作長度20mm、初尖銼15#的根管為例，根尖預備時器械進入根管內(nèi)的順序依次為：15#-20#-15#-25#-20#，每個器械的操作長度均為20mm。  3. 逐步后退預備：  

根尖預備完成后，根管尖部和中部通過器械每增加一號，工作長度減少1mm。  在逐步后退預備時，每更換大號器械前，應將主尖銼插入至操作長度，去除根管內(nèi)的牙本質(zhì)碎屑，并用沖洗液沖洗，防止根管阻塞。  

例如：工作長度為20mm、主尖銼為25#的根管，逐步后退時器械進入根管內(nèi)的順序及相應操作長度依次為：25#（20mm）-30#（19mm）-25#（20mm）-35#（18mm）-25#（20mm）-40#（17mm）-25#（20mm）-45#（16mm）。  4. 根管中上部的預備：  

根管中上部可用G鉆進行預備，順序使用1#、2#、3#或4#G鉆；  

每換用大一號G鉆時，操作長度減少2mm，并將主尖銼器械插入至工作長度，去除根管  

內(nèi)的牙本質(zhì)碎屑，并用沖洗液沖洗。  

應用G鉆時需注意防止折斷和穿孔，不能用力推入，也不能側(cè)向用力；  彎曲根管中G鉆只能用于直根管部分，不要進入彎曲部分，否則易形成臺階段或穿孔；特別是磨牙近中根有凹陷，應小心防止側(cè)穿。  當根管壁太薄時，應多做頰舌向預備，不宜使用G鉆；  

當根管太靠近根分叉時，因為G鉆在各個方向均衡切割，不可能做側(cè)向加壓，在這種情況下，應使用手用銼作遠離根分叉的預備。  5. 根管壁的修整：  

主尖銼預彎達到工作長度，使根管壁光滑。用側(cè)壓器檢查根管預備的錐度情況。使與相應的側(cè)壓器應能自如地到距根尖1-2mm；根尖狹窄區(qū)明顯，并有明顯的停頓；根尖區(qū)幾 mm內(nèi)無碎屑沉積；根管壁光滑無臺階；根管冠2/3錐度足夠，大于牙膠的錐度和相應的側(cè)壓器的錐度。   

逐步深入技術：  

1. 根管中上部的預備：  

參考術前X線片，用10#和15#K銼疏通根管后，再用20#和25#K銼擴大根管的冠三分之二；  

然后使用2#和3#G鉆進一步敞開根管的中上部。  

G鉆通過具有恒定速度的慢速手機驅(qū)動，并輕輕向下加壓進行切削。  更換器械時使用3%過氧化氫液和生理鹽水沖洗根管。  2．確定工作長度（同前）  3．根尖預備：  

根尖預備的方法與逐步后退技術使用的方法相同，根尖預備的最大號器械應比初尖銼大2個或3個順序號。  4．逐步后退預備：  

這一階段根管的預備方法與逐步后退法中的逐步后退預備相同，一般制備3-4個階梯。  

5．根管壁的修整（同前）  使用逐步深入技術時應注意：  

由于工作長度的測量是在根尖預備時進行的，因此在預備根管中上部之前，應能

根據(jù)術前X線片較為準確地推測根管的工作長度或用根尖定位儀測定初步工作長度。  質(zhì)控標準：  

1．側(cè)壓器應能自如地到距工作長度1-2mm處；  2．主牙膠尖可以較容易地進入到根管的尖部；  3．盡可能保持根尖狹窄區(qū)的原始位置和大??；  4．根尖狹窄區(qū)明顯，有明顯的停頓；  5．根管壁光滑無臺階；  

6．預備后的根管形態(tài)為冠方大根端小的連續(xù)錐形、無偏移。   

兩種根管預備的評價：  

逐步后退和逐步深入方法的優(yōu)點和問題：逐步后退法是最常用的方法，優(yōu)點很多。  逐步后退法的缺點：銼易被卡住，切割費力；  

根尖區(qū)易有大量的碎屑堆積，或?qū)⑺樾纪瞥龈饪祝? 預備后造成根管變直，形成臺階，喪失工作長度。  

逐步深入法的優(yōu)點：在銼進入根尖1/3之前，能去除大部分的牙髓等；  能獲得良好的進入根尖1/3的直線通道；  

避免冠部2/3的牙本質(zhì)的阻力，減少根尖部碎屑的堆積；  沖洗器和液體能進入更深；避免工作長度的減少。  存在問題：易造成臺階、穿孔；  

細小或閉鎖根管應先作一定的預備才能用逐步深入方法；   

根管沖洗的原則：  

沖洗應包括沖洗的次數(shù)，沖洗液的量和沖洗的深度。根管預備前、每次換銼、試主牙膠之前及封藥之前均應沖洗，每次沖洗液量在1-2ml以上。  沖洗液的作用：沖洗，消毒，潤滑，溶解有機物，漂白。最常用的沖洗液是NaOCl。根管預備一定要在濕潤的條件下進行。沖洗器應為尖端側(cè)面開口。沖洗器應疏松地置于根管內(nèi)。機械沖洗作用只發(fā)生在沖洗器到達的部位，因此，沖洗器應放到足夠的深度，沖洗的速度不要過快，力量不要過大。   

彎曲根管預備的方法與技巧：  

1. 應用逐步后退法注意問題：彎度偏大的根管少用旋轉(zhuǎn)力，多用提拉力，少用擴大針，多用根管挫，過彎過曲的根管先預彎器械再進入，小彎碼的根管器械易變形扭曲，其使用次數(shù)應受限制；可使用含EDTA或次氯酸鈉的液體或凝膠。   

2. 應用平衡力法：順轉(zhuǎn)90---180度，進入根管，逆轉(zhuǎn)180--360度，下壓器械，再順轉(zhuǎn)180---360度提拉退出根管外；  注意：過細過彎根管使用此法慎重，旋轉(zhuǎn)角度應減少(其斷針率小于逐步后退法) ；   

鈣化根管預備注意：  1. NaOCl的大量沖洗；  2. 根管銼緩慢進入根管；  

3. 每次清洗根管銼的碎屑，檢查根管銼；  4．到達工作長度時，應照X線確定；

5．使用EDTA糊劑或液體輔助預備；  6．超聲波輔助預備。  

7. 充分擴大根管口和已擴通的根管部分。  8. 可以使用鎳鈦根管口擴大器打通根管口。   

根管預備中的問題：  1. 工作長度的喪失  

原因：根管堵塞，肩臺形成，器械折斷，根尖區(qū)牙本質(zhì)碎屑堆積等。  預防原則：參考點固定；  止動片位置固定；  預彎所有根管銼；  

注意根管銼的彎曲應與根管彎曲一致；  X線投照角度要一致；  保持根管的原形預備；  

反復用小號的銼通暢根管，逐號預備根管。   

2. 根管堵塞：  

原因：牙本質(zhì)碎屑，充填材料堵塞根尖區(qū)等。  

預防原則：開髓之前去凈齲壞組織和無基釉等，根管口預備要充分；  

大的充填體開髓時要噴水，大量沖洗可去除碎屑，根管銼再次進入根管應清潔；  根管銼不可跳號；  

反復使用小號的銼通暢根管；  根管銼不可過度旋轉(zhuǎn)或用力；  勿在干燥情況下預備根管；  處理方法：試用15#K銼或擴大器通過堵塞處，10#K銼尖端3-4mm彎成45度角，沿堵塞物周緣旋轉(zhuǎn)進入，尋找卡住的感覺，一旦卡住，采用向根尖部旋轉(zhuǎn)和小量提拉的動作，通過堵塞部。并照X線確定。EDTA幫助通暢根管。  

如果堵塞部不能通過，應預備到堵塞部位，并做根充，定期觀察；必要時根尖手術。   

3. 肩臺形成：  

原因：根管銼無預彎，肩臺形成等。換銼過快，跳號。  預防肩臺形成：細小，彎曲，鈣化根管的預備步驟準確工作長度髓腔內(nèi)充滿NaOCl預彎06#，08#10#根管銼，逐漸達到工作長度，采用逐步根管銼預備法，1-3mm短程提拉。  

早發(fā)現(xiàn)肩臺可去除，25#或30#銼產(chǎn)生的肩臺去除較困難。方法同通過根管堵塞物。   

4. 器械折斷：  

預防原則：及時更換新銼；根管銼達到工作長度后，只能做銼的動作，1-3mm提拉；切勿旋轉(zhuǎn)H銼的使用：H銼只能在寬松的根管內(nèi)做提拉運動。  

處理方法：器械折斷于根管口，可沿器械周緣用小鉆針暴露器械2mm，用小血管鉗取出；  

器械折斷于根管深部，用超聲波方法；

折斷器械如卡在根管內(nèi)牢固，應行根尖手術；  折斷器械與根管壁牙本質(zhì)緊密結(jié)合，預后較好；  如果折斷器械在根管內(nèi)松散或出根尖孔，應手術。   

5. 根管預備不足或過度：  

預防原則：熟悉根管解剖形態(tài)；  X線應能清楚顯示根管和根尖區(qū)；  及時換銼；  預彎根管銼；  

小號銼應做充分預備（08#---20#）；  達到工作長度時不能做旋轉(zhuǎn)預備；  使用H銼前應先使用同號的K銼預備；  

換大一號銼之前，該銼應能在根管內(nèi)自由出入；  

細小的彎曲根管應盡量使用小號銼充分預備，避免堅硬的大好銼；  向彎曲相反方向預備。   

6. 發(fā)生側(cè)穿情況：  

處理：穿孔處用Ca(OH)2封閉+永久充填材。  穿孔小于1mm(探針尖或10#銼)，預后良好；  大于1mm，長期療效不肯定。  

穿孔發(fā)生后只能用生理鹽水沖洗，不能封FC或CP，只能封Ca(OH)2糊劑。   

七、根管消毒  兩次治療間期，經(jīng)預備的根管需進行根管封藥消毒以防止殘留于根管內(nèi)的細菌生長繁殖。  

對于活髓牙如冠折露髓及因修復要求需行根管治療的牙可在局部麻醉下行一次根管治療，不需根管封藥。  

根備完成后可使用超聲根管治療儀蕩洗消毒。  

常規(guī)采用氫氧化鈣糊劑行根管封藥，具體操作如下：  用適量生理鹽水或碘甘油將氫氧化鈣粉調(diào)制成糊劑狀，可用紙尖或棉捻導入已預備好的根管，用氧化鋅丁香油粘固劑暫封；要求至少封一周以上。   

八、根管充填  

根管經(jīng)預備、消毒后應進行嚴密充填，有效消滅死腔，阻斷來自根尖及冠方的各種微漏，阻止外界細菌和污染物環(huán)境。通常情況下，只要患牙無疼痛或其不適，根管無臭味，無滲出液，竇道完全閉合即可進行根管充填。  

常規(guī)使用側(cè)向加壓根管充填技術，材料主要選用標準牙膠尖和根管封閉劑。  主牙膠尖的選擇：可自由地進入距根尖1-2mm，并有緊縮感；與主尖銼相一致或稍大；能達到工作長度0.5mm內(nèi)；在根尖狹窄處被阻。  根充注意事項：根充糊劑應只涂于根管壁；  

使用紙捻或主牙膠尖尖端蘸上糊劑插到工作長度；  側(cè)壓器應能達到距工作長度1-2mm；  

一般插入2-3根與側(cè)壓器錐度一致的輔尖；  

術后根尖片發(fā)現(xiàn)如果主尖短或超2mm，應重新充填。

側(cè)向加壓充填技術：  

原則：副牙膠尖應與側(cè)壓器一致或少?。? 主牙膠尖應與根尖區(qū)密合；  側(cè)壓器進入根管前，應干凈；  用止動片標記側(cè)壓器的深度；  

側(cè)壓器的錐度應小于根管的錐度；  預先選擇，預彎和試插入側(cè)壓器；  

拔出側(cè)壓器前，應向側(cè)方加壓，使側(cè)壓器松動；  側(cè)向加壓力量不宜過大；  副牙膠尖應蘸糊劑。  

1．選擇側(cè)向加壓器：側(cè)向加壓器應能無阻力地插入至距工作長度1-2mm；  2．試尖：根管充填前需進行試尖，主尖的大小通常與主尖銼一致。  選擇相應大小的標準牙膠尖作為主尖，根據(jù)操作長度用鑷子在主尖相應部位夾一壓痕，將其插入根管內(nèi)至正好到達作好標記的工作長度處，插至工作長度處應有摩擦感，如不能到達工作長度則應換小一號牙膠尖，如果無摩擦感則需剪除牙膠尖尖端后再試直至有摩擦感為止。  

拍插有主尖的X線片確定主尖在根管內(nèi)的具體位置，如X片顯示主尖位于距根尖1-2mm，可行根管充填；如果主尖位于距根尖2-3mm或超出根尖，則需重新試尖；如果距根尖3mm以上，則需重新行根尖預備和試尖。  

3．放置主尖：將選定的主牙膠尖蘸取根管封閉緩慢插至工作長度；  

4．側(cè)向加壓法：側(cè)向加壓器緊貼主尖緩慢旋轉(zhuǎn)插入至距工作長度1-2mm處，放置幾秒鐘，旋轉(zhuǎn)180度后退出側(cè)向加壓器；沿形成的空隙插入副牙膠尖，如此反復操作直至整個根管充填緊密，加壓器只能進入根管口2-3mm為止。  

5．垂直加壓：用燒熱的挖匙將多余的牙膠從根管口切斷去除，選用合適的垂直回壓，使牙膠緊密充填根管頸1/3區(qū)。  質(zhì)控標準：  

1．適充：根充材料距根尖≤2mm，根管充填致密；  

2．欠充：根充材料距根尖2mm以上或根管充填不致密；  3．超充：根充材料超出根尖。   

根管充填的問題與對策：  

1. 主牙膠尖不能達到工作長度：  

原因：牙本質(zhì)碎屑堵塞根尖區(qū)；肩臺形成；根管錐度不足或連續(xù)性差；人造根管形成或彎曲根管變直，工作長度喪失；牙膠尖過大或錐度不標準。  處理方法：再次用主銼預備根管達根尖區(qū)，每根銼均應適當預彎；  照X線確定工作長度是否準確，肩臺形成，堵塞或人造根管；  大量沖洗去除堵塞物；  

根管重新預備干燥后，應再次用主銼確定根尖區(qū)預備完善。   

2. 主牙膠尖無緊縮感：  

原因：根尖區(qū)預備在25-40#，有時難以有緊縮感，40#以上容易有緊縮感；主牙膠尖錐度不良，主牙膠尖過??；根管預備錐度不連續(xù)，根尖孔移位和變形；根管內(nèi)牙本質(zhì)碎屑殘留。  

處理方法：改變主牙膠尖的尖部的錐度化學處理，

將過大的主牙膠尖尖端2-3mm置于氯仿中3-5秒，然后置于根管內(nèi)到工作長度，獲得良好的根尖部密合度，然后干燥1-2分鐘。  

加熱處理： 將過大的主牙膠尖尖端2-3mm置于熱水中2-4秒，然后置于根管內(nèi)到工作長度，獲得良好的根尖部密合度，然后干燥1-2分鐘；   

3. 根尖區(qū)根充物不致密:  

原因：根尖區(qū)欠通暢或錐度不充分，側(cè)壓器不能達到根尖部；副牙膠尖未蘸根充糊劑，副牙膠尖不夠長，達不到側(cè)壓器所到達的深度，或尖部彎曲；側(cè)壓器過大；根充糊劑過多；根尖區(qū)過多牙本質(zhì)碎屑堆積。   

九、特別注意  

1. 無菌觀念： 從第一次根管治療開始，強調(diào)根管不應被再次污染，如唾液等；  在開髓之前應去凈所有的齲壞組織；  髓腔內(nèi)只能用無菌液體沖洗；  

打開髓腔和進入根管的器械應及時更換；  

開髓孔的暫封應嚴密且有一定的厚度，盡可能使用雙層封閉；  

暫封的時間不宜過長，如特殊原因需長時間暫封，應該用樹脂充填。  2. 最后完成： 要完成一個成功的根管治療不僅需要對整個人類生理性牙齒的根管系統(tǒng)有充分的掌握，有豐富的臨床牙髓病治療經(jīng)驗，對根管擴大及充填器械能靈活而熟練的應用，更重要的是還要對個別病例的根管系統(tǒng)有詳細的掌握。所有的先進方法、檢測手段、新型藥物都只是一種輔助手段，要取得根管預備以致牙髓病治療的真正成功，最需要的還是扎實的科學理論、豐富的臨床經(jīng)驗以及對患者負責任的敬業(yè)精神。

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