口腔正畸知情同意書（美國正畸學(xué)會）

建議每個想要正畸的患者都看看這份知情同意書。

口腔正畸知情同意書（完整翻譯版）

From 美國正畸學(xué)會

一次成功的正畸治療取決于醫(yī)生和病人的完美配合，醫(yī)生想要每個病人都能收獲最好的治療效果，但是，我們都知道只有在病人了解整個治療過程并和醫(yī)生積極合作，我們才能得到一個比較理想的結(jié)果。當你意識到健康美麗笑容的重要性后，你同時

也要明白，如同修復(fù)藝術(shù)品一樣，正畸治療有一定的局限性和潛在的風(fēng)險。當然，這些因素還沒有嚴重到不能進行正畸治療。但是，所有的病人都應(yīng)按照個人情況認真考慮正畸治療的必要性以及可能的修復(fù)結(jié)果及治療的局限性。我們鼓勵病人在開始

治療前和醫(yī)生進行充分的溝通。

口腔正畸學(xué)是一門涵蓋了診斷、預(yù)防、阻斷、矯正咬合以及發(fā)育中的神經(jīng)、肌肉、骨骼的面部畸形的口腔?？啤?/span>

治療效果

正畸治療的過程通常都是按照計劃逐步進行，我們會竭盡全力達到最佳的矯治結(jié)果。但是，我們不能保證你對結(jié)果完全滿意，也無法預(yù)料在矯治過程中可能發(fā)生的復(fù)雜情況。治療成功與否取決于你的配合，如能否按時赴約，保持口腔衛(wèi)生，避免丟失

和破壞矯治器，認真遵守醫(yī)囑等等。

療程的長短

療程的長短取決于很多情況，如病情的復(fù)雜程度，病人的生長發(fā)育情況以及合作的程度。通常來說，治療時間與預(yù)估的相差無幾，但如果出現(xiàn)以下情況療程可能會加長，比如，不能預(yù)料的發(fā)育情況；影響頜面結(jié)構(gòu)的不良習(xí)慣；存在牙周或其他口腔疾

?。徊∪说牟慌浜?。因此，治療計劃發(fā)生一些變化是難以避免的。

感覺不適

由于人的口腔是很敏感的，你可能會花一些時間去適應(yīng)由于應(yīng)用矯治器所帶來的不適，在這段時間里適當使用一些非處方的止痛藥來減輕這種不適感。

復(fù)發(fā)

正畸治療完成后并不能保證牙齒以后一直保持直立，在療程的最后，你需要佩戴保持器從而使牙齒保持在他們的新位置上，否則牙齒可能會移動或者產(chǎn)生其他不良后果。常規(guī)保持器一般需佩戴數(shù)年，但是在數(shù)年以后由于一些自然因素牙齒還有可能發(fā)

生變化。這些因素包括一些不良習(xí)慣，比如吐舌習(xí)慣，口呼吸等等，還有一生中持續(xù)不斷的生長變化。治療結(jié)束之后，大部分人會看到自己的牙齒出現(xiàn)輕微的移動，微小的不平整，尤其是下前牙的變化。其中有些變化是在可接受的范圍內(nèi)，有些變化

可能還需后續(xù)的正畸治療，甚至手術(shù)，有些情況可能需要固定的保持器或其他矯治器。

拔牙

一些病例會需要拔除乳牙或者個別恒牙，這其中的風(fēng)險在拔牙之前醫(yī)患應(yīng)進行充分的交流。國內(nèi)的拔牙病歷比國外要高很多，主要解除牙齒擁擠，改善面部外型。拔牙不會引起牙齒松動或其他后遺癥。盡管患者與醫(yī)生都不愿意拔牙，但仍有65%左右的

牙頜畸形必須通過拔牙才能矯正。

一些特殊骨性不調(diào)的病人需要正畸和正頜外科手術(shù)結(jié)合起來治療，治療風(fēng)險應(yīng)在術(shù)前和口腔醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生充分溝通。正頜手術(shù)之前的矯治治療通常是為了讓牙齒與整個牙弓相匹配，因此，如果不按計劃進行正頜手術(shù)可能會出現(xiàn)比矯治之前更差的咬

合關(guān)系。

牙齒脫礦與齲壞

在正畸治療中保持良好口腔衛(wèi)生是必不可少的。不良的口腔衛(wèi)生狀況能夠?qū)е慢x壞、牙著色、牙周炎或者脫礦。雖然說正常人也會有以上問題，但佩戴牙套或者其他矯治器的人群患病風(fēng)險將大大提高。如果患者并未使用氟化水或其替代品或者飲用過

甜的飲料、食品，這些問題可能還會惡化。

牙根吸收

在矯治過程中，一些病人的牙根出現(xiàn)吸收變短?，F(xiàn)在還不清楚是什么原因?qū)е碌脑傥?，也并無法預(yù)測哪種病人會出現(xiàn)這種情況。但是，很多病人在牙根很短的情況下都保存了牙齒。如果在矯治過程中，發(fā)現(xiàn)牙根吸收，矯治醫(yī)生可能會暫停治療或者

提前去除矯治器。

神經(jīng)損傷

由于外傷或者深齲導(dǎo)致的牙齒損傷可能已傷及牙神經(jīng)，在某些病例中，正畸治療可能會加重病情，也可能需要根管治療，在一些嚴重的病例中，有可能會造成牙齒缺失。

牙周病

在正畸治療中牙周（牙齦和牙槽骨）疾病可能由于很多因素得到發(fā)展或加重，但大部分是由于缺乏良好的口腔衛(wèi)生，所以必須定期進行口腔檢查，正畸治療的每3-6個月要讓牙周醫(yī)生監(jiān)控牙周健康。如果牙周問題得不到控制，正畸治療可能會提前中止。

矯治器可能帶來的損傷

可能破壞或使矯治器松脫的食物和活動應(yīng)該盡量避免。松動或損壞的矯治器能被吸入或吞咽導(dǎo)致更大的傷害。此時，請盡快告知醫(yī)生你的任何不適或矯治器的異常。當移除矯治器時，可能會出現(xiàn)牙釉質(zhì)的破壞，修復(fù)體（牙冠、粘結(jié)劑等等）的破壞。

當使用美學(xué)矯治器（輕便或者接近牙色的矯治器）時，這個問題可能會更加突出，如果這種情況發(fā)生了，所涉及的牙齒需要進一步的修復(fù)。

頭帽

正畸頭帽能夠?qū)Σ∪嗽斐蓳p傷，包括對臉部和耳朵的損傷。萬一發(fā)生損傷，尤其是眼部的損傷，無論多微小，需要立即就醫(yī)。遇到有可能使頭帽脫落的情況下，請?zhí)崆叭コ?，不要佩戴。當佩戴頭帽時，應(yīng)避免進行體育運動。

顳下頜功能紊亂

顳下頜關(guān)節(jié)也有可能出現(xiàn)問題，可能會導(dǎo)致頭痛或耳疾。很多因素都會影響關(guān)節(jié)的健康，如陳舊傷（頭面部損傷）、關(guān)節(jié)炎、遺傳的關(guān)節(jié)問題、緊咬牙、咬合不平衡及眾多醫(yī)學(xué)原因。關(guān)節(jié)病可能與正畸治療無關(guān)。任何關(guān)節(jié)癥狀，包括疼痛、關(guān)節(jié)彈

響、開閉口困難，都應(yīng)立即告知你的正畸醫(yī)生，及時進行其他治療或口腔專科治療。

阻生牙，關(guān)節(jié)強直，牙齒遲萌

骨和牙齦會阻止牙齒萌出，骨融合可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)強直或者單純的牙齒不能萌出，目前我們還不了解病因，也難以預(yù)計，只能依照特殊情況以及所涉及牙齒的重要性來采取相應(yīng)的治療方案，可能需要拔牙，手術(shù)暴露，外科移植或者義齒修復(fù)。

咬合調(diào)整

在治療結(jié)束之前，我們希望將瑕疵調(diào)整到最小。咬合平衡需要一個過程，需要對咬合關(guān)系進行精細的微調(diào)。有時候，甚至?xí)⒀例X鄰面的釉質(zhì)去掉一部分。為了減少復(fù)發(fā)的可能，我們會將牙齒排成扁平平面。

不理想的結(jié)果

由于牙齒在大小和形態(tài)上的巨大差異以及缺失牙等等原因，得到一個理想牙合（如所有的縫隙完全關(guān)閉）幾乎是不可能的。如果不能通過口腔修復(fù)治療，如美學(xué)粘結(jié)、冠、橋，或者牙周治療來解決，那么請及時聯(lián)系正畸醫(yī)生。

第三磨牙

當?shù)谌パ溃ㄖ驱X）萌出，牙弓可能會變得不協(xié)調(diào)，口腔醫(yī)生應(yīng)該充分了解情況以便確定何時或者是否要拔除第三磨牙。

過敏

偶爾地，一些病人會對矯治器上的零件過敏。這有可能導(dǎo)致整個治療計劃有變或者提前結(jié)束矯治。雖然很少見此類情況，但一旦發(fā)生需盡快就醫(yī)。

常見的健康問題

骨骼、血液、內(nèi)分泌紊亂，很多處方藥非處方藥都會影響正畸治療。如果各項健康指標出現(xiàn)問題，請盡快告知你的正畸醫(yī)生。

吸煙

吸煙或者咀嚼煙草已經(jīng)被證實會提高罹患牙齦病的風(fēng)險，延遲口腔手術(shù)創(chuàng)口的愈合。吸煙者更易患口腔癌、牙齦退縮，在正畸治療中會延遲牙齒移動。如果你要吸煙，請認真考慮它可能對矯治效果造成的影響。

暫時支抗裝置

治療中有可能要使用支抗（金屬釘或固定在骨頭上的平板）。同樣，使用種植支抗存在風(fēng)險。

如果需要改變種植釘?shù)奈恢茫赡軙⒎N植釘取下。有可能誤吞種植釘及相關(guān)裝置。如果裝置不能長時間穩(wěn)定的發(fā)揮作用，治療計劃可能會發(fā)生變動；種植釘周圍可能會發(fā)生感染，或者一些松軟的組織會覆蓋到種植釘上，這時候，我們可能需要去除

掉種植釘，或者通過外科手術(shù)切除組織，或者使用抗生素；種植釘有可能發(fā)生損壞，如果不幸損壞，碎片有可能殘留在口腔里，有時可能需要手術(shù)取出。以上這些情況有可能需要其他口腔?？漆t(yī)生來處理。

在種植釘植入的過程中，有可能損傷牙齦、神經(jīng)，甚至導(dǎo)致上頜竇穿孔。通常，這些問題不會很嚴重，但有可能需要其他口腔治療或者藥物治療。

在植入或移除種植釘時可能會需要局部麻醉，這也伴有風(fēng)險。請及時告知正畸醫(yī)生是否在口腔麻醉方面存在問題。

如果以上提到的任何情況發(fā)生，請盡快聯(lián)系你的家庭醫(yī)生或者牙醫(yī)進行后續(xù)治療，因此產(chǎn)生的費用并不包括在正畸治療費用之中。

確認

特此聲明，我已經(jīng)認真閱讀并完全理解了以上所說的治療情況及潛在風(fēng)險。同時，我也明白治療中可能會出現(xiàn)很多意想不到的問題，使矯治結(jié)果與預(yù)期的并不相符。我同醫(yī)生做過充分的交流，提到了諸多問題并得到解答。最終我選擇了治療方案。我

特此同意所推薦的治療，并授權(quán)醫(yī)生進行治療。我授權(quán)正畸醫(yī)生將我的健康狀況報告給我的其他醫(yī)生。我也明白目前的費用僅包括正畸費用，其他治療費用不在此項之中。

同意接受正畸治療

我特此同意建立診斷病歷，包括治療前、中、后的X線片，同意正畸醫(yī)生及相關(guān)人員所制定的正畸治療方案，同時，我完全明白治療中所存在的風(fēng)險。

授權(quán)病人相關(guān)信息的公開

我特此授權(quán)醫(yī)生可以給其認為合適的醫(yī)療機構(gòu)提供相關(guān)信息。我明白，一經(jīng)授權(quán)醫(yī)生將可以使用病歷。我特此授權(quán)可以使用我的正畸病歷，包括照片、檢查、治療來進行專業(yè)討論、研究、教學(xué)以及發(fā)表在專業(yè)雜志中。

來源：孫培培主治醫(yī)師 武漢大學(xué)口腔醫(yī)院