陳李彤   王勇   呂培軍

北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院•口腔醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)數(shù)字化研究中心；北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔修復(fù)教研室；口腔數(shù)字化醫(yī)療技術(shù)和材料國家工程實(shí)驗(yàn)室；衛(wèi)生部口腔醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)應(yīng)用工程技術(shù)研究中心；口腔數(shù)字醫(yī)學(xué)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室北京 100081

[摘要]口腔醫(yī)療服務(wù)利用水平的影響因素主要包括以下四方面：社會經(jīng)濟(jì)因素、口腔與全身健康因素、口腔健康相關(guān)意識因素和口腔健康相關(guān)行為因素。本文對以上四方面重要的影響因素進(jìn)行綜述，以期為提高人群口腔健康狀況、促進(jìn)人群積極、及時(shí)、便利地利用口腔醫(yī)療服務(wù)提供參考。

[關(guān)鍵詞]口腔醫(yī)療；醫(yī)療服務(wù)；利用水平；影響因素

        口腔疾病具有較高的發(fā)病率，不僅影響患者口頜系統(tǒng)的正常功能，同時(shí)也會影響其全身健康狀況。影響人群口腔醫(yī)療服務(wù)利用水平的因素較多，主要包括社會經(jīng)濟(jì)因素、口腔與全身健康因素、口腔健康相關(guān)意識因素、口腔健康相關(guān)行為因素四方面。本文將從以上方面展開綜述。

1   一般社會經(jīng)濟(jì)因素

        與口腔醫(yī)療服務(wù)利用水平相關(guān)的社會經(jīng)濟(jì)因素主要包括性別、年齡、種族、城鄉(xiāng)差異、教育水平與職業(yè)、收入水平、參與醫(yī)保狀況。

        性別：性別并不是口腔醫(yī)療服務(wù)利用水平的主要影響因素^[1]。但仍可能存在差異^[2]，性別所引起的口腔醫(yī)療服務(wù)利用水平的差異可能與受訪人群的其他社會經(jīng)濟(jì)學(xué)因素有關(guān)。

年齡：年齡是人群利用口腔醫(yī)療服務(wù)的決定性因素之一。中年人群的口腔醫(yī)療服務(wù)利用率最高；而隨年齡增高，對口腔醫(yī)療服務(wù)的利用水平則越低。隨著年齡增高，人群的口腔定期檢查頻率、口腔疾病治療意愿降低^[3-4]。

種族：不同種族的口腔醫(yī)療服務(wù)利用水平存在差異。在德國、波蘭等歐洲國家及美國，有色種族人群口腔醫(yī)療服務(wù)利用水平普遍低于白種人群^[5-6]。與白種人群相比，拉丁裔、非洲裔人群的口腔患病率較高而就診率顯著偏低^[7]。在美國的移民人群中，中國裔人群的口腔醫(yī)療服務(wù)利用水平偏低，并與其在當(dāng)?shù)鼐幼r(shí)長和所獲得社會保障支持等因素相關(guān)^[8]。

城鄉(xiāng)差異：農(nóng)村人群的口腔醫(yī)療服務(wù)利用率與城市人群存在顯著差異。國內(nèi)外文獻(xiàn)^[8-10]均報(bào)道城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均衡，農(nóng)村人群更傾向于“治病”而非“預(yù)防”的口腔醫(yī)療服務(wù)利用模式?？谇会t(yī)療資源主要分布在城市，在經(jīng)濟(jì)水平較為發(fā)達(dá)的地區(qū)，口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)的絕對數(shù)量更大、地理位置的分布更廣泛。農(nóng)村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模相對較小、數(shù)量相對較少、人員及設(shè)備配備水平較低，不能為當(dāng)?shù)厝巳禾峁┯行У目谇会t(yī)療服務(wù)。

教育水平與職業(yè)：教育水平能夠直接影響人群對口腔醫(yī)療服務(wù)的利用水平，通常人群所接受的教育水平越高，其對口腔醫(yī)療服務(wù)的利用水平越高。接受較高層次教育的人群與較低水平或從未受過教育的人群相比，前者1年內(nèi)對口腔醫(yī)療服務(wù)的利用次數(shù)幾乎為后者的數(shù)倍^[2]。而職業(yè)常與教育水平相關(guān)，同樣也是人群利用口腔醫(yī)療服務(wù)水平的重要影響因素。從事體力工作的人群與白領(lǐng)職員等相比，對口腔醫(yī)療服務(wù)的利用水平較低^[11]。

收入水平：經(jīng)濟(jì)收入與口腔醫(yī)療服務(wù)利用水平顯著相關(guān)，經(jīng)濟(jì)收入差異是人群口腔醫(yī)療服務(wù)利用水平存在差異的主要原因之一^[12-13]。經(jīng)濟(jì)收入水平較高的人群口腔醫(yī)療服務(wù)利用水平較高，而經(jīng)濟(jì)收入水平較低的人群，其就診積極性及就診頻率均偏低。在美國、丹麥、挪威、德國、英國、瑞典等歐美國家，牙科治療對普通人群而言均非國民免費(fèi)醫(yī)療項(xiàng)目^[14]。高收入人群對于口腔醫(yī)療費(fèi)用的支付能力更強(qiáng)，因此，其對口腔醫(yī)療服務(wù)的使用積極及利用頻率更高。

醫(yī)療保險(xiǎn)：在大部分歐洲國家及美國，僅部分基礎(chǔ)、常規(guī)的口腔醫(yī)療項(xiàng)目屬于社會醫(yī)療保險(xiǎn)所覆蓋的范圍^[15]。在中國，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)僅包含頜面外科拔牙治療、牙體牙髓基礎(chǔ)治療以及部分修復(fù)治療項(xiàng)目，而農(nóng)村合作醫(yī)療并不覆蓋口腔醫(yī)療項(xiàng)目。

有研究^[16]顯示：中國人群口腔醫(yī)療行為與其是否加入醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)無直接相關(guān)性。但由于參與社會醫(yī)療保險(xiǎn)的人群的系統(tǒng)疾病等醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)得到減輕，其對口腔醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)能力相對提高，因此，部分研究仍表明參與醫(yī)療保險(xiǎn)的人群口腔醫(yī)療服務(wù)利用率更高。隨著人群口腔保健知識增加及對口腔醫(yī)療服務(wù)的需求增多，增加醫(yī)療保險(xiǎn)對口腔醫(yī)療服務(wù)的覆蓋范圍能有效提高人群口腔醫(yī)療服務(wù)利用水平。

2   口腔及全身健康因素

口腔健康狀況與口腔醫(yī)療服務(wù)利用水平相關(guān)。國際通用客觀評價(jià)口腔健康狀況的指標(biāo)為齲失補(bǔ)指數(shù)（decayed missing filled teeth，DMFT）、牙齦探診出血（bleeding on probing，BOP）指數(shù)及剩余牙齒數(shù)。多數(shù)研究從以上3種常用指標(biāo)中選出2種相結(jié)合，對人群口腔健康狀況進(jìn)行綜合評估?？谇唤】禒顩r與口腔醫(yī)療服務(wù)利用水平之間存在相關(guān)關(guān)系，但對于相關(guān)方式國際報(bào)道中仍存在爭議。Petersen等^[17]則認(rèn)為對于成年人及老年人群而言，能夠定期利用口腔健康醫(yī)療服務(wù)的人群其口腔健康狀況良好，即口內(nèi)余留牙數(shù)較多并且齲齒數(shù)較少。而Christensen等^[18]的研究顯示：DMFT指數(shù)偏高且平均剩余牙齒數(shù)目多的人對口腔醫(yī)療服務(wù)利用頻率較高，而DMFT指數(shù)較低的人對口腔醫(yī)療服務(wù)利用頻率較低，并且口內(nèi)余留牙數(shù)低于10顆的人群對口腔醫(yī)療服務(wù)的利用次數(shù)約為口內(nèi)余留牙數(shù)多于10顆人數(shù)的一半。

全身健康狀況可影響人群口腔醫(yī)療服務(wù)利用水平，特別是對老年人群影響較為顯著。全身健康狀況較差的人群對口腔醫(yī)療服務(wù)利用水平較低。患有不同程度認(rèn)知障礙、慢性系統(tǒng)性疾病、惡性疾病的人群對口腔醫(yī)療服務(wù)利用水平較正常人群偏低^[19-20]。然而，這類人群的個人口腔健康護(hù)理及口腔健康程度普遍欠佳，更加需要及時(shí)獲得口腔健康維護(hù)相關(guān)的知識，并定期接受口腔健康檢查以及有效的口腔健康護(hù)理。

3   口腔健康相關(guān)意識因素

口腔健康相關(guān)意識包括人群對口腔健康的維護(hù)意識、對口腔疾病的防治態(tài)度以及對口腔醫(yī)療服務(wù)的需要及需求，是人群口腔醫(yī)療服務(wù)利用水平的重要影響因素。口腔健康意識較強(qiáng)、口腔疾病防治態(tài)度積極的人群對口腔醫(yī)療服務(wù)的利用率較高，其口腔健康也較好。  

口腔健康的維護(hù)意識包括個人日?？谇唤】稻S護(hù)意識、定期檢查及預(yù)防意識、口腔健康知識掌握程度?？谇患膊〉姆乐蜗麡O態(tài)度主要指不適時(shí)的及時(shí)積極就診、遵循醫(yī)囑等人群口腔健康意識和態(tài)度的需要得到政府機(jī)構(gòu)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等多方支持，通過廣泛、有效的宣傳得到提高。目前，在政府和口腔專家的積極推動及宣傳下，國民整體的口腔健康意識逐步加強(qiáng)，齲病、牙周炎、牙列缺失等疾病已經(jīng)逐漸得到重視，但人群的口腔疾病患病率仍較高。由于人群對口腔健康知識的掌握程度仍欠佳，對口腔疾病的重視程度遠(yuǎn)低于對系統(tǒng)性疾病的重視程度，因此，口腔健康的維護(hù)意識及對口腔疾病的防治態(tài)度影響了人群對于口腔醫(yī)療服務(wù)的利用水平。

口腔醫(yī)療服務(wù)需求和需要分別指患者主觀上認(rèn)為需要尋求口腔醫(yī)療服務(wù)和患者客觀上需要接受口腔醫(yī)療服務(wù)，前者為主觀評價(jià)而后者為客觀評價(jià)?？陀^評價(jià)主要依賴口腔科醫(yī)生的臨床檢查和醫(yī)療設(shè)備檢查結(jié)果來評判受檢人群是否需要口腔醫(yī)療服務(wù)，也能夠反映疾病在人群中的流行程度和嚴(yán)重程度；而主觀評價(jià)主要評判標(biāo)準(zhǔn)為受訪者的主觀判斷，由患者本人評價(jià)是否需要口腔醫(yī)療服務(wù)，這能夠反映受訪人群的口腔健康意識和態(tài)度、主觀口腔醫(yī)療服務(wù)需求。目前，多數(shù)文獻(xiàn)顯示：主觀的口腔醫(yī)療服務(wù)需求是口腔醫(yī)療服務(wù)利用水平的主要決定因素。當(dāng)人群的主觀口腔醫(yī)療服務(wù)需求較低時(shí)，其口腔醫(yī)療服務(wù)利用水平相應(yīng)偏低；當(dāng)人群主觀口腔醫(yī)療服務(wù)需求較高時(shí)，其口腔醫(yī)療服務(wù)利用水平相應(yīng)較高。

主觀口腔醫(yī)療服務(wù)需求包括主觀的治療需求、預(yù)防及定期檢查需求、口腔健康咨詢需求3類。人群的主觀口腔醫(yī)療服務(wù)需求也取決于其社會經(jīng)濟(jì)特點(diǎn)和口腔健康意識與態(tài)度。社會經(jīng)濟(jì)為弱勢的群體，如老年人群、移民人群、農(nóng)村地區(qū)人群等，其口腔醫(yī)療服務(wù)的利用水平較低，主要以治療需求為主；而社會經(jīng)濟(jì)學(xué)特征具有優(yōu)勢的群體，如高收入人群、學(xué)歷高的人群，其口腔醫(yī)療服務(wù)的利用水平較高，對預(yù)防及定期檢查需求也較高^[8-9]。口腔健康意識及態(tài)度積極的群體，其口腔醫(yī)療服務(wù)的利用水平較高，并且以“預(yù)防”為主；口腔健康意識及態(tài)度欠佳的群體，其口腔醫(yī)療服務(wù)的利用水平較低，以“治療牙科急癥”為主。

4   口腔健康相關(guān)行為因素

4.1   定期口腔健康檢查及維護(hù)習(xí)慣

具有定期口腔健康檢查及維護(hù)習(xí)慣的人群分為因具有良好口腔健康相關(guān)意識而定期檢查者和因慢性口腔疾?。ㄈ缏匝乐苎祝┒ㄆ趶?fù)查的2類。前者的口腔健康狀況通常較好，口腔醫(yī)療服務(wù)利用以常規(guī)檢查及刮治術(shù)為主，并通常在較長時(shí)期內(nèi)能夠?qū)谇唤】当３忠欢ǖ闹匾暢潭龋缓笳邔谇会t(yī)療服務(wù)利用以術(shù)后口腔健康維持的治療為主，通常有在完成治療后中斷或停止定期口腔健康檢查的習(xí)慣。對于因慢性口腔疾病而定期復(fù)診的人群應(yīng)在就診過程中進(jìn)行口腔健康宣教，有效提高其對口腔健康的重視程度并培養(yǎng)長期、定期檢查及維護(hù)的習(xí)慣。

4.2 煙酒習(xí)慣

煙酒習(xí)慣對口腔健康狀況有顯著影響，但對口腔醫(yī)療服務(wù)利用水平的影響則較弱。目前，僅有部分研究將煙酒習(xí)慣作為口腔醫(yī)療服務(wù)利用水平的影響因素而納入調(diào)查研究。有煙酒習(xí)慣的人群其口腔健康醫(yī)療服務(wù)利用率低于無煙酒習(xí)慣的人群^[8]。

4.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇行為

歐美等國家的口腔醫(yī)療體系已發(fā)展較為完善，口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布以小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的均勻網(wǎng)絡(luò)化分布為主，與家庭醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)模式相結(jié)合，能夠保證人群及時(shí)、方便就診。而中國小型口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)化分布尚未實(shí)現(xiàn)，人群普遍認(rèn)為大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有較先進(jìn)的設(shè)備和完善的服務(wù)，不論疾病是否嚴(yán)重，大多愿意前往大醫(yī)院就診，加劇了“看病難”的現(xiàn)狀、醫(yī)患比例懸殊的現(xiàn)狀。

5 小結(jié)

綜上所述，人群口腔醫(yī)療服務(wù)的利用水平的影響因素包括社會經(jīng)濟(jì)因素、口腔及全身健康因素、口腔健康相關(guān)意識因素及口腔健康相關(guān)行為因素。就中國目前的現(xiàn)狀而言，人群口腔健康維護(hù)意識不足、口腔疾病防治態(tài)度欠佳、客觀口腔醫(yī)療服務(wù)需求大而主觀口腔醫(yī)療服務(wù)需求小、口腔醫(yī)療資源分布不均等現(xiàn)象仍普遍存在。為了能夠提高人群口腔健康狀況、促進(jìn)人群積極、及時(shí)、便利地利用口腔醫(yī)療服務(wù)，針對以上現(xiàn)狀，應(yīng)采取以下相應(yīng)措施：1）廣泛、高效地開展口腔健康宣教活動，普及口腔健康相關(guān)知識、提高人群口腔健康維護(hù)意識；2）推進(jìn)口腔健康教育課程開展，建議能夠?qū)⑵浼{入國家教育體系，綜合提高我國人群對口腔健康相關(guān)知識的掌握水平；3）調(diào)整公共衛(wèi)生政策、平衡醫(yī)療衛(wèi)生資源分布，推動實(shí)現(xiàn)分級醫(yī)療模式，為人群提供便利、可靠的高質(zhì)量口腔醫(yī)療服務(wù)資源。

6 參考文獻(xiàn)（略）

本文發(fā)表于《國際口腔醫(yī)學(xué)雜志》2016年43卷第6期：668-671.

來源：國際口腔醫(yī)學(xué)雜志