問題和討論

來自外院的(左下第七顆牙)位置種植病例。術(shù)前X線片診斷嵴頂距下頜神經(jīng)管的距離充足。常規(guī)兩次手術(shù)的方法植入1顆種植體。

術(shù)后第2天，右側(cè)頦神經(jīng)區(qū)域感覺異常來本院診療，曲面斷層和CBCT影像顯示，種植體的尖端接觸到了下頜神經(jīng)管（圖1、圖2）。

圖1 植入后的曲面斷層影像。

圖2 植入后的CBCT影像。

處理方法

立即用植入工具反轉(zhuǎn)取出種植體，同時開始給予恢復(fù)代謝藥、末梢神經(jīng)障礙治療藥物、類固醇類藥物治療及近紅外線照射物理療法。

在此基礎(chǔ)上，從取出種植體1周開始，每周2次星狀神經(jīng)節(jié)阻斷治療，共20次。經(jīng)過3個月的藥物和物理治療，通過測試電流知覺閾值可判定感覺異常的改善（圖3）。

圖3 電流知覺閾值檢查。左：術(shù)后第2天；右：術(shù)后1個月。

感覺異常的原因（圖4）：

圖4 種植治療導(dǎo)致知覺異常的原因。

1. 直接損傷神經(jīng)

裂鉆鉆孔時過深直接損傷下齒槽神經(jīng)（圖5）。

圖5 裂鉆鉆孔導(dǎo)致的神經(jīng)直接損傷。

2. 血腫形成

鉆孔后或種植體植入后，下頜管內(nèi)血腫壓迫下齒槽神經(jīng)（圖6）。

圖6 種植體植入導(dǎo)致血腫形成，血腫壓迫下齒槽神經(jīng)。

3. 骨片的壓入

種植體植入后，尖端的骨片壓入下頜管內(nèi)，損傷下齒槽神經(jīng)（圖7）。

圖7 種植體植入時殘存的切削骨片被壓入下頜管內(nèi)，損傷下齒槽神經(jīng)。

4. 骨的增生

下頜管部分損傷后，在修復(fù)過程中產(chǎn)生新生骨使管腔狹窄，壓迫神經(jīng)（圖8）。這種情況在術(shù)后要經(jīng)過一段時間才會出現(xiàn)。

圖8 下頜管部分損傷伴隨著骨修復(fù)過程，在骨壁產(chǎn)生的新生骨使管腔狹窄，壓迫神經(jīng)。

在使用裂鉆制備種植體窩洞時，要特別注意裂鉆的尖端部分多數(shù)情況下要長于種植體的標(biāo)記長度（圖9），為防止下頜神經(jīng)管的損傷，種植體的尖端應(yīng)距離下頜管2mm以上。所以，要非常準(zhǔn)確地測量嵴頂至下頜神經(jīng)管之間的骨高度。以前，多采用放置已知直徑的金屬球、使用矯正曲面斷層片放大率的方法來拍攝曲面斷層片，但是，牙槽骨頰舌側(cè)形態(tài)以及此部位下頜骨向舌側(cè)傾斜（天然牙存在頜骨是18°~19°），通過曲面斷層片多數(shù)情況下無法準(zhǔn)確把握。近年來，常規(guī)應(yīng)用CBCT來檢查頰舌向的狀況。

圖9 種植體植入的深度和裂鉆鉆孔時裂鉆到達(dá)的深度。