2016年1月15日

下頜姿勢(shì)位

    接著上一次的話題跟大家講下頜姿勢(shì)位與最大尖窩交錯(cuò)位這兩個(gè)概念。在這之前要強(qiáng)調(diào)上次的內(nèi)容：垂直距離。希望重視！因?yàn)榇怪本嚯x在臨床中，尤其是修復(fù)中是一個(gè)非常重要的參數(shù)。比如說(shuō)在全口總義齒或者固定修復(fù)中復(fù)雜的病例，或者要改變咬合的修復(fù)設(shè)計(jì)，或者全口合重建，都要用到垂直距離這個(gè)很重要的概念。

    要想弄清楚垂直距離，首先要弄清楚下頜姿勢(shì)位這樣一個(gè)概念，下頜姿勢(shì)位在上次的內(nèi)容中也有提過。今天就要進(jìn)一步清晰下頜姿勢(shì)位這個(gè)概念。

下頜姿勢(shì)位：當(dāng)人直立或端坐，兩眼平視前方，不咀嚼、不吞咽、不說(shuō)話，上、下牙不接觸時(shí)下頜所在的位置。

下頜姿勢(shì)位還隱涵一個(gè)概念就是息止頜間隙，只要說(shuō)到下頜姿勢(shì)位大家切記不要忘記息止頜間隙這樣一個(gè)概念。

    下頜姿勢(shì)位就是力的平衡的狀態(tài)，說(shuō)到平衡就是兩種力，一個(gè)是粘彈力和肌張力，另外一個(gè)就是頜骨的重力。我們從這句話當(dāng)中能看到里邊有兩個(gè)因素，一個(gè)肌肉的因素另一個(gè)是頜骨重力的因素

    此時(shí)的狀態(tài)上下牙齒均無(wú)接觸，上、下牙之間從前向后有一個(gè)楔形間隙，這個(gè)間隙有一個(gè)特點(diǎn)，就是從后向前間隙逐漸變大的楔形間隙，我們稱這個(gè)間隙為息止頜間隙。

影響下頜姿勢(shì)位的因素再重溫一下：

1.姿勢(shì)

2.下頜骨重量

3.口頜肌功能狀態(tài)

4.精神心理方面的因素

    姿勢(shì)：實(shí)際下頜和下頜骨的位置受人體姿勢(shì)的影響是非常大的。所以在臨床中應(yīng)用概念時(shí)一定要把握好患者的這個(gè)姿勢(shì)，一定要嚴(yán)格的囑咐患者，要掌握好一個(gè)正確的姿勢(shì)，否則這個(gè)參數(shù)取得就可能有偏差。

    關(guān)于下頜骨重量就不多說(shuō)了。

口頜肌功能狀態(tài)：咀嚼肌的狀態(tài)是松馳還是緊張，對(duì)采集下頜姿勢(shì)位引導(dǎo)下的垂直距離影響是很大的，所以臨床中一定要仔細(xì)檢查患者的肌肉的狀態(tài)是緊張還是松馳，在這點(diǎn)還是要學(xué)會(huì)甄別的。在臨床中如何來(lái)判斷患者的肌肉是松馳放松狀態(tài)還是緊張狀態(tài)？有幾點(diǎn)可以參考。第一，觀察，患者的肌肉處于放松還是緊張狀態(tài)，這一點(diǎn)還是可以判斷的。第二，臨床的檢查手法，建議把操作者的右手拇指和食指輕輕放在患者的頦部，然后囑患者開閉口運(yùn)動(dòng)時(shí)，可以判定出患者的肌肉狀態(tài)，可以體會(huì)到是放松還是拮抗狀態(tài)。

精神心理方面的因素：關(guān)于患者的精神和心理因素可以與肌肉的功能狀態(tài)一起來(lái)綜合分析和判斷。

    之所以要一起重溫這個(gè)基本概念，其目的是為了應(yīng)用在臨床當(dāng)中。下頜姿勢(shì)位的臨床意義非常重要，上次已經(jīng)提到過，還是要再一次強(qiáng)調(diào)，一定要弄清楚下頜姿勢(shì)位這個(gè)概念。最終的目的是為了應(yīng)用在確定咬合垂直距離上。

    說(shuō)到垂直距離，上次也提過，一種應(yīng)用在全口總義齒上面，或者說(shuō)是復(fù)雜的活動(dòng)義齒修復(fù)當(dāng)中，還有就是一些涉及改變咬合的復(fù)雜的修復(fù)或者全口重建等自然牙齒修復(fù)當(dāng)中。

   上周講的垂直距離兩種測(cè)量方法，一種是應(yīng)用在全口總義齒上，在全口總義齒在面部的固定的參考點(diǎn)來(lái)測(cè)量垂直距離，在自然牙齒治療修復(fù)方面測(cè)量的是CEJ這個(gè)概念。

    CEJ，就是釉牙骨質(zhì)界，在上頜中切牙與下頜中切牙之間的垂直距離。固定在左側(cè)或右側(cè)這樣的垂直距離。有的醫(yī)生會(huì)有疑問，在健康牙齒上CEJ是看不到的，其實(shí)也有醫(yī)生在這點(diǎn)上是有疑問的，釉牙骨質(zhì)界其實(shí)是在齦下的，測(cè)量數(shù)據(jù)上是有誤差的（還有齦溝與上皮附著的距離），在健康牙齒上不要太校正，在健康牙齒上是一個(gè)參考數(shù)據(jù)。在牙齦萎縮上CEJ的測(cè)量是有意義的。

    想確定垂直距離前提是在正確的下頜姿勢(shì)位的前提下，才能真正采集到真正的垂直距離數(shù)據(jù)，是臨床的下頜休息的位置，所以我們用CRP來(lái)描述它。

    大家看這張圖片，這就是要求患者的一種狀態(tài)。

在確定下頜姿勢(shì)位時(shí)，在臨床下頜休息位時(shí)，肌肉的放松狀態(tài)是重要的，但是實(shí)際上在臨床中患者肌肉是不會(huì)放松的，我在臨床中思考，在采集臨床垂直距離這樣的數(shù)據(jù)上是否會(huì)有很大的影響，尤其是復(fù)雜病例，它的代償能力不是很好的病例中，肌肉的松馳狀態(tài)對(duì)臨床會(huì)有很大的影響。這里我在臨床中想到一種方法，適合基層醫(yī)生的一種方法就是頜板治療。

    在臨床中來(lái)接受修復(fù)治療的都有點(diǎn)口頜系統(tǒng)的問題，在這些人當(dāng)中肌肉緊張的比例比較高的，而且在這些人當(dāng)中，又有一些代償能力不是很好的這樣的患者，那么對(duì)于這個(gè)垂直距離的采集也許要求有比較高的，那么這個(gè)時(shí)候我們?nèi)绾卧谂R床當(dāng)中能有一個(gè)可行的辦法讓患者的肌肉放松呢，我就想到了這樣的一個(gè)治療方法就是合板治療。那么這幾年我應(yīng)用這個(gè)合板進(jìn)行口合的治療感覺效果還是比較好的。特別是有疼痛和肌肉面部緊張的患者，治療還是比較明顯的。

    最大尖窩交錯(cuò)位這是一個(gè)很基本的概念。關(guān)于最大尖窩交錯(cuò)位在近幾年的合學(xué)交流中出現(xiàn)的頻率是非常高的，希望大家對(duì)它有個(gè)基本的了解。關(guān)于最大尖窩交錯(cuò)位就是下、下牙達(dá)到最廣泛、最緊密的咬合接觸，在這點(diǎn)上有怎么樣的臨床意義呢？

    要知道絕大多數(shù)修復(fù)是希望患者的牙齒達(dá)到最良好的尖窩鎖結(jié)關(guān)系，這實(shí)際上是臨床追求的目標(biāo)，而且這個(gè)位置是可以重復(fù)的。這樣的位置關(guān)系也是穩(wěn)定。

    尖窩交錯(cuò)的關(guān)系，雖然是臨床醫(yī)生追求的目標(biāo)，但是要清晰它的前提和真正內(nèi)涵，這里這個(gè)概念是我今天最想跟大家交流的。

在過去傳統(tǒng)的治療中，我們講最大尖窩交錯(cuò)的時(shí)候或者說(shuō)尖窩鎖結(jié)的咬合關(guān)系時(shí)往往忽略關(guān)節(jié)穩(wěn)定，而且很多時(shí)候不考慮肌肉因素。再者，因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者牙齒有磨損或缺損，這時(shí)我們可能對(duì)牙齒的形態(tài)完整性有所忽略，如果我們對(duì)這些不考慮的話，很有可能會(huì)影響咬合關(guān)系的穩(wěn)定，所以希望大家在臨床檢查時(shí)要有標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)是理想咬合關(guān)系。理想咬合關(guān)系有哪些標(biāo)準(zhǔn)，以后我們會(huì)拿出時(shí)間來(lái)討論。

    關(guān)于最大尖窩交錯(cuò)位還有一些同胞兄弟，有一些相關(guān)的概念。一個(gè)是IP，一個(gè)是正中合，習(xí)慣性咬合位，有不同的醫(yī)生對(duì)這個(gè)概念有不同的叫法，希望大家對(duì)這些有個(gè)了解。

    這四個(gè)概念中有個(gè)共性，沒有考慮關(guān)節(jié)只講牙齒，第三個(gè)CO有一點(diǎn)講正中合位，有一點(diǎn)關(guān)節(jié)內(nèi)涵在里面，只是習(xí)慣性說(shuō)法是其它三種叫法，有很多醫(yī)生提到CO時(shí)是延續(xù)以前的習(xí)慣性叫法。這點(diǎn)上還是要大家清晰些。

    即使講到最大尖窩交錯(cuò)位這樣的概念，還是要大家清晰，什么樣的最大尖窩交錯(cuò)位是穩(wěn)定的，這點(diǎn)希望大家有點(diǎn)思考，譬如這張幻燈的咬合位置是我們想要的嗎？

    再看，這樣的咬合關(guān)系是我們想要的嗎？

    希望大家對(duì)最大尖窩交錯(cuò)位這樣的概念有一個(gè)自己的想法，也希望大家對(duì)這兩個(gè)概念用于臨床當(dāng)中。合學(xué)的概念是比較枯燥的，也有醫(yī)生提出怎么將這些概念用于臨床中，希望大家能有一個(gè)主動(dòng)的學(xué)習(xí)習(xí)慣， 今晚與大家分享到這里，再次感謝大家。

注：文中（牙合）字以“合”字代替。

來(lái)源：權(quán)花淑合學(xué)普及ABC