后牙反合 

    本周和大家一同探討后牙反合的概念，為什么我要把后牙反合這個(gè)概念單拿出來(lái)和大家分享呢？主要源于臨床當(dāng)中后牙反合的發(fā)生率是非常高的。

    我們分析了解概念，最重要的還是運(yùn)用在臨床當(dāng)中，就要關(guān)注在臨床當(dāng)中，什么樣的情況是屬于反合。

    在這點(diǎn)我希望大家格外關(guān)注，因?yàn)槲覀兠刻烀鎸?duì)各式各樣的臨床病例，那在這些復(fù)雜的病例當(dāng)中，我們要如何甄別在這些病例當(dāng)中，那些屬于后牙反合。

    剛才在概念當(dāng)中，后牙反合往往是由于上頜牙弓狹窄導(dǎo)致的，那么下頜牙弓狹窄造成的，那么上頜牙弓狹窄在后牙有一個(gè)怎樣的臨床表現(xiàn)。這是我歸納的四點(diǎn)：

    那么我們要想獲得后牙反合的臨床信息，那就離不開(kāi)我們的臨床檢查手段，那么我們常用的臨床檢查手段都有那些呢：

   第一個(gè)病例是關(guān)于單側(cè)反合的臨床表現(xiàn)。這個(gè)患者是我?guī)啄昵敖邮盏呐曰颊?，她的職業(yè)是電臺(tái)的播音主持，那大家看她口內(nèi)的表現(xiàn)也應(yīng)該能想到她的面型是怎樣一個(gè)情況，下中線(xiàn)是往左偏斜的比較嚴(yán)重，大家是否能想到她面部的不對(duì)稱(chēng)呢？

    從這個(gè)口內(nèi)當(dāng)中，可以看到他的前牙，左前方是一個(gè)明顯的矢狀向的不調(diào)，或者說(shuō)是矢狀向的反合，大家是否注意到他后牙的一些問(wèn)題呢？

    從右側(cè)來(lái)看，她后牙是一種正常的覆合覆蓋，左側(cè)大家可以明顯看到一種反合對(duì)刃，或者說(shuō)覆合覆蓋比較淺。

    這是CBCT的截圖，從這個(gè)截圖當(dāng)中，可以看到她的左側(cè)第一磨牙是覆合覆蓋比較淺的。不僅要注意觀(guān)察牙齒的對(duì)位關(guān)系，也要關(guān)注到頜骨的橫向不調(diào)。大家看右下圖，這是我用繪圖的方法做的牙齒的輪廓。這個(gè)位置實(shí)際上是下牙相對(duì)比較直立的位置，他原始的牙齒是偏向舌側(cè)的，那么從這點(diǎn)來(lái)講，下頜是由于基骨相對(duì)的寬大，或者是上頜相對(duì)的發(fā)育不足，導(dǎo)致的這樣一個(gè)掩飾性的反應(yīng)。當(dāng)把下磨牙直立的時(shí)候就會(huì)更加清晰的看到上下牙的對(duì)位關(guān)系是對(duì)刃，或者是反合，這才是真正的表達(dá)。

    和大家分享第二個(gè)病例。這是一位十一二歲的女孩子，她的主訴是牙齒不齊，想要給做正畸治療。合面照片中上下頜弓是不匹配的。

    在這種情況下，只單純的做一個(gè)排齊，會(huì)發(fā)生那些情況？現(xiàn)在來(lái)分析頜弓形態(tài)，上頜的牙弓形態(tài)相對(duì)來(lái)說(shuō)是尖圓型的，甚至可以看到一側(cè)尖牙是阻萌的，另一側(cè)是一個(gè)唇向的錯(cuò)位。雙側(cè)第一磨牙近中扭轉(zhuǎn)合頰向傾斜，即腭尖下垂。下頜牙弓寬大。

    再看這張幻燈，可以更加清晰的看到后牙，尤其是左側(cè)磨牙的表現(xiàn)是一個(gè)非常明顯的反合，上頜的前段也有一個(gè)非常明顯的牙量骨量不調(diào)。

    我相信我們?nèi)豪锩嬗泻芏嗟尼t(yī)生遇到這種情況一定要考慮牙齒這么擁擠，首先會(huì)考慮是不是要拔牙的矯正。

    大家看小女孩的側(cè)貌，有明顯的下頜后縮，還有他的頦頸線(xiàn)并不是很漂亮，甚至可以隱約的看到口底是有一些膨隆的。那么大家能否想象到舌體是處在一個(gè)怎樣的位置？

大家現(xiàn)在不妨自己做一個(gè)吞咽的動(dòng)作，把手放在下頜下部，在做吞咽動(dòng)作的時(shí)候，是否能感受到你的口底的升降，在做吞咽的瞬間，是否能感受到口底是向上升的？在放松的時(shí)候，或者說(shuō)你的舌頭沒(méi)有頂?shù)缴项€部的時(shí)候，手能明顯感受到口底的下垂?

我是想通過(guò)這樣的方法來(lái)告訴大家一定要關(guān)注舌體的位置，其實(shí)舌體的不良位置會(huì)影響一系列的口頜問(wèn)題。

大家看這張圖片是否意識(shí)到我給他做治療方法是有別于大家的?因?yàn)橐苍S很多醫(yī)生會(huì)想到直接拔牙矯正，我給這個(gè)小女孩做的就是一個(gè)上頜的擴(kuò)弓。是因?yàn)槲铱紤]到這個(gè)小女孩有一個(gè)頜骨的發(fā)育不足，也就是橫向不足。那么趁她年齡還小，我給她做了一個(gè)橫向的擴(kuò)弓。

這種橫向的擴(kuò)弓，如果按照時(shí)間來(lái)講可能分快速擴(kuò)弓和普通擴(kuò)弓。還有就是活動(dòng)式的作用在牙齒上的擴(kuò)弓，還有的就是直接作用在頜骨上的方法。由于近幾年種植支抗釘?shù)目焖侔l(fā)展，其實(shí)通過(guò)種植釘來(lái)做臨床治療給我們醫(yī)生帶來(lái)了很多便利。這個(gè)小女孩我就是通過(guò)種植釘支抗來(lái)給她做一個(gè)橫向的擴(kuò)弓。

    看左上的圖片，樹(shù)脂墊我中間是取下來(lái)一次，因?yàn)橐淮蔚臄U(kuò)弓量不夠，等于是我把這個(gè)整個(gè)樹(shù)脂墊取下來(lái)之后，把螺紋合上，在重新放在他的上顎，進(jìn)行二次擴(kuò)弓，所以說(shuō)他的量是比較大的。即便如此，上下頜牙弓還是有不匹配的情況。

看這張圖片，可以看到他前牙段可以看到一些散在的間隙，而且他的上頜的弓型也有明顯的改善。

    大家看這張圖，已經(jīng)能夠看到上下頜弓相對(duì)于治療前已經(jīng)有了明顯的改善，那么在看她的下頜弓，相對(duì)于他的上頜弓來(lái)講是一個(gè)寬大的臨床表現(xiàn)。也就是說(shuō)他這個(gè)量還不是很夠，但是上頜已經(jīng)沒(méi)辦法在做擴(kuò)弓了，還有一個(gè)問(wèn)題來(lái)源于下頜牙弓橫向發(fā)育過(guò)度。

    在和大家分享第三個(gè)病例。

    這是一個(gè)十二三歲的男孩子，他的主訴就是咬合關(guān)系不好，牙齒不齊要求矯正。大家看這張口內(nèi)的照片，上下牙中線(xiàn)不齊。還有一個(gè)就是左右側(cè)面觀(guān)，有局部開(kāi)合這個(gè)問(wèn)題。給大家一個(gè)小提示，從正面觀(guān)大家看他的上頜牙弓和下頜牙弓沒(méi)有明顯的不調(diào)，但是我們看他的合面觀(guān)。

    從咬合面觀(guān)看，雙側(cè)上頜第一磨牙輕度的頰側(cè)傾斜，前牙有唇傾的趨勢(shì)。下頜弓型不對(duì)稱(chēng)，下頜牙弓相對(duì)于上頜牙弓來(lái)講，是否是有這種偏寬大的趨勢(shì)呢。

   大家看X光影像，下頜后縮，上氣道有一點(diǎn)偏狹窄。上氣道偏狹窄，意味著什么呢？有沒(méi)有考慮過(guò)他鼻子的一些問(wèn)題呢？從軟組織來(lái)看，鼻孔略微朝上。通過(guò)臨床的問(wèn)診與檢查，這個(gè)男孩子有慢性鼻炎，還有不良的吞咽習(xí)慣，就是在吞咽的時(shí)候舌體是靠下的，在做吞咽的瞬間，舌頭會(huì)順著雙側(cè)側(cè)切牙和尖牙這個(gè)位置有一個(gè)擠壓的動(dòng)作，所以雙側(cè)側(cè)切牙和尖牙的位置有一個(gè)明顯的開(kāi)合。其實(shí)這個(gè)男孩在做矯正的整個(gè)過(guò)程當(dāng)中我一致給他糾正這個(gè)不良習(xí)慣。但是效果始終不是很明顯。還有一個(gè)就是他的慢性鼻炎的問(wèn)題也始終沒(méi)有得到解決。鑒于這種情況，我也跟他媽媽從開(kāi)始的時(shí)候就交代。我說(shuō)他的這個(gè)慢性鼻炎和不良吞咽習(xí)慣這兩個(gè)問(wèn)題如果不能解決的話(huà)，那會(huì)影響矯正的最終療效，再有一個(gè)就是后期復(fù)發(fā)的概率會(huì)比較高。因?yàn)槲曳磸?fù)強(qiáng)調(diào)，甚至知情同意，所以他媽媽在這點(diǎn)上是比較能夠接受的，但是也沒(méi)有辦法，第一個(gè)他也是比較寵這個(gè)孩子，另外一個(gè)他通過(guò)給孩子做治療也沒(méi)有明顯的效果。所以他媽媽也是處于一個(gè)半放棄的狀態(tài)，所以對(duì)矯正的效果也比較能夠理解。

這是小男孩的側(cè)貌觀(guān)，大家同樣也可以看到他有一個(gè)明顯的下頜后縮。臨床當(dāng)中，遇到這種后牙段，無(wú)論是有牙齒的表現(xiàn)的也好，還是通過(guò)牙齒的表現(xiàn)能夠看到他有頜骨的問(wèn)題也好，總之遇到這類(lèi)的病人，其實(shí)最好的一個(gè)辦法就是做這個(gè)頜骨的橫向擴(kuò)弓。這一點(diǎn)是我?guī)啄昵案业耐饧蠋熢谏虾Ｕ陼?huì)上做的一個(gè)特別發(fā)言，專(zhuān)門(mén)講到頜骨橫向不調(diào)的發(fā)生率。據(jù)統(tǒng)計(jì)人群中由于頜骨橫向不調(diào)引起的關(guān)節(jié)盤(pán)前移位的發(fā)生率有百分之七八十。所以自從那以后我們的這些聽(tīng)課的同學(xué)在臨床上做橫向擴(kuò)弓的的比例有急速增長(zhǎng)的情況。

牙弓橫向不調(diào)在哪些方面會(huì)有一個(gè)相互的關(guān)聯(lián)：

    當(dāng)然除了橫向的問(wèn)題之外，還有水平向的，由于髁突的問(wèn)題，導(dǎo)致的頜骨的不對(duì)稱(chēng)。當(dāng)然也有垂直向向的頜骨問(wèn)題，比如說(shuō)當(dāng)關(guān)節(jié)發(fā)生不對(duì)稱(chēng)的盤(pán)前移位，或者說(shuō)不同步的盤(pán)前移位，尤其是這個(gè)關(guān)節(jié)在發(fā)育期時(shí)出現(xiàn)的這樣的問(wèn)題，還會(huì)導(dǎo)致髁突的一個(gè)不對(duì)稱(chēng)發(fā)育，也會(huì)影響到頜骨的不對(duì)稱(chēng)發(fā)育，當(dāng)然這個(gè)也會(huì)影響到面型。其實(shí)現(xiàn)在說(shuō)到牙弓橫向不調(diào)，那么下面提到的這幾方面的問(wèn)題之間他們是互相影響的，也就是說(shuō)他們互為因果。合學(xué)就有這樣一個(gè)復(fù)雜性。因某一個(gè)環(huán)節(jié)的一個(gè)問(wèn)題，可能對(duì)口頜系統(tǒng)的其他方面都會(huì)帶來(lái)連帶反應(yīng)，那么反過(guò)來(lái)他也會(huì)有這樣一個(gè)進(jìn)一步的互相影響。所以，這里邊也就導(dǎo)致了我們臨床各式各樣額臨川表現(xiàn)和發(fā)病機(jī)理。那我想這也讓大家感覺(jué)合學(xué)難學(xué)的一個(gè)很重要的原因，就是他的這種個(gè)性化和他的這種復(fù)雜性。但是我還是希望各位醫(yī)生能在復(fù)雜的因素當(dāng)中尋找規(guī)律，能夠更好地為病人做準(zhǔn)確的診斷和治療。

關(guān)于后牙反合的影響在這里跟自己強(qiáng)調(diào)幾點(diǎn)：

那么關(guān)于這個(gè)橫向不調(diào)，當(dāng)然和我們今天提到的這個(gè)后牙反合實(shí)際上都是相通性，那么我在臨床治療有那些方法呢。第一個(gè)，首選就是擴(kuò)弓，因?yàn)檫@個(gè)是一個(gè)比較簡(jiǎn)單易行又比較常規(guī)的方法。當(dāng)然第二個(gè)還有正畸手段通過(guò)牙齒的移動(dòng)來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題。還有最嚴(yán)重的情況我們只能手術(shù)。

今天就和大家分享到這里，也非常感謝大家白天在辛苦工作，晚上呢還能夠和我一起共同學(xué)習(xí)，再次感謝大家。

注：文中（牙合）字均以“合”字代替！

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