功能性矯治器前伸下頜對顳下頜關(guān)節(jié)影響的研究進(jìn)展

作者：張亞梅 雷勇華 鄒雙雙 劉璐 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心

安氏Ⅱ類錯牙合牙合發(fā)病率高，約占正畸患者總數(shù)的1/3，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為源于下頜后縮或下頜發(fā)育不足的約占一半以上。臨床上常用功能性矯治器來調(diào)整上下頜骨的矢狀向關(guān)系，降低后期矯正難度。功能性矯治器分為活動性，如：Twin-block，F(xiàn)r?nkel，Activator等，固定性如：Forsus，Jasper jumper，Herbst等，兩大類，其對TMJ的作用效果受到了廣泛關(guān)注，有學(xué)者認(rèn)為下頜長度有增加，也有學(xué)者認(rèn)為其效果大部分源于牙及牙槽骨的改建，顳下頜關(guān)節(jié)究竟是否發(fā)生實質(zhì)性改建成為一個爭議點(diǎn)。本文就功能性矯治器前伸下頜對顳下頜關(guān)節(jié)的影響作一綜述。

一、功能性矯治器作用機(jī)制及矯治時機(jī)

1．作用機(jī)制

功能性矯治器的矯治力并非來源于矯治器本身，而是通過改變口面肌肉功能促進(jìn)顱頜面生長發(fā)育，矯治正在形成中的錯牙合畸形。盡管治療下頜后縮的功能性矯治器種類及設(shè)計繁多，其共同的作用機(jī)制均被認(rèn)為是通過矯治裝置使下頜骨前移，從而利用口面部肌肉的運(yùn)動對牙齒及骨骼生長產(chǎn)生一定影響，誘導(dǎo)其向正常方向發(fā)育。有學(xué)者認(rèn)為下頜向前向下移動后口腔內(nèi)空間增大，并形成自然的前部軟組織封閉，改善了咀嚼、吞咽和呼吸功能，從異常的肌肉收縮功能型恢復(fù)到正常功能型，從而發(fā)生了快速的軟組織調(diào)節(jié)。例如，Twin-block通過上下頜咬合時相互鎖結(jié)墊，使下頜處于功能性的前伸位。通過遠(yuǎn)中移動上頜磨牙、近中移動下頜磨牙調(diào)整磨牙關(guān)系。同時伴隨上前牙的舌向內(nèi)收和下前牙的唇向外展，覆牙合覆蓋關(guān)系也得以改善。Lee等通過頭影測量分析發(fā)現(xiàn)，功能矯治器較固定矯治器能更好的改善患者的軟硬組織，Twin-block矯治器通過對下頜骨的本體刺激，使下頜骨生長，面部垂直高度增加。

2．矯治時機(jī)

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為功能性矯治器對于恒牙列和混合牙列都有效。Baccetti等認(rèn)為最佳的矯治時期是正處于或稍晚于青春發(fā)育高峰期。此期與處于青春發(fā)育高峰期前的患者相比，其下頜骨長度及下頜升支高度的增長量更大。也有一些學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該在生長發(fā)育高峰期前1～2年開始使用并持續(xù)到恒牙早期。但還有學(xué)者認(rèn)為，年齡小的患者更易于接受和適應(yīng)功能性矯治器，若乳磨牙穩(wěn)固，矯治器固位好，年齡小的患者反而更適合矯正。Rabie等對成年大鼠使用和不使用前導(dǎo)裝置的對比研究發(fā)現(xiàn)，戴矯治器的成年大鼠有髁突骨改建，提示前導(dǎo)下頜的功能性矯治器也許對成人患者也有效果。

二、功能性矯治器治療后患者顳下頜關(guān)節(jié)的適應(yīng)性改建

髁突的自然生長，為向后上生長，同時關(guān)節(jié)窩向下改建。當(dāng)功能性矯治器導(dǎo)下頜向前時，TMJ受牽拉和壓迫，髁突、關(guān)節(jié)窩均發(fā)生一系列相應(yīng)的改建。

1．功能性矯治器治療對髁突的影響

一般認(rèn)為，功能性矯治器使下頜前伸后，髁突和關(guān)節(jié)盤將向前下方滑行，關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面與髁突前斜面及關(guān)節(jié)盤前部緊貼，壓力的產(chǎn)生使髁突前部骨發(fā)生吸收。相反的，髁突后斜面由于受到雙板彈性纖維和盤后組織的牽拉，可引起軟骨改變和新骨形成。相應(yīng)的臨床研究觀點(diǎn)如下：Ruf等通過對40例安氏Ⅱ類1分類患者與32例正常人群作對照，發(fā)現(xiàn)功能矯治器能使患者髁部的垂直向生長量增加，其變化明顯，但矢狀向的生長與對照組相比變化不大。但Woodside等研究了功能矯治器對關(guān)節(jié)窩和髁突重建的影響，發(fā)現(xiàn)功能性矯治器的作用主要是髁突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)位置的前移，而不是骨骼的改建。Chen等發(fā)現(xiàn)實驗組較對照組下頜長度的增長并無明顯差異。此實驗中研究的6個功能性矯治器中只有一個是Twin-block矯治器，可能是其研究結(jié)論與其他學(xué)者有差異的原因。另外，因為軟骨是TMJ保持改建的基礎(chǔ)，能直接反應(yīng)生物機(jī)械力對髁突的影響。Ruf采用了核磁共振技術(shù)（Magnetic Resonance Imaging，MRI）觀察軟骨并對治療前后關(guān)節(jié)區(qū)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)18例患者在治療12周后，髁突后上部出現(xiàn)了"雙輪廓"影像，新生的軟骨平均厚度0.93 mm。表明髁突發(fā)生了骨改建，其位置在治療前后并沒發(fā)生改變。

髁突軟骨表面由外向內(nèi)分為表面帶、增殖帶、肥大帶和鈣化軟骨帶，其本身并無神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。髁突的適應(yīng)性改建即軟骨細(xì)胞成熟的過程。當(dāng)軟骨內(nèi)出現(xiàn)新生血管也就意味著軟骨內(nèi)成骨的開始。一般認(rèn)為，下頜骨受到機(jī)械刺激時，TMJ改建的組織反應(yīng)被激活，間充質(zhì)細(xì)胞開始增殖，在轉(zhuǎn)錄因子sox-9的調(diào)控下，分化為軟骨細(xì)胞，同時合成Ⅱ型膠原，增加軟骨的厚度。在生長因子的作用下，軟骨細(xì)胞發(fā)生增殖，逐漸成熟演變成肥大軟骨細(xì)胞，合成X型膠原及血管內(nèi)皮生長因子，調(diào)節(jié)其血管化，軟骨成骨開始。從而導(dǎo)致髁突發(fā)生適應(yīng)性改建。動物實驗研究方面，Leung等對250只大鼠的研究證明逐步法前移下頜能使髁突軟骨細(xì)胞中血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）顯著增長。Owtad等發(fā)現(xiàn)纖維母細(xì)胞生長因子8（fibroblast growth factor 8，F(xiàn)GF8）在前伸下頜的實驗組表達(dá)增高，在下頜前伸過程中，髁突和關(guān)節(jié)窩均有細(xì)胞形態(tài)學(xué)和肥厚的改變。Shen等對100只大鼠實驗組與自然生長組的對比研究發(fā)現(xiàn)，X型膠原及血管內(nèi)皮生長因子在實驗組和自然生長組均有表達(dá)，但是在實驗組的表達(dá)明顯高于自然生長組，說明矯治器能加速骨形成，使骨改建增加。上述研究結(jié)果表明，前移下頜能更有效地促進(jìn)髁突改建，引發(fā)不同的分子、細(xì)胞、組織反應(yīng)導(dǎo)致細(xì)胞分化、成熟，軟骨成骨。

2．功能性矯治器治療對關(guān)節(jié)窩的影響

關(guān)節(jié)窩和顳骨與后顱底關(guān)系密切。后顱底的生長中心在蝶-枕軟骨聯(lián)合處，使后顱底不斷延長，持續(xù)至患者青春期。隨著后顱底的生長，關(guān)節(jié)窩和顳骨會發(fā)生生理性后下移位。當(dāng)功能性矯治器作用于下頜時，拉應(yīng)力通過關(guān)節(jié)盤傳遞到髁突后方與關(guān)節(jié)窩相連的纖維、韌帶上，改變了關(guān)節(jié)窩周圍的受力情況，使關(guān)節(jié)窩發(fā)生改建，向下向前移位，髁突也隨之發(fā)生移位，從而達(dá)到矯正的目的。MRI中可見關(guān)節(jié)窩后緣骨改建。動物實驗研究有相似的結(jié)論，Owtad等研究發(fā)現(xiàn)下頜前伸后，髁突軟骨和關(guān)節(jié)窩內(nèi)均有骨改建，但前者更多。與髁突的軟骨內(nèi)成骨不同，關(guān)節(jié)窩的改建是骨膜內(nèi)成骨。相關(guān)的實驗研究如下：Hinton等對28只幼年獼猴和19只年輕成年獼猴的關(guān)節(jié)窩改建情況的對比發(fā)現(xiàn)兩者均有關(guān)節(jié)窩的改建，但出現(xiàn)的時間不同。幼年獼猴關(guān)節(jié)窩改建新骨出現(xiàn)的時間（第2周、第4周）早于年輕成年獼猴（第8周），且其新骨沉積的數(shù)量也更多，位于關(guān)節(jié)窩后脊和關(guān)節(jié)窩底。

相反的，有臨床研究觀點(diǎn)不一致。Pancherz等對矯治后TMJ生長在數(shù)量和方向上的改變進(jìn)行了長期的研究。35位治療者與12位未治療的安氏Ⅱ類1分類患者進(jìn)行了4個不同時期的對比：T1：治療前，T2：治療7.5個月后，T3：治療后7.5個月，T4：治療后3年。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在T2期，關(guān)節(jié)窩向前下移位，但T4-T3期，所有的TMJ改建均與對照組一致，說明矯治器引起的關(guān)節(jié)窩改建只是暫時的。Katsavrias等對35例平均治療時間為1.33年的患者的研究提示，功能性矯治器對關(guān)節(jié)窩的改建沒有影響。

3．對關(guān)節(jié)盤的影響

關(guān)節(jié)盤處于關(guān)節(jié)窩和髁突之間，是關(guān)節(jié)腔內(nèi)的纖維軟骨。它可以使關(guān)節(jié)窩和髁突更加適應(yīng)。當(dāng)功能性矯治器作用于TMJ時，關(guān)節(jié)盤的位置是否會發(fā)生改變，大多數(shù)研究者的觀點(diǎn)是否定的。Ruf等通過MRI技術(shù)對30名患者治療前和治療1年后的關(guān)節(jié)研究發(fā)現(xiàn)：治療對盤-髁關(guān)系并沒有影響，關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)盤、髁突的位置均在生理范圍之內(nèi)。Aidar等的研究結(jié)果與之相似，認(rèn)為65%左右的患者在矯治結(jié)束后8～10周，關(guān)節(jié)盤有后移趨勢，但是在治療后1年又回到了生理范圍內(nèi)。其治療對關(guān)節(jié)盤沒有明顯影響。Arat等對9例接受治療的患者與9例未治療的患者對比發(fā)現(xiàn)，治療后髁突前移了，但關(guān)節(jié)盤的位置改變沒有統(tǒng)計學(xué)意義。

4．髁突位置的改變

髁狀突在關(guān)節(jié)窩中的位置與關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)盤的位置以及髁突本身的改建均有關(guān)系。Chintakanon等運(yùn)用MRI對40例安氏Ⅱ類1分類兒童患者的髁突進(jìn)行研究，其中19例使用功能性矯治器，另外21例則未作治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，使用功能性矯治器后，75%的患者髁突位置會更向前。Wadhawan等對12例10～14歲的兒童治療前后TMJ的MRI研究發(fā)現(xiàn)，隨著功能性矯治器的使用，髁突發(fā)生改建，髁突位置前移而關(guān)節(jié)窩及關(guān)節(jié)盤后移。但治療結(jié)束后，由于關(guān)節(jié)盤重新回到治療前的位置，髁突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)相對位于中央。而Ruf等則發(fā)現(xiàn)，雖然髁突發(fā)生了改建，但其位置在治療前后并未發(fā)生明顯變化，均處于關(guān)節(jié)窩的中央。

三、結(jié)束語

綜上所述，功能性矯治器對髁突、關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)盤、髁突位置等都會產(chǎn)生一定的影響。雖然關(guān)于顳下頜關(guān)節(jié)在此過程中是否發(fā)生了實質(zhì)性改變的觀點(diǎn)目前尚不統(tǒng)一，但大部分臨床對照實驗、影像學(xué)分析、動物細(xì)胞學(xué)分析提示了髁突骨改建的存在，關(guān)節(jié)窩也有一定的改建，關(guān)節(jié)盤的位置基本不變。但其遠(yuǎn)期效果還需進(jìn)一步觀察。近年來，隨著CBCT技術(shù)的發(fā)展及相關(guān)三維重建軟件系統(tǒng)的日漸完善，能更好的對顳下頜關(guān)節(jié)進(jìn)行定量分析測量，相對傳統(tǒng)的頭影測量手段更加精確。目前，關(guān)于此類研究的數(shù)目較少，相信將會有更多的學(xué)者參與到此類研究中來。

來源：中華口腔正畸學(xué)雜志2016年第23卷第2期