顴上頜復(fù)合體骨折中眶下神經(jīng)損傷的研究現(xiàn)狀

作者：蘇佳楠 徐兵（通信作者）

作者單位：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔顱頜面科；上海市口腔醫(yī)學(xué)重點實驗室，上海 200011

[摘要] 顴上頜復(fù)合體（ZMC）骨折是頜面部最常見的骨折類型之一，除了面部凹陷、復(fù)視等臨床癥狀外，還常常因損傷鄰近的眶下神經(jīng)導(dǎo)致患側(cè)下瞼、顴面部、鼻、上唇皮膚及黏膜的感覺異常。本文對眶下神經(jīng)損傷的解剖基礎(chǔ)、ZMC骨折中眶下神經(jīng)損傷的診斷和評估、治療及預(yù)后進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞] 顴上頜復(fù)合體骨折；眶下神經(jīng)；兩點辨別覺；神經(jīng)損傷

顴上頜復(fù)合體（zygomaticomaxillary complex，ZMC）位于面中部側(cè)方，位置較為突出，易受撞擊而發(fā)生骨折，是頜面部最常見的骨折類型之一[1]。ZMC除了面部凹陷、復(fù)視等臨床癥狀外，還常常因損傷鄰近的眶下神經(jīng)導(dǎo)致患側(cè)下瞼、顴面部、鼻、上唇皮膚及黏膜的感覺異常?；诓煌瑴y量方法，骨折后眶下神經(jīng)損傷發(fā)生率介于24%~94%之間[2-5]。明確此類骨折后神經(jīng)的損傷情況，對判斷神經(jīng)損傷的預(yù)后及治療方法的選擇具有較大的意義。本文對眶下神經(jīng)損傷的解剖基礎(chǔ)、ZMC骨折中眶下神經(jīng)損傷的診斷和評估、治療及預(yù)后進(jìn)行綜述。

1 眶下神經(jīng)損傷的解剖基礎(chǔ)

眶下神經(jīng)起源于上頜神經(jīng)，經(jīng)眶下裂入眼眶，與眶下動脈一起走行于眶下溝和眶下管內(nèi)?？粝鹿芏巫院笙蚯俺驶⌒巫咝校蠓菹蚯白咝兄猩云蛲庀路?，前份稍偏向內(nèi)下方，前、后份交接處的弧度較大[6]?？粝律窠?jīng)于眶下管內(nèi)發(fā)出上牙槽中神經(jīng)和上牙槽前神經(jīng)，支配同側(cè)牙體、牙周膜、牙槽骨及唇頰側(cè)牙齦的感覺。出眶下孔后在面部軟組織分為下瞼支、內(nèi)鼻支、外鼻支和上唇支，分別支配下瞼、鼻部、上唇皮膚和黏膜的感覺功能。ZMC骨折線常累及眶下溝、眶下管及眶下孔，因此該型骨折常伴發(fā)眶下神經(jīng)損傷，導(dǎo)致患側(cè)面部眶下神經(jīng)分布區(qū)的感覺功能障礙。

2 ZMC骨折中眶下神經(jīng)損傷的診斷和評估

2.1 ZMC骨折與眶下神經(jīng)損傷的關(guān)系

累及眶下神經(jīng)損傷的骨折常見于ZMC骨折和眶底的爆裂性骨折[2]。ZMC骨折后如出現(xiàn)同側(cè)的下瞼、眶下區(qū)、顴部、牙齦、上唇等眶下神經(jīng)支配區(qū)域的感覺異常，如麻木感或痛覺過敏時，常提示眶下神經(jīng)受累。部分患者神經(jīng)損傷癥狀會在一段時間內(nèi)逐漸緩解，可能是神經(jīng)周圍水腫消退或出血已吸收，眶下管內(nèi)壓力降低，神經(jīng)壓迫解除；但仍有一些患者長期存在眶下神經(jīng)的感覺異常，可能是因為骨折片的壓迫造成神經(jīng)的擠壓傷，或神經(jīng)的完全、不完全斷裂所致。

2.2 眶下神經(jīng)損傷情況的測定與評估

眶下神經(jīng)損傷后可伴有其分布區(qū)域的感覺功能異常，具體表現(xiàn)與神經(jīng)損傷類型和程度有關(guān)。Seddon將神經(jīng)損傷分為3類：神經(jīng)失用、軸索斷裂和神經(jīng)斷裂。神經(jīng)失用的損傷較輕微，表現(xiàn)為感覺功能的部分喪失，多數(shù)可在數(shù)日內(nèi)自行恢復(fù)。軸索斷裂時，神經(jīng)軸突中斷，表現(xiàn)為神經(jīng)完全性損傷，但也可自行恢復(fù)。神經(jīng)斷裂損傷嚴(yán)重，不能自行恢復(fù)，須經(jīng)手術(shù)修復(fù)才能恢復(fù)功能。Sunderland擴(kuò)充了Seddon的分類方法，將神經(jīng)損傷分為5度，分別為傳導(dǎo)阻滯、軸突中斷、神經(jīng)纖維中斷、神經(jīng)束遭到嚴(yán)重破壞或斷裂、神經(jīng)干完全斷裂[3]。為更客觀準(zhǔn)確地評價眶下神經(jīng)的損傷情況，多種測量方法被納入?yún)⒖紭?biāo)準(zhǔn)，以求建立一個客觀的、可量化的評價體系。

評價神經(jīng)損傷情況的檢測方法主要有觸壓覺閾值檢查、兩點辨別覺檢查以及痛覺閾值檢查等，但目前尚缺乏完善的測定及評判標(biāo)準(zhǔn)。

觸壓覺閾值的測定常采用Semmes-Weinstein尼龍單絲測試。學(xué)者[7-9]應(yīng)用尼龍單絲測定了眶下區(qū)乃至三叉神經(jīng)分布區(qū)的感覺功能并給出了正常閾值；Foga?a等[10]、Benoliel等[11]分別對 ZMC骨折后眶下神經(jīng)損傷及恢復(fù)情況進(jìn)行了評估，其中Benoliel對Semmes-Weinstein尼龍單絲法進(jìn)行了改良，以使其更適合面部較敏感區(qū)域的功能測定。

兩點辨別覺檢查結(jié)果體現(xiàn)了皮膚感覺神經(jīng)分布密度大小[10]。20世紀(jì)50年代，兩點辨別覺開始被應(yīng)用于周圍神經(jīng)的測量，80年代末開始被用于面部感覺功能的測定。Siemionow等[9]應(yīng)用該法對正常人的面部感覺分區(qū)進(jìn)行了測定，指出了面部感覺神經(jīng)的分布規(guī)律。Foga?a等[7,10]學(xué)者提出觸壓閾值與兩點辨別覺測定相結(jié)合，可以作為面部感覺神經(jīng)測定的一種標(biāo)準(zhǔn)化方法，并將其應(yīng)用于顴上頜骨復(fù)合體骨折后眶下神經(jīng)損傷狀況的研究中。

作為一種可量化的測定指標(biāo)，痛覺閾值也常常被用于感覺神經(jīng)功能的測定。Sakavicius等[12]測量了單側(cè)ZMC骨折患者健側(cè)與患側(cè)的痛覺閾值，設(shè)定健側(cè)與患側(cè)痛閾的比值為AI值。正常人AI值近似為1；當(dāng)AI值小于1時，表現(xiàn)為痛覺過敏，神經(jīng)輕度損傷；AI值介于1~2時，眶下神經(jīng)中度損傷；AI值大于2時，眶下神經(jīng)重度損傷。由此對骨折對神經(jīng)損傷的影響及損傷后的恢復(fù)情況進(jìn)行了評估。

除上述測量方法外，對冷熱覺及神經(jīng)電生理的測定也常納入考量標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)?，F(xiàn)階段倡導(dǎo)采用多方法進(jìn)行神經(jīng)測量，但尚未建立起一個完整的顱頜面創(chuàng)傷后繼發(fā)神經(jīng)損傷的測定及評價體系。

2.3 影像學(xué)檢查

對眶下神經(jīng)損傷的診斷和評估，除眶下神經(jīng)支配區(qū)感覺異常外，CT檢查是一種客觀且直觀的有效方法。多層螺旋CT掃描及多平面三維重組技術(shù)的出現(xiàn)為ZMC骨折及其骨折線對眶下管影響的診斷和評估提供了有力的影像學(xué)依據(jù)，尤其是在顯示眶下神經(jīng)管等細(xì)小、復(fù)雜的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)方面，CT具有絕對的優(yōu)勢。ZMC骨折伴眶下神經(jīng)損傷癥狀的CT常表現(xiàn)為：1）骨折線累及眶下孔和/或眶下管，表現(xiàn)為眶下管管壁的破裂、連續(xù)性中斷，眶下管斷端移位乃至成角；2）累及眶底的ZMC骨折，眶底尤其是眶底中央部骨折線常行經(jīng)眶下溝和眶下管?？羟粌?nèi)軟組織的腫脹、嵌頓引起眶內(nèi)壓升高，也可壓迫眶下神經(jīng)引起暫時性的神經(jīng)損傷癥狀。

3 眶下神經(jīng)損傷的治療及預(yù)后

3.1 治療

ZMC骨折線常累及眶下溝、眶下管以及眶下孔。其中眶下神經(jīng)中重度損傷的患者常伴神經(jīng)癥狀的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，表現(xiàn)為持續(xù)的酸痛和感覺異常。中重度的神經(jīng)損傷建議在骨折復(fù)位的基礎(chǔ)上行神經(jīng)減壓[13]。Bagheri等[14]認(rèn)為：所有頜面部骨折患者應(yīng)在術(shù)前行神經(jīng)功能測定。當(dāng)骨折移位伴明顯神經(jīng)損傷時，建議同期行堅固內(nèi)固定及神經(jīng)減壓；若無顯微外科條件時可先行骨折復(fù)位，術(shù)后3個月若神經(jīng)情況明顯改善則不需進(jìn)一步處理；若3個月后神經(jīng)情況無明顯改善，則考慮行神經(jīng)探查及顯微外科修復(fù)。

對于無明顯移位的ZMC骨折，可考慮不行手術(shù)，針對神經(jīng)損傷癥狀采取消腫、營養(yǎng)神經(jīng)藥物及高壓氧治療。在神經(jīng)損傷早期應(yīng)用抗癲癇藥托吡酯促進(jìn)神經(jīng)再生及功能恢復(fù)有一定的療效[15]。ZMC骨折術(shù)后，少數(shù)患者會出現(xiàn)眶下神經(jīng)痛癥狀。通過皮下埋入電極進(jìn)行周圍神經(jīng)刺激療法治療，疼痛緩解率達(dá)50%[16]；對于頑固性眶下神經(jīng)痛，可酌情考慮采取眶下神經(jīng)離斷術(shù)進(jìn)行治療[4]。

Foga?a等[10]對有明顯移位的ZMC骨折患者進(jìn)行了神經(jīng)方面的檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)47%的患者有顴部麻木，68%有鼻旁麻木，68%有上唇麻木。這種情況說明眶下神經(jīng)的不同分支受到了創(chuàng)傷，基于壓迫來源的機(jī)制與位置，可為手術(shù)方式的選擇提供依據(jù)。

3.2 預(yù)后

眶下神經(jīng)損傷后功能恢復(fù)的預(yù)后主要取決于骨折嚴(yán)重程度及是否有眶下管損傷。神經(jīng)輕度損傷常于術(shù)后3個月內(nèi)恢復(fù)，中度損傷于6個月內(nèi)恢復(fù)，34.6%的重度損傷在眶下神經(jīng)減壓術(shù)后12個月內(nèi)恢復(fù)[12]。多數(shù)學(xué)者[11,17]認(rèn)為，ZMC骨折后，采取堅固內(nèi)固定更有利于眶下神經(jīng)損傷的恢復(fù)，其中采取眶下緣堅固內(nèi)固定患者存在神經(jīng)損傷癥狀比例較高，但這可能是因為眶下緣骨折線本身更常累及眶下溝及眶下管所致。僅行復(fù)位不做內(nèi)固定者神經(jīng)損傷預(yù)后較差。

4 小結(jié)

ZMC骨折所致的眶下神經(jīng)損傷十分常見，但目前仍缺乏針對頜面部神經(jīng)損傷的可靠測定及評判標(biāo)準(zhǔn)。骨折后眶下神經(jīng)預(yù)后主要取決于骨折嚴(yán)重程度及是否有眶下管損傷，采取堅固內(nèi)固定更有利于眶下神經(jīng)損傷的恢復(fù)。為更好地指導(dǎo)骨折后臨床手術(shù)適應(yīng)證的確定、術(shù)式的選擇及預(yù)后的評估，不同類型骨折后神經(jīng)的損傷狀況尚有待于進(jìn)一步研究。

來源：《華西口腔醫(yī)學(xué)雜志》2016年10月第34卷第5期