患者姓名________    性別____   年齡____       聯(lián)系方式________    

尊敬的患者，根管治療是目前國(guó)際上普遍采用的療效恒定的一種保存患牙的治療方法。應(yīng)用于牙髓發(fā)炎或已壞死的牙齒。需要經(jīng)過(guò)局部麻醉，開(kāi)髓，根管預(yù)備，封藥，充填和拍攝多張x線片（小牙片）才能完成整個(gè)治療過(guò)程。  

患牙牙位_____     預(yù)計(jì)費(fèi)用____元（不包含全冠修復(fù)及x線牙片，x線牙片20元/張）

根管治療須知：  

1. 根管治療后的牙齒抗折斷能力降低，易劈裂，治療后請(qǐng)避免使用患牙咀嚼硬物，或遵醫(yī)囑及時(shí)行全冠 或樁核冠修復(fù)。  

2. 治療過(guò)程中為了緩解疼痛，需要配合局部麻醉。請(qǐng)如實(shí)告知您的全身情況，以便醫(yī)生為您選擇適當(dāng)?shù)?麻醉方法。注射局麻藥后段時(shí)間也許會(huì)有心跳加快等不適癥狀，一般平臥后可自行緩解。  

3. 一般治療過(guò)的牙齒出現(xiàn)問(wèn)題，首先要拍 X光片了解以前的治療方法及效果。做根充治療后需拍片檢查 根充效果后才能永久充填。對(duì)疑似根尖周病變的患牙也需拍攝x線牙片輔助診斷。另外，一些臨床上觀察不到的位置也需要拍片幫助診斷。  

4. 治療過(guò)程中，由于張口時(shí)間比較長(zhǎng)，有可能發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)不舒服或僵硬以及由于器械較長(zhǎng)時(shí)間牽拉 口角唇頰等部位而引起口腔粘膜及軟組織損傷等。

5. 治療患牙一般需要進(jìn)行牙髓失活，俗稱“殺神經(jīng)”，根據(jù)所選失活劑的不同，封藥時(shí)間也不同，封藥后 一定遵醫(yī)囑按時(shí)復(fù)診。在此期間，可能出現(xiàn)疼痛等不適，多屬正常封藥反應(yīng)，可口服止痛藥緩解。如疼痛較為劇烈，應(yīng)與醫(yī)生聯(lián)系及時(shí)就診。  

6. 在根管治療過(guò)程中要清洗消毒根管，以利于用材料將根管充填起來(lái)，由于牙埋伏在頜骨中，術(shù)前醫(yī)生 只能依據(jù)牙體解剖形態(tài)及x線片或根尖定位儀對(duì)根管系統(tǒng)進(jìn)行大致了解，遇復(fù)雜根管，如彎曲、細(xì)窄、鈣化阻塞或其余特別情況，偶然也許發(fā)生器械折斷在根管內(nèi)的情況，對(duì)于取不出的器械，不可強(qiáng)行取出，可最為根充材料的一部分保留在根管中，不會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生損害。  

7. 根管治療過(guò)程中，根據(jù)患牙情況復(fù)診次數(shù)不定，一般需換藥2-3次，復(fù)診時(shí)間不定，一般3天或7天。 消炎藥有一定的刺激性，有可能引起疼痛甚至腫脹，通常幾天后會(huì)好轉(zhuǎn)，可配合口服消炎藥、止痛藥。

8. 根管預(yù)備或根管充填后一周內(nèi)也許會(huì)出現(xiàn)疼痛反應(yīng)，多數(shù)屬于正?，F(xiàn)象，如疼痛嚴(yán)重，伴有局部腫脹 和全省反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)復(fù)診，酌情進(jìn)一步治療。  

9. 由于患者的個(gè)體差異，治療的成功率也有差異，如常規(guī)的根管治療失敗，應(yīng)采用根尖手術(shù)的方法繼續(xù) 治療。  

10. 患牙徹底充填后，24小時(shí)內(nèi)不可咬硬物，待充填材料完全硬固后方可正常使用。  

11. 治療過(guò)程中，如患者未與醫(yī)生溝通，擅自取出根管內(nèi)藥物或充填材料，或私自去別院就診，所出現(xiàn)問(wèn) 題由患者負(fù)全責(zé)，不退還治療

費(fèi)用。  

12. 需通過(guò)根管治療而姑息保留的患牙（經(jīng)試驗(yàn)性治療）成功與否及治療術(shù)后患牙使用的時(shí)間長(zhǎng)短，均不 能給予保證。并且治療后患牙不能正常行使其功能的應(yīng)拔除時(shí)，所需費(fèi)用自負(fù)。  

上述內(nèi)容患者已理解，患者愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成根管治療并同意支付所需全部費(fèi)用。  

患者簽名：________                  簽字日期：_______年_____月____日   

如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的代理人在此簽名：________   

患者家屬（或患者委托代理人）簽名：________   與患者的關(guān)系：________     

醫(yī)師簽名：________              簽字日期：______年________月 ______日