根管治療的成功取決于感染根管能否進(jìn)行充分的化學(xué)預(yù)備和機(jī)械預(yù)備。這就要求醫(yī)生要充分了解根管的解剖以及具有識(shí)別畸形根管的能力。研究表明，根管系統(tǒng)中的微生物主要存在于主根管、根管分歧、副根管或側(cè)支根管甚至是牙本質(zhì)小管中。因此，臨床醫(yī)生只有在治療前或者治療中能夠發(fā)現(xiàn)附加根管才能實(shí)現(xiàn)最佳清創(chuàng)（表1）。

表1：使用二維X線片進(jìn)行診斷時(shí)的影響因素和機(jī)理

目前，牙科X光片是在治療前評(píng)估牙根、根管解剖及根尖周病變的唯一方法。無論是口內(nèi)拍攝還是口外拍攝的X光片（牙科曲面斷層片或錐形束計(jì)算機(jī)斷層攝影CBCT）均可發(fā)現(xiàn)根折、牙槽骨吸收或者臨床操作的失誤。由于X光片可以提示我們治療的難度，因此進(jìn)行X線片的檢查是很重要的（表2）。

表2：X線片的種類以及其優(yōu)缺點(diǎn)

 CBCT的使用曾經(jīng)進(jìn)行過廣泛地探討，并且對(duì)它的優(yōu)點(diǎn)也進(jìn)行過詳細(xì)的論述。目前CBCT對(duì)牙髓病診斷的優(yōu)勢仍存在爭議，在2011年美國牙髓病協(xié)會(huì)和美國口腔頜面部放射學(xué)科學(xué)院共同發(fā)表了一份聲明，他們指出，相對(duì)于大視野的CBCT來講，應(yīng)優(yōu)先選擇小視野的CBCT而且這種成像技術(shù)不應(yīng)該常規(guī)應(yīng)用于牙髓病的診斷或篩選。此外，臨床醫(yī)師必須判斷出，使用CBCT是有利于對(duì)患者的診斷和治療的，而且使用CBCT的優(yōu)勢要?jiǎng)龠^可能存在的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)才能拍攝。

口腔內(nèi)拍攝的X線片，如傳統(tǒng)根尖片和數(shù)字化根尖片，在牙髓病的檢查和診斷過程中仍然是常規(guī)使用的重要的檢查手段之一。盡管根尖片有一些局限性，但是只要是正常拍攝和處理的X線片就能夠?yàn)檠浪璨〉脑\斷提供足夠的信息。一個(gè)可以接受的根尖X線片必須有足夠的對(duì)比度、沒有或處理錯(cuò)誤很小，并且至少包括3mm的根尖周區(qū)域，這樣才能對(duì)待評(píng)估區(qū)域的牙根及其周圍區(qū)域做出準(zhǔn)確的評(píng)估。拍攝不同角度的附加根尖片（水平或垂直方向上呈10-30度），可以明確根尖周病變的部位或牙根及其表面（內(nèi)面或外面）出現(xiàn)骨吸收的部位。有研究已經(jīng)表明：拍攝水平方向不同的根尖X線片檢測出雙管的準(zhǔn)確度有所提高。另一個(gè)結(jié)論是，成角拍攝的根尖片檢測出根尖周病變的準(zhǔn)確性更高。但是，角度不能過度，因?yàn)樗鼤?huì)導(dǎo)致圖像的重疊或者圖像的尺寸變化，從而降低了這種X光照片的診斷質(zhì)量。

在確定一個(gè)牙的牙根數(shù)目和根管數(shù)目時(shí)，尤其是在前磨牙區(qū)和磨牙區(qū)，拍攝不同的轉(zhuǎn)角的根尖片是必要的。幾項(xiàng)研究已經(jīng)表明，與水平面呈30度角拍攝X光片提高了確定前磨牙根管類型的能力。拍攝根尖片有兩種方法：平行投照技術(shù)和分角投照技術(shù)。

在對(duì)某個(gè)牙的牙冠、髓腔、牙根和根尖周區(qū)進(jìn)行評(píng)估時(shí)需要拍攝牙科X線片（表3）。臨床醫(yī)生在將注意力集中到懷疑有病變的牙之前應(yīng)該詳細(xì)評(píng)估整個(gè)X線片（即鄰牙及其周圍組織）。在X光片拍攝之前核對(duì)牙位是非常重要的，否則就會(huì)出現(xiàn)X線片的誤讀或誤診。將X線片放大，例如使用放大鏡，有助于進(jìn)行細(xì)致的評(píng)估。在治療計(jì)劃中，要記錄修復(fù)狀況、每個(gè)牙齒的齲損或者根尖周病變情況。當(dāng)臨床醫(yī)生對(duì)可疑的病灶牙進(jìn)行評(píng)估時(shí)，應(yīng)該從冠開始然后再看牙根及其根尖周區(qū)。任何檢查發(fā)現(xiàn)都要記錄，而且在治療設(shè)計(jì)時(shí)這些情況都要考慮進(jìn)去。

表3：進(jìn)行X線片評(píng)估時(shí)需要考慮的因素。

根尖周X線片必須要有最小的失真率和放大倍率，因?yàn)槿魏紊扉L和透視縮短都會(huì)導(dǎo)致根管長度測量的錯(cuò)誤。對(duì)牙根進(jìn)行仔細(xì)的評(píng)估是必不可少的，因?yàn)榭赡苡谢窝栏▓D1）。在中國患者中發(fā)現(xiàn)C形根管或其他蒙古人種特征的畸形牙根和根管是很常見的。因此，對(duì)X線片進(jìn)行全面評(píng)估以確定是否存在額外的牙根或根管是必要的，由此我們可以判斷治療的難度系數(shù)。

由于牙髓治療包括對(duì)于肉眼看不到的根管的治療，因此X線片可以使我們的治療能夠更充分、治療效果更好。

治療前評(píng)估

牙科X光片在根管治療中是非常重要的，它有助明確定牙齒形態(tài)、明確牙齒問題來源并對(duì)疑似病灶牙進(jìn)行牙早期評(píng)估。根據(jù)X光片，我們可以對(duì)牙齒的修復(fù)和治療難度進(jìn)行評(píng)估。

它還有助于臨床醫(yī)生決定他是否有能力進(jìn)行該病例的治療還是應(yīng)該將患者轉(zhuǎn)診到?？漆t(yī)生處進(jìn)行治療。還可以在治療前明確髓腔內(nèi)是否有髓石以及牙齒或根管內(nèi)是否有其他阻塞物（如樁、釘、分離的儀器或根填充材料）（圖2）。這是很重要的，因?yàn)樗鼤?huì)給臨床醫(yī)生一些預(yù)后和治療中可能出現(xiàn)的一些問題的提示。所有這些因素必須在治療前與患者進(jìn)行溝通，以便其決定是否要繼續(xù)進(jìn)行根管治療。

盡管對(duì)于大多數(shù)病例來講，拍攝一張根尖片就能夠做出診斷了，但是如果臨床醫(yī)生覺得某個(gè)病灶牙有附加根或?yàn)榱诉M(jìn)一步確定牙根是否彎曲是有必要加拍X線片的。從這個(gè)角度來說，拍攝不同角度（與水平面呈10-30度）的X線片就有可能是必要的了。再次強(qiáng)調(diào)，必須盡量減少與相鄰牙齒重疊的程度?？梢杂肧LOB規(guī)則來確定附加根或根管的位置。

從X線片上還可以對(duì)根管大小進(jìn)行評(píng)估。這個(gè)信息也將提指示該病例的復(fù)雜程度，從而選擇合適的充填材料和充填技術(shù)。對(duì)于根尖孔尚未閉合的牙齒，在充填治療之前需要放置鈣化屏障，如MTA。

在治療之前，我們應(yīng)該從臨床檢查和X線片上對(duì)現(xiàn)有修復(fù)材料的狀態(tài)和質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。所有的不良修復(fù)材料都必須去除，重新用暫時(shí)材料或者永久材料進(jìn)行充填。對(duì)于齲齒，要在臨床上確定其深度，以便在治療前判斷出該牙是否能夠進(jìn)行修復(fù)。在牙髓治療之前，臨床醫(yī)生就應(yīng)該知道患牙根管治療之后應(yīng)該如何進(jìn)行修復(fù)。

如果根管內(nèi)有樁、折斷的器械或根充物，那么該患牙的治療難度就會(huì)增加（圖3）。樁能否從根管內(nèi)取出取決于樁的大小和形態(tài)。如果根管內(nèi)的折斷的器械位于根尖三分之一和彎曲根的根方，將折斷器械取出來的難度要比在冠方的更困難。

治療中評(píng)估

（治療階段）

為了確保實(shí)現(xiàn)滿意的治療效果，在治療中要不斷確認(rèn)工作長度和充填質(zhì)量。在備樁或者進(jìn)行鈣化根管的根管治療時(shí)，要拍攝根尖X線片以確保鉆或根管銼的方向是正確的（圖4）。這可以有效地防止治療失誤，如不必要的髓室底或者側(cè)壁穿孔。

在根管充填過程中，要確認(rèn)根充是否到達(dá)工作長度且沒有空隙，可以在治療中拍攝根尖片來確認(rèn)。欠填或者超填都會(huì)影響治療的效果。

治療后評(píng)估

治療完成后，也要拍攝根尖片以確保治療是否充分，從X線片上可以評(píng)估最終冠修復(fù)的質(zhì)量以及確定根尖病變的大小?；颊咧委熀?個(gè)月、12個(gè)月后復(fù)診再次拍攝X線片，并與治療完成時(shí)的X線片對(duì)比監(jiān)測根尖周病變的愈合狀況。如果出現(xiàn)了新的根尖周病變或者現(xiàn)有的病變有所擴(kuò)大，就應(yīng)該采取必要的措施，同時(shí)找出治療失敗的原因。

結(jié)論

在牙髓治療中，口內(nèi)X光片是臨床醫(yī)生對(duì)牙根及其支持組織進(jìn)行評(píng)估的唯一方法。為了保證X光片的拍攝質(zhì)量，臨床醫(yī)生必須確保它的曝光量適當(dāng)、沒有處理錯(cuò)誤，并且沒有或很少有圖像的失真。同時(shí)要分清楚牙位和日期。臨床醫(yī)生要根據(jù)患者的病史和臨床檢查確定拍攝X線片確實(shí)是有助于尋找出患牙時(shí)，才能進(jìn)行X線片的拍攝。

作者信息

Safura Baharin醫(yī)生是位于馬來西亞吉隆坡的國立大學(xué)牙醫(yī)學(xué)院臨床服務(wù)中心的主管。

來源：原創(chuàng)  dti] 世界牙科論壇