牙內(nèi)陷是在牙早期發(fā)育階段成釉器卷曲或增生深入牙乳頭而引起的一種常見的牙齒發(fā)育異?！，F(xiàn)常采用Oehlers法對其進行分類，I類牙內(nèi)陷僅限于牙冠內(nèi)，未超過釉牙骨質(zhì)界；lI類內(nèi)陷到達牙根部，可與根管相通，與牙周組織不相通；III類內(nèi)陷最為嚴重，內(nèi)陷貫通牙根，與根尖或牙周組織相通。本文報道1例下頜側(cè)切牙牙內(nèi)陷伴根尖周炎病例，結(jié)合該病國內(nèi)外相關文獻，做進一步討論。

1臨床資料

患者，男，17歲，因下頜左前牙區(qū)自發(fā)痛咬合痛4d前來就診?？谕鈾z查未見明顯異常，口內(nèi)檢查見32（FDI牙位表示法）牙冠形態(tài)異常，舌側(cè)窩較對側(cè)同名牙深，唇側(cè)有一深凹陷（圖1A）；32叩診陽性，牙髓活力測顯示無牙髓活力，I度松動；唇側(cè)牙齦略紅腫，探診出血，未探及牙周袋；鄰牙未見明顯異常。根尖片示32牙冠與牙根形態(tài)異常，且牙根短小，其根尖周圍見x線透射區(qū)（圖1B）。

結(jié)合臨床檢查及影像學檢查，診斷32為OehlersllI型牙內(nèi)陷伴發(fā)根尖周炎。向患者及其家屬告知患牙32解剖復雜性及可選治療方案。經(jīng)患者知情同意后，采用保守方案，對患牙行根管治療術。應用橡皮障隔離患牙區(qū)域，32開髓，根管顯微鏡下探查發(fā)現(xiàn)兩根管，不銹鋼K銼（Dentispy Maillefer，Ballaigues，瑞士）疏通根管，Raypex5根尖定位儀（VDW Endodontic Synergy，Munich，德國）確定根管工作長度，在根管預備過程中應用2.5％次氯酸鈉溶液與17％乙二胺四乙酸（EDTA）反復沖洗根管，氫氧化鈣暫時封閉冠部。

A：口內(nèi)唇側(cè)像示下頜左側(cè)切牙牙冠異常；B：32牙內(nèi)陷，根尖周圍較大范圍X透射區(qū)

圖1 32牙內(nèi)陷

1周后，患者述疼痛消失。復診采用冷測壓方法根管充填（圖2），牙冠開髓孔處應用Chem—flex（DentsplyDeTreyGmbH，Konstanz，Germany）充填。由于患牙牙冠形態(tài)異常，且唇側(cè)形態(tài)尚未恢復；患牙周圍有牙石、軟垢，建議患者行牙周及修復治療以維持長期療效，被患者拒絕。9個月后隨訪，患者自述患牙經(jīng)治療后無癥狀，臨床檢查見32叩診正常，無松動；影像學檢查見32根尖周圍透射區(qū)域明顯減?。▓D3）。

A：32術中片確定根管工作長度；B、C：32術后片示根管充填適充

圖2 32根管治療x線片

A：32口內(nèi)像；B：X線片示32根尖周炎癥明顯減輕

圖3 左下側(cè)切牙9個月隨訪檢查

2討論

牙內(nèi)陷是一類常見的牙齒發(fā)育異常，不同人群發(fā)病率有所不同。先前研究及病例報道指出牙內(nèi)陷多發(fā)于上頜側(cè)切牙；下頜區(qū)的牙內(nèi)陷發(fā)病率較低，下頜側(cè)切牙的牙內(nèi)陷的病例鮮有報道。

由于患牙形態(tài)異常，不易日常清潔與自潔，常造成菌斑堆積、發(fā)生齲壞，引起牙髓壞死、急性根尖周炎等。臨床上正確診斷牙內(nèi)陷至關重要，尤以x線檢查為主。根尖片和曲面斷層片操作簡便、費用相對較少、圖像能較清晰顯示病變范圍與嚴重程度，在臨床上使用較多。但是，根尖片圖像與操作時拍攝角度，患者的配合有很大關系，加之其為二維成像，可能會對臨床患牙嚴重程度正確判斷有一定影響。

對于牙內(nèi)陷的治療，有文獻報道單純應用根管治療可以收到良好的療效，此種方案適用僅限于根管內(nèi)尚未波及根尖周圍骨質(zhì)或僅少波及的感染病例。然而，牙內(nèi)陷常導致根管系統(tǒng)異常，徹底清理根管及其交通處有一定的難度。因此，對情況嚴重的牙內(nèi)陷病例，根管治療和外科手術結(jié)合可提高治療成功率。此外，將MTA應用于牙內(nèi)陷治療中也取得較好療效。Jaramillo等報道1例應用MTA和玻璃離子治療伴嚴重根尖周炎的牙內(nèi)陷病例，并隨訪5年，患牙根尖周炎癥愈合。

尚未發(fā)育完全的牙齒發(fā)生牙內(nèi)陷時，炎癥常沿未封閉的根尖孔向根尖周組織蔓延，導致嚴重的根尖周炎。臨床上，消除炎癥、誘導根尖發(fā)育，形成鈣化屏障，根尖誘導成形術是最佳選擇。對牙內(nèi)陷情況嚴重的病例，只能拔除患牙以抑制炎癥擴散。

在臨床上需綜合牙內(nèi)陷的嚴重程度、患者全身健康狀況以及患者意愿做出可行的治療方案。本文報道了發(fā)生于下頜側(cè)切牙的牙內(nèi)陷罕見病例。在本病例中，應用根管治療使患牙癥狀緩解，患牙根尖周炎癥減輕。

牙內(nèi)陷發(fā)生于下頜側(cè)切牙伴有根管系統(tǒng)的異常，這對根管治療徹底清理是一個挑戰(zhàn)。在進行相關治療時，要十分仔細認真，盡量去除感染源。牙內(nèi)陷常伴有患牙形態(tài)異常，可導致牙周狀況欠佳，因此牙周治療是必不可少的；恢復患牙形態(tài)，使其行使咀嚼功能，修復治療也非常重要。然而本病例中，患者未接受我們建議進行牙周及修復相關治療，其遠期療效令人擔憂。針對牙內(nèi)陷的治療，應多科室合作，以獲得良好的長期治療效果。

來源：中國專業(yè)口腔平臺 A學雷鋒