一、拔牙知情同意書

姓名：        

性別：        

年齡：     

診斷：

在拔牙過程中,醫(yī)生需要綜合分析患者的身體狀況,以利決定是否實(shí)行拔牙術(shù)和拔牙時(shí)間。如有以下情況請(qǐng)主動(dòng)告知醫(yī)生；若患者隱瞞病史造成不良后果，由患者自行負(fù)責(zé)。

1.藥物及麻醉過敏史、手術(shù)史 

2.血液病(血友病、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等) 

3.全身系統(tǒng)性疾病如心臟病、高血壓、肝病、腎病、糖尿病、甲亢等 

4.口腔惡性腫瘤及放療史 

4.處于月經(jīng)期或妊娠期哺乳期

在實(shí)行牙拔除術(shù)時(shí)，一般無并發(fā)癥,但因病員個(gè)體差異,局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因,有可能出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥、暈厥、牙根折斷、軟組織損傷、鄰牙或?qū)︻M牙損傷、牙槽骨及下頜骨骨折、顳下頜關(guān)節(jié)脫位、上頜竇穿孔、下頜管損傷、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下氣腫等并發(fā)癥,如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥患者應(yīng)積極主動(dòng)配合醫(yī)生進(jìn)行治療。

拔牙注意事項(xiàng)

1.緊咬棉球1小時(shí)后,輕輕吐出

2.24小時(shí)內(nèi)不能刷牙漱口,不食過熱食物,不用舌吮拔牙創(chuàng)面，避免劇烈運(yùn)動(dòng) 

3.24小時(shí)內(nèi)吐出唾液帶血絲為正常狀況,如為血塊應(yīng)立即到醫(yī)院復(fù)診 

4.拔牙后出現(xiàn)感染、疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫(yī)院復(fù)診

5.一般拔牙后1-3月需鑲假牙（阻生牙除外）

上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。

患者簽字：                           

醫(yī)生簽字：

受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字：

與患者關(guān)系：

年   月   日  

二、根管治療知情同意書

患者姓名________    

性別____   

年齡____       

聯(lián)系方式________

尊敬的患者，根管治療是目前國際上普遍采用的療效恒定的一種保存患牙的治療方法。應(yīng)用于牙髓發(fā)炎或已壞死的牙齒。需要經(jīng)過局部麻醉，開髓，根管預(yù)備，封藥，充填和拍攝多張x線片（小牙片）才能完成整個(gè)治療過程。 

患牙牙位_____     

預(yù)計(jì)費(fèi)用____元（不包含全冠修復(fù)及x線牙片，x線牙片20元/張） 根管治療須知： 

1.根管治療后的牙齒抗折斷能力降低，易劈裂，治療后請(qǐng)避免使用患牙咀嚼硬物，或遵醫(yī)囑及時(shí)行全冠或樁核冠修復(fù)。 

2. 治療過程中為了緩解疼痛，需要配合局部麻醉。請(qǐng)如實(shí)告知您的全身情況，以便醫(yī)生為您選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸椒?。注射局麻藥后段時(shí)間也許會(huì)有心跳加快等不適癥狀，一般平臥后可自行緩解。 

3. 一般治療過的牙齒出現(xiàn)問題，首先要拍 X光片了解以前的治療方法及效果。做根充治療后需拍片檢查根充效果后才能永久充填。對(duì)疑似根尖周病變的患牙也需拍攝x線牙片輔助診斷。另外，一些臨床上觀察不到的位置也需要拍片幫助診斷。 

4. 治療過程中，由于張口時(shí)間比較長，有可能發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)不舒服或僵硬以及由于器械較長時(shí)間牽拉口角唇頰等部位而引起口腔粘膜及軟組織損傷等。 

5. 治療患牙一般需要進(jìn)行牙髓失活，俗稱“殺神經(jīng)”，根據(jù)所選失活劑的不同，封藥時(shí)間也不同，封藥后一定遵醫(yī)囑按時(shí)復(fù)診。在此期間，可能出現(xiàn)疼痛等不適，多屬正常封藥反應(yīng)，可口服止痛藥緩解。如疼痛較為劇烈，應(yīng)與醫(yī)生聯(lián)系及時(shí)就診。

6. 在根管治療過程中要清洗消毒根管，以利于用材料將根管充填起來，由于牙埋伏在頜骨中，術(shù)前醫(yī)生只能依據(jù)牙體解剖形態(tài)及x線片或根尖定位儀對(duì)根管系統(tǒng)進(jìn)行大致了解，遇復(fù)雜根管，如彎曲、細(xì)窄、鈣化阻塞或其余特別情況，偶然也許發(fā)生器械折斷

在根管內(nèi)的情況，對(duì)于取不出的器械，不可強(qiáng)行取出，可最為根充材料的一部分保留在根管中，不會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生損害。 

7. 根管治療過程中，根據(jù)患牙情況復(fù)診次數(shù)不定，一般需換藥2-3次，復(fù)診時(shí)間不定，一般3天或7天。消炎藥有一定的刺激性，有可能引起疼痛甚至腫脹，通常幾天后會(huì)好轉(zhuǎn)，可配合口服消炎藥、止痛藥。

8. 根管預(yù)備或根管充填后一周內(nèi)也許會(huì)出現(xiàn)疼痛反應(yīng)，多數(shù)屬于正常現(xiàn)象，如疼痛嚴(yán)重，伴有局部腫脹和全省反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)復(fù)診，酌情進(jìn)一步治療。

9. 由于患者的個(gè)體差異，治療的成功率也有差異，如常規(guī)的根管治療失敗，應(yīng)采用根尖手術(shù)的方法繼續(xù)治療

10. 患牙徹底充填后，24小時(shí)內(nèi)不可咬硬物，待充填材料完全硬固后方可正常使用。

11. 治療過程中，如患者未與醫(yī)生溝通，擅自取出根管內(nèi)藥物或充填材料，或私自去別院就診，所出現(xiàn)問題由患者負(fù)全責(zé)，不退還治療費(fèi)用。

12. 需通過根管治療而姑息保留的患牙（經(jīng)試驗(yàn)性治療）成功與否及治療術(shù)后患牙使用的時(shí)間長短，均不能給予保證。并且治療后患牙不能正常行使其功能的應(yīng)拔除時(shí)，所需費(fèi)用自負(fù)。 

上述內(nèi)容患者已理解，患者愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成根管治療并同意支付所需全部費(fèi)用。 

患者簽名：________                      

簽字日期：     年   月   日  

如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的代理人在此簽名：  

患者家屬（或患者委托代理人）簽名：________   

與患者的關(guān)系：________    

醫(yī)師簽名：________                    

簽字日期：     年   月   

根管治療（RCT）知情同意書

患者姓名：

性別：

年齡： 

聯(lián)系電話：

證件號(hào)碼： 

通訊地址：

一、疾病介紹和治療建議：

醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進(jìn)行根管治療(RCT)治療。

根管治療術(shù)是治療各種原因引起的牙髓、根尖周演變，保存牙齒、牙根的首選方法，也是國際公認(rèn)的最有效的治療方法。該方法技術(shù)含量高、難度大、操作復(fù)雜，就診時(shí)間長，價(jià)格相對(duì)較高。因牙齒根管受種族、年齡、全身狀況、病變程度等影響，有明顯的個(gè)性差異，這些都給根管治療術(shù)增加了難度，影響治療中和治療后的臨床效果。

二、根管治療潛在風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)：

醫(yī)生告知我如下根管治療的注意事項(xiàng)及可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。

1.一般情況下，根管治療術(shù)需多次診治才能完成，持續(xù)時(shí)間較長。若患牙病損嚴(yán)重，如出現(xiàn)根尖周暗影、病癥疑難。則治療次數(shù)和診療時(shí)間增加；應(yīng)按醫(yī)囑及時(shí)復(fù)診，否則影響療效和療程；

2.治療費(fèi)用按患牙根管數(shù)目而定，每次按診治項(xiàng)目繳費(fèi)；若需采用特殊器材時(shí)，治療費(fèi)用會(huì)相應(yīng)提高；

3.為了治療順利進(jìn)行，需于患牙上鉆磨窩洞以達(dá)髓腔；必要時(shí)需進(jìn)行麻醉；

4.為了保證療效，通常應(yīng)在治療前、中、后各照牙片一張甚至更多牙片，以幫助診斷；

5.治療期間不能用患牙咀嚼食物，以免引起封藥脫落或患牙折斷；

6.在治療過程中醫(yī)生視病情可能將對(duì)預(yù)定治療方案做出調(diào)整，包括不能繼續(xù)進(jìn)行根管治療、需行根尖外科手術(shù)、患牙拔除等；

7. 根管治療可能發(fā)生和存在的風(fēng)險(xiǎn)及局限性：根管治療過程中因不同個(gè)體，不同牙位，治療難度不同，效果也不盡相同。常規(guī)根管治療術(shù)中和術(shù)后可能會(huì)發(fā)生的意外和并發(fā)癥如下（包括但不僅限于）：麻醉意外，上頜竇穿孔，損傷神經(jīng)，損傷牙齒，術(shù)后出血，術(shù)后患染，腫痛加重，牙體脆性變大容易折斷等；根管彎曲、不通者，治療時(shí)可能出現(xiàn)根充治療不到位、器械分離甚至根管側(cè)壁穿通等情況；個(gè)別患牙在完成治療后仍難以痊愈。如患牙疼痛甚至面部腫脹或其他并發(fā)癥，輕者可口服抗生素觀察，重者應(yīng)立即復(fù)診；

8.如果患者患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者吸煙史，妊娠期，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

三、醫(yī)生陳述：

我已經(jīng)告知患者病情、將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方式等，并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。

四、患者知情選擇:

1. 我已如實(shí)告訴我的醫(yī)生我的真實(shí)情況；

過敏史 無（ ） 對(duì) 過敏；

高血壓等心血管病 無（ ） 如有相關(guān)疾病，疾病名稱： ，血壓：

2. 醫(yī)生已經(jīng)告知我病情、將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、禁忌癥、注意事項(xiàng)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題；

3. 我理解治療過程中如果我不遵醫(yī)囑，可能影響效果；

4. 經(jīng)慎重考慮，我同意接受本次治療，在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的情況對(duì)預(yù)定的方式做出調(diào)整；

5. 我理解我的治療可能需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行；

6. 我并未得到百分之百成功的許諾；

7. 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)治療中切除的病變器官、組織成標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。

本人已閱讀知情同意書的全部內(nèi)容，充分了解并清楚知曉該疾病的一切相關(guān)信息，自愿接受治療。

患者簽名：

日期：年  月  日  時(shí)   分。

如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其近親屬或授權(quán)的代理人在此簽名患者近親屬或授權(quán)的代理人簽名 ：

與患者關(guān)系：

日期： 年  月 日  時(shí)   分

患者或其監(jiān)護(hù)人簽名：

日期： 年  月 日  時(shí)   分

醫(yī)院（診所）：

醫(yī)生簽名：    

日期： 年  月  日  時(shí)  分

三、烤瓷牙、鑄造牙修復(fù)體知情同意書

患者姓名：           

年齡：               

性 別：

修復(fù)名稱：                   

顏色：                   

家庭住址：

在烤瓷牙、鑄造牙修復(fù)中及修復(fù)后可能會(huì)出現(xiàn)以下情況，特向患者及家屬說明情況如下：

1、牙體預(yù)備要磨切牙體近遠(yuǎn)中、唇舌側(cè)四個(gè)面，將牙齒按正常比例縮?。ㄒ妳⒖贾担?/span>

2、牙體制備過程中或過后活髓牙可能會(huì)引起刺激痛，活髓牙的制備可能會(huì)因?yàn)檠荔w的形態(tài)異常（如扭轉(zhuǎn)、唇舌傾、伸長等），引起牙髓炎或穿髓；

3、對(duì)于齲壞的牙、斷根制備過程中或以后可能會(huì)折斷、側(cè)穿等情況出現(xiàn)；

4、制作普通烤瓷、鑄造牙在若干年會(huì)有部分合成元素放射出來，使患者修復(fù)牙牙齦發(fā)黑或出現(xiàn)一道黑線（視各人差異）；

5、同各類修復(fù)體一樣，在若干年以后修復(fù)體基牙、鄰牙可能會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的齲病、牙周病、根尖周病等病變；

參考價(jià)值（牙體磨切量）：

舌面：⒈2---- ⒈5㎜   唇  面：⒈2----⒈5㎜   鄰面：⒈7----⒈9㎜

切緣：0 ．5—-⒉0 ㎜  咬合面：⒈2----⒈7㎜

以上的□□□□□□□均可能出現(xiàn)，望慎重考慮，請(qǐng)簽字為證。

患者或代理人簽署意見：

年  月  日

四、可摘局部義齒修復(fù)治療同意書

姓名：             

性別：         

年齡：     

診斷：

1．可摘局部義齒（活動(dòng)假牙）是一種可以自行摘戴的修復(fù)體，需要二～四次就診才能完成，其后還需復(fù)診調(diào)改方可正常使用。活動(dòng)假牙咀嚼功能低于真牙，這與患者口腔條件、使用方法和適應(yīng)能力有關(guān)，牙周病、基牙短小、粘膜較薄、缺牙區(qū)牙槽嵴低平、口干、對(duì)異物過于敏感等都會(huì)降低使用效果。 

2．可摘局部義齒修復(fù)時(shí)，需要拔除過于松動(dòng)的牙齒，去除尖銳的骨尖，調(diào)磨傾斜過長的牙齒，還要磨除一些牙體組織以放置假牙的卡環(huán)和支托，牙齒調(diào)磨后可能會(huì)出現(xiàn)敏感現(xiàn)象，一段時(shí)間后可能會(huì)好轉(zhuǎn)或需進(jìn)行脫敏治療。

3．可摘局部義齒初戴時(shí)有明顯異物感，造成語言不清晰、口水增多、惡心等不適，戴用一段時(shí)間后可明顯好轉(zhuǎn)。 

4．可摘局部義齒與牙齒和粘膜之間有間隙存在，進(jìn)食后可有食物殘屑存留。每次進(jìn)食后應(yīng)及時(shí)取出清洗并漱口，以維護(hù)口腔組織健康。夜間睡眠不宜戴用假牙。 

5．可摘局部義齒的摘戴要掌握好方向和力量，否則會(huì)造成基牙松動(dòng)。戴用一段時(shí)間后卡環(huán)變松假牙容易脫落，及時(shí)到醫(yī)院調(diào)整，切勿自行調(diào)改。需特別注意單個(gè)后牙缺失的活動(dòng)修復(fù)體，固位不好時(shí)易誤吞或誤吸。 

6．活動(dòng)假牙不用期間應(yīng)清洗干凈后放在清潔涼水或含有義齒清潔劑的涼水中浸泡，不可用熱水或有機(jī)溶劑清洗，不宜干燥存放。注意避免因受外力造成的變形或折斷。

上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。

患者簽字：                           

醫(yī)生簽字：

受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字：

與患者關(guān)系：

年   月   日

五、口腔修復(fù)同意書

姓名：               

性 別：                  

年 齡：        

診斷：

一.  冠橋修復(fù)治療 

冠橋修復(fù)是保護(hù)缺損較大的牙齒的一種修復(fù)方法，固定橋是修復(fù)少數(shù)牙缺失的一種方法。 

1．冠橋修復(fù)需磨除牙體組織，必要時(shí)需先失活牙髓。活髓牙直接進(jìn)行修復(fù)可能會(huì)影響牙髓活力（牙髓充血或牙髓炎），在術(shù)后出現(xiàn)一過性的冷熱敏感屬正常情況；如出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或自發(fā)痛夜間痛等癥狀，則需對(duì)患牙進(jìn)行根管治療，費(fèi)用由患者自付。

2．冠橋的修復(fù)效果與患者口腔條件有關(guān)，如牙冠較短、牙根較短或較細(xì)、牙齒松動(dòng)等都會(huì)影響修復(fù)效果。 

3．冠橋修復(fù)的材料有金屬、金屬烤瓷、和全瓷等。 

金屬冠橋強(qiáng)度最高，可以承受較高的咀嚼力，牙齒磨除量相對(duì)較少，但顏色與天然牙不協(xié)調(diào)，部分病人可能存在對(duì)某些金屬成份過敏等問題。金屬烤瓷冠橋的顏色接近真牙，但仍稍有差異，某些金屬材料會(huì)導(dǎo)致齦緣變色；瓷的脆性較高，承受過大咬合力易

發(fā)生崩瓷現(xiàn)象，需避免咀嚼硬物。全瓷冠橋的顏色更接近天然牙，不同材料其強(qiáng)度不同，需磨除較多的牙體組織，易影響牙髓活力，修復(fù)后一定時(shí)間內(nèi)易產(chǎn)生敏感癥狀。

4．冠橋修復(fù)后其體積略厚于原來的真牙并可能稍突于鄰牙，戴用初期略有不適。 

5．戴用冠橋后需認(rèn)真維持口腔衛(wèi)生，橋體及連接體的齦端可能需使用牙線或特殊的牙刷，否則可能發(fā)生冠橋周圍組織炎癥。 

6．固定橋雖能較好地恢復(fù)缺失牙的咀嚼功能，但如負(fù)荷過重會(huì)造成基牙松動(dòng)并最終導(dǎo)致拔除，故不應(yīng)咀嚼硬物。 

7．各類修復(fù)體因金屬材料不同而價(jià)格不同；對(duì)于貴金屬修復(fù)體（黃金合金、鈀金合金），當(dāng)貴金價(jià)格根據(jù)市場(chǎng)價(jià)波動(dòng)時(shí)，臨床收費(fèi)相應(yīng)作出調(diào)整，每單位修復(fù)體包含貴金屬含量為      克，若超重則按 元/克加收。

二. 樁核修復(fù)治療 

1．當(dāng)牙齒牙冠大面積缺損時(shí)，為了防止牙齒劈裂和增加修復(fù)體的固位，需要先在根管內(nèi)制作樁核，然后再在其上進(jìn)行牙冠修復(fù)。 

2．需樁核修復(fù)的牙齒必需先進(jìn)行完善的根管治療，防止根尖病變的發(fā)生。若因?yàn)楦鞣N情況無法選到完善的根管治療，而又需要試保留的牙齒，修復(fù)后可能會(huì)出現(xiàn)根尖病變。

3．樁核的固位與根管的形態(tài)、粗細(xì)等密切相關(guān)。如果因?yàn)楦苓^細(xì)或彎曲等，無法達(dá)到理想的樁長度，樁核會(huì)容易脫落。 

4．需要樁核修復(fù)的牙齒，由于是死髓牙，其強(qiáng)度較活髓牙明顯降低。特別是外傷后或根管壁薄弱的牙齒樁核修復(fù)后可能會(huì)出現(xiàn)根裂?；颊邞?yīng)避免咀嚼較硬的食物。若出現(xiàn)根裂一般需拔除該牙，費(fèi)用由患者自理。

上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。

患者簽字：                           

醫(yī)生簽字：

受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字：

與患者關(guān)系：

年   月   日

六、口腔種植治療知情同意書

姓名：             

性別：      

年齡：        

診斷：

缺牙修復(fù)目前有活動(dòng)修復(fù)、固定修復(fù)和種植修復(fù)等方法，種植修復(fù)作為修復(fù)方法之一，需要一定的治療過程和患者和配合。

1.種植手術(shù)有可能出現(xiàn)以下并以癥和術(shù)后反應(yīng)，如麻醉意外、術(shù)后腫脹、疼痛、局部麻木（一時(shí)性或永久性）、感染、延遲愈合、種植失敗等情況，如果出現(xiàn)以上情況，醫(yī)生會(huì)針對(duì)具體情況采取積極治療措施。

2.牙齒缺失后牙槽骨可能會(huì)發(fā)生一些變化如骨吸收、周圍牙傾斜、對(duì)頜牙伸長等。醫(yī)生視術(shù)中情況確定是否需要植骨，如植骨需增加植骨術(shù)及人工骨粉及生物膜等材料費(fèi)用；傾斜牙做適當(dāng)磨改；伸長牙適當(dāng)降低或做牙髓治療后全冠修復(fù)。

3.醫(yī)生在術(shù)中如發(fā)現(xiàn)新問題有可能改變?cè)瓉淼姆N植計(jì)劃或取消種植，此時(shí)需要關(guān)閉切口，改用其它方式修復(fù)。

4.手術(shù)中可能損傷鄰牙牙根、下頜神經(jīng)、上頜竇。導(dǎo)致下脣、術(shù)區(qū)鄰牙疼痛、上頜竇感染等癥狀。

5.種植體部分或者全部未能實(shí)現(xiàn)結(jié)合，修復(fù)前出現(xiàn)松動(dòng)、脫落，需要拔出。

6.修復(fù)后也可能出現(xiàn)個(gè)別骨吸收，甚至全部松動(dòng)、脫落，導(dǎo)致種植失敗，需要重新植入種植體。

7.種植牙使用中可能出現(xiàn)連接螺絲松動(dòng)、折斷。需要及時(shí)擰緊或更換。

8.因?yàn)榛颊邨l件所限制，義齒美容效果無法滿足患者需要。

9.種植體周圍牙齦發(fā)炎、增生、甚至伴有骨吸收，需定期到醫(yī)院復(fù)診、治療。

10.醫(yī)生在整個(gè)治療過程中的照相、錄象以及收集和各種資料，作為治療經(jīng)過保留。醫(yī)生可利用這些資料進(jìn)行學(xué)術(shù)交流與研究，但不公開患者身份。 

11.上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。

患者簽字：                           

醫(yī)生簽字：

受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字： 

與患者關(guān)系：

年   月   日

七、牙周手術(shù)知情同意書

患者姓名            

性別     

年齡      

電話                 

臨床診斷                        

擬定手術(shù)                         

麻醉方式                                             

經(jīng)醫(yī)生診斷患者需行牙周手術(shù)治療，其符合門診手術(shù)治療條件，現(xiàn)將有關(guān)術(shù)前術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)向患者及家屬詳細(xì)說明： 

1．麻醉意外，暈厥，藥物過敏等 

2．術(shù)中出血及術(shù)后滲血或血腫 

3．術(shù)中根據(jù)情況改變手術(shù)方案或終止手術(shù) 

4．術(shù)后疼痛，腫脹，開口受限，吞咽困難 

5．術(shù)后傷口感染或裂開 

6．術(shù)后牙齦退縮，齦乳頭消失 

7．術(shù)后出現(xiàn)患牙暫時(shí)性松動(dòng)、咬合不適等癥狀一般可自行改善，若患牙承受合力過大會(huì)導(dǎo)致牙周繼續(xù)破壞或根折 

8．術(shù)后手術(shù)切口形成疤痕影響美觀 

9．全身疾病如高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全等或有吸煙史，上述風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大

以上情況已向患者（或）和家屬詳細(xì)說明，患者及家屬表示知情理解，同意手術(shù)治療并遵循醫(yī)囑以獲得理想的治療效果。

患者（家屬）簽名 月  日

八、正畸治療知情同意書

姓名：        

性別：        

年齡：     

診斷：

一、矯正療程 

牙頜畸形是兒童的發(fā)育畸形,矯正牙齒是要使長在齒槽內(nèi)的牙齒移動(dòng)到正常位置,這是一個(gè)生物改建過程,因此療程比較長,一般乳牙和替牙期間的牙頜畸形需要半年至1年左右,恒牙期需要1年到3年,疑難患者及特殊病例需要更長時(shí)間,甚至終生保持,以防復(fù)發(fā)。 

二、接受正畸治療必須注意的問題 

1．初戴矯治器及每次復(fù)診加力后,牙齒可能出現(xiàn)輕度反應(yīng)性疼痛或不適， 

一般持續(xù)3—5天后即可減輕或消失。若疼痛3—5天不減反而加重或出現(xiàn)其他情況，則需及時(shí)與醫(yī)生取得聯(lián)系。 

2．戴用固定矯治器的患者要特別注意口腔衛(wèi)生。早、晚及進(jìn)食后，復(fù) 

診前必須刷牙，要把牙齒上的軟垢及殘留的事物殘?jiān)屑?xì)刷干凈，否則易造成牙齦炎、牙周炎及齲齒，影響矯正正常進(jìn)行和口腔健康。對(duì)于不能很好保持口腔衛(wèi)生的患者，為不影響口腔健康，我們將終止治療。 

3．在固定矯正器的治療過程中，不能吃硬、粘、過冷及過熱的食物，大塊食物弄小后再吃，以防矯正器破壞。若發(fā)現(xiàn)帶環(huán)松動(dòng)、 弓絲折斷等情況而影響到口腔功能時(shí)，請(qǐng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，確定是否來院處理。 

4．矯正過程中必須按照醫(yī)囑定期復(fù)診。一般戴上固定矯治器后每四周左右復(fù)診一次。若不按時(shí)復(fù)診或長期不復(fù)診，矯治牙將失去治療控制，會(huì)出現(xiàn)牙齒移位異常，或治療無進(jìn)展等情況。對(duì)于超過3個(gè)月以上無故不來就診的患者，將視自動(dòng)終止治療，若再要治療則需按新患者程序重新登記開始。 

5．需要頭帽口外唇弓的患者每天必須戴足醫(yī)生指定的時(shí)間，再取下口外唇弓時(shí)，應(yīng)先取下彈力圈，再取口外弓，以免造成牙齒及面部組織器官的意外損傷。 

6．盡管患者與醫(yī)生都不愿意拔牙，但仍有65%左右的牙頜畸形必須通過拔牙才能矯正。

7．患者18歲之前均處于生長發(fā)育期，若頜骨生長型異常，治療結(jié)果則難以令人滿意，異常生長在保持期還可表現(xiàn)為畸形復(fù)發(fā)，嚴(yán)重的發(fā)育異?？赡苄枰Y(jié)合外科手術(shù)去進(jìn)一步治療。部分正畸治療需要利用患者的生長潛力，如果患者不能遵照醫(yī)囑積極配合，則會(huì)喪失治療時(shí)機(jī)。 

8．現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，正畸患者的顳下頜關(guān)節(jié)病(TMD)發(fā)病率與普通人群的TMD發(fā)病率相同，因此常規(guī)正畸治療既不會(huì)引起也不能阻止TMD的發(fā)生。如果患者治療前顳下頜關(guān)節(jié)疼痛、彈響等癥狀，請(qǐng)向你的主診醫(yī)生說明。

9．正畸治療過程中可能會(huì)出現(xiàn)非醫(yī)生所能控制的不同程度的牙根吸收, 極少數(shù)患者會(huì)發(fā)生牙髓活力降低，甚至發(fā)生牙髓壞死。 

三、保持問題 

治療完成后因?yàn)閭€(gè)體差異，生長發(fā)育和遺傳，畸形都有復(fù)發(fā)的趨勢(shì)，醫(yī)生將采取一切手段來預(yù)防延緩復(fù)發(fā)，這需要患者配合！治療完成后還需要戴用保持器1-2年左右，少數(shù)患者需要更長時(shí)間，甚至終生保持，以防復(fù)發(fā)。若出現(xiàn)發(fā)生復(fù)發(fā)情況，只能重新進(jìn)行矯治并收取費(fèi)用 

四、矯正資料 

患者的病歷、牙合模型、照片、X光片是醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行診斷、設(shè)計(jì)、控制治療進(jìn)程、觀察復(fù)發(fā)趨勢(shì)等的重要參考資料，患者應(yīng)配合醫(yī)生制取或收集上述資料，并支付相關(guān)費(fèi)用。資料均由醫(yī)院保存使用，患者個(gè)人不得隨意帶走，如果患者需將有關(guān)資料帶出本院，應(yīng)征得同意，并且辦理相關(guān)手續(xù).

上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。

患者簽字：                           

醫(yī)生簽字：

受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字：

與患者關(guān)系：

年  月  日                

姓名：             

性別：      

年齡：        

診斷：

正畸醫(yī)囑

1、正畸治療開始1--2周內(nèi)有不適感屬正?，F(xiàn)象。矯治器初次戴用后，牙齒出現(xiàn)輕度不適疼痛、輕度松動(dòng)及口腔粘膜潰瘍，屬正常反應(yīng)，一般將在一周之內(nèi)消除。復(fù)診期間如有其它嚴(yán)重不適，請(qǐng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。

2、正畸治療過程中需保持良好的口腔衛(wèi)生。聽從醫(yī)生的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)和飲食指導(dǎo)。每次進(jìn)食后要仔細(xì)刷牙，否則堆積在牙齒上的食物殘?jiān)赡茉斐裳例l炎牙周炎,牙齒脫鈣齲齒，影響治療及口腔健康。牙體牙髓病、牙周病需要及時(shí)治療，有些患者需定期潔

牙，保持牙周健康。正畸治療期間所有的牙體牙周治療需要另外收費(fèi)。

3、正畸治療中應(yīng)該注意飲食加強(qiáng)營養(yǎng)。不能啃食硬物及粘性食物，大塊食物及較硬的水果需切成小塊后食用，否則將造成矯治器松動(dòng)或脫落，延長療程。丟失正畸附件、重新粘結(jié)、制作矯治器需要另外收費(fèi)。

4、現(xiàn)有醫(yī)療水平所限，仍有可能出現(xiàn)不能預(yù)見、不能避免并不能克服的其他情況。

a.有些牙齒由于早期受到碰撞或咬合創(chuàng)傷而不自知，造成慢性牙髓壞死。

b.具有嚴(yán)重牙周病時(shí)，則牙齒可能脫落。

c.骨性錯(cuò)合治療的效果可能不穩(wěn)定，有復(fù)發(fā)的可能，嚴(yán)重者須配合正頜外科手術(shù)治療。

d.由錯(cuò)合畸形引起的顳頜關(guān)節(jié)問題，經(jīng)治療后顳頜關(guān)節(jié)問題可能有緩解或完全消除，不是由錯(cuò)合畸形引起的顳頜關(guān)節(jié)問題，正畸治療可能對(duì)其不起作用。

e.有些患者由于單側(cè)拔牙、上下牙齒比例不協(xié)調(diào)，治療結(jié)束時(shí)可能中線不齊、咬合關(guān)系欠佳或牙弓內(nèi)有少許間隙。

f.有些患者在接受矯正治療后，牙齒之牙根會(huì)變短。但有極少數(shù)的例子發(fā)現(xiàn)牙根明顯變短，影響到牙齒本身的穩(wěn)定度及存活率。

g. 牙齒埋伏在頜骨內(nèi)無法萌出時(shí)，會(huì)影響矯正時(shí)牙齒的移動(dòng)。矯正過程中，有時(shí)牙齒與牙槽骨黏連，而無法移動(dòng)，這種現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生在恒牙缺失的位置。

h. 矯正治療所使用附件都極細(xì)致，有可能因松脫而意外吞進(jìn)肚子、或吸入氣管，或刮傷口腔黏膜，或因受到外力撞擊造成唇頰部受傷。請(qǐng)謹(jǐn)慎愛護(hù)矯治器和附件。

i.戴面具、口外弓、J鉤者使用不當(dāng)時(shí)易有臉部或眼睛的傷害，請(qǐng)家長仔細(xì)聽從醫(yī)師交待，保證正確使用和有效監(jiān)督。

j. 治療全身系統(tǒng)性疾病，拔除正畸減數(shù)牙、埋伏牙、阻生牙，請(qǐng)?？漆t(yī)院、相關(guān)科室會(huì)診、治療，費(fèi)用另計(jì)。

k.轉(zhuǎn)診病人在結(jié)算清楚治療費(fèi)用的情況下，可以帶走病歷、模型的復(fù)制品，所有頜面像的拷貝和X光片。

5、正畸治療后需充分保持、防止復(fù)發(fā)。經(jīng)過矯正治療后的牙齒，仍有改變位置的可能?；颊呷コ潭ǔC治器后，需按醫(yī)生指導(dǎo)戴用保持器，以鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。一般需要保持1---2年，有些患者需要更長時(shí)間，甚至終身保持。在人的一生當(dāng)中，牙齒的

咬合會(huì)因很情況而自然改變位置。如：智齒的萌發(fā)、舌頭的發(fā)育、頜骨的發(fā)育、習(xí)慣性口呼吸、吹奏樂器，或其它不良的口腔習(xí)慣等因素，都有可能造成牙齒位置的改變，這些因素都不是矯正醫(yī)師所能控制的。

6、正畸治療是用生理性的力使牙槽骨進(jìn)行改建，牙齒移動(dòng)，因此療程較長。簡(jiǎn)單的乳牙列期治療一般需半年左右，恒牙期的全面治療一般需兩年的時(shí)間，有些疑難患者可能需要更長時(shí)間，另外，療程的長短與您的配合密切相關(guān)。

九、兒童口腔科全身麻醉鎮(zhèn)靜術(shù)前問診表

    患者姓名：

    性別： 男 女 

    病歷號(hào)：

    病史采集日期： 年 月 日 

    采集對(duì)象：

    1． 有無以下疾?。骸跸醢d癇，□高血壓，□先天性心臟病，□食道裂孔疝，□胃食道反流，其他： 。 無

    2． 母親婦科疾病史：有無感染性疾?。?有 無

    3． 出生史：是否順產(chǎn)？ 是 否 ； 有無窒息缺氧？ 有 無；

    出生體重： kg

    4． 喂養(yǎng)情況：是否容易喂養(yǎng)？ 是 否

    是否有易嘔吐的情況？ 是 否

    5． 睡眠情況：有無打鼾？ 有 無 ； 能否平臥位睡眠： 是 否

    6． 耳道情況：是否有中耳炎或鼓膜疾??？ 是 否

    7． 呼吸系統(tǒng)：有無慢性阻塞性呼吸系統(tǒng)疾?。夤苎?、哮喘） 是 否

    8． 有無藥物過敏史：無 有：

    9． 目前的服藥情況：無 有：

   劑量,時(shí)間,途徑和給藥部位.

   10． 目前有無疾病,不適,或生理異常：無 有： 

   11． 過去的住院情況：時(shí)間,目的,和治療經(jīng)過。 無 有：

   12． 全麻鎮(zhèn)靜或其他相關(guān)治療的病史。無 有：

   醫(yī)生已向我詳細(xì)詢問了患者的健康狀況和既往相關(guān)治療情況，我理解醫(yī)生所提問題并保證所做回答真實(shí)可靠。

   患者法定監(jiān)護(hù)人簽字：

   醫(yī)生簽字：

   與患者關(guān)系：

   年 月 日 年 月 日

十、冠橋修復(fù)治療同意書

姓名： 

性別： 

年齡：

診斷：

一. 冠橋修復(fù)治療

冠橋修復(fù)是保護(hù)缺損較大的牙齒的一種修復(fù)方法，固定橋是修復(fù)少數(shù)牙缺失的一種方法。

1．冠橋修復(fù)需磨除牙體組織，必要時(shí)需先失活牙髓。活髓牙直接進(jìn)行修復(fù)可能會(huì)影響牙髓活力（牙髓充血或牙髓炎），在術(shù)后出現(xiàn)一過性的冷熱敏感屬正常情況；如出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或自發(fā)痛夜間痛等癥狀，則需對(duì)患牙進(jìn)行根管治療，費(fèi)用由患者自付。

2．冠橋的修復(fù)效果與患者口腔條件有關(guān)，如牙冠較短、牙根較短或較細(xì)、牙齒松動(dòng)等都會(huì)影響修復(fù)效果。

3．冠橋修復(fù)的材料有金屬、金屬烤瓷、和全瓷等。

金屬冠橋強(qiáng)度最高，可以承受較高的咀嚼力，牙齒磨除量相對(duì)較少，但顏色與天然牙不協(xié)調(diào)，部分病人可能存在對(duì)某些金屬成份過敏等問題。金屬烤瓷冠橋的顏色接近真牙，但仍稍有差異，某些金屬材料會(huì)導(dǎo)致齦緣變色；瓷的脆性較高，承受過大咬合力易發(fā)生崩瓷現(xiàn)象，需避免咀嚼硬物。全瓷冠橋的顏色更接近天然牙，不同材料其強(qiáng)度不同，需磨除較多的牙體組織，易影響牙髓活力，修復(fù)后一定時(shí)間內(nèi)易產(chǎn)生敏感癥狀。

4．冠橋修復(fù)后其體積略厚于原來的真牙并可能稍突于鄰牙，戴用初期略有不適。

5．戴用冠橋后需認(rèn)真維持口腔衛(wèi)生，橋體及連接體的齦端可能需使用牙線或特殊的牙刷，否則可能發(fā)生冠橋周圍組織炎癥。

6．固定橋雖能較好地恢復(fù)缺失牙的咀嚼功能，但如負(fù)荷過重會(huì)造成基牙松動(dòng)并最終導(dǎo)致拔除，故不應(yīng)咀嚼硬物。

7．各類修復(fù)體因金屬材料不同而價(jià)格不同；對(duì)于貴金屬修復(fù)體（黃金合金、鈀金合金），當(dāng)貴金價(jià)格根據(jù)市場(chǎng)價(jià)波動(dòng)時(shí)，臨床收費(fèi)相應(yīng)作出調(diào)整，每單位修復(fù)體包含貴金屬含量為 

克，若超重則按 元/克加收。

二. 樁核修復(fù)治療

1．當(dāng)牙齒牙冠大面積缺損時(shí)，為了防止牙齒劈裂和增加修復(fù)體的固位，需要先在根管內(nèi)制作樁核，然后再在其上進(jìn)行牙冠修復(fù)。

2．需樁核修復(fù)的牙齒必需先進(jìn)行完善的根管治療，防止根尖病變的發(fā)生。若因?yàn)楦鞣N情況無法選到完善的根管治療，而又需要試保留的牙齒，修復(fù)后可能會(huì)出現(xiàn)根尖病變。

3．樁核的固位與根管的形態(tài)、粗細(xì)等密切相關(guān)。如果因?yàn)楦苓^細(xì)或彎曲等，無法達(dá)到理想的樁長度，樁核會(huì)容易脫落。

4．需要樁核修復(fù)的牙齒，由于是死髓牙，其強(qiáng)度較活髓牙明顯降低。特別是外傷后或根管壁薄弱的牙齒樁核修復(fù)后可能會(huì)出現(xiàn)根裂。患者應(yīng)避免咀嚼較硬的食物。若出現(xiàn)根裂一般需拔除該牙，費(fèi)用由患者自理。

上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。

患者簽字： 

醫(yī)生簽字：

受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字：

與患者關(guān)系：

年  月  日                                            

十一、超聲波潔牙知情同意書

超聲波潔牙俗稱是洗牙，是通過超聲波的高頻振動(dòng)，去除牙齒上的牙結(jié)石、煙漬和茶斑，對(duì)牙面的損害非常小，有利于口腔健康。一次潔牙需要30分鐘—2小時(shí)，每年需潔牙1—2次。

潔牙原因：

牙石及附著牙表面上的菌斑是引發(fā)牙周病的重要病因，牙石本身刺激牙齦，加上細(xì)菌霉素導(dǎo)致牙周組織發(fā)炎，牙齦紅腫、出血、化膿、牙槽骨吸收，最后造成牙齒松動(dòng)，脫落。

超聲波潔牙適應(yīng)癥 

凡患有牙齦炎和牙周炎的人都需要潔牙。 

超聲波潔牙禁忌癥 

1、置有心臟起搏器

2、血液病，如急性白血病、再生障礙性貧血；

3、艾滋病；

4、病情未控制的糖尿病、高血壓患者；

5、急性牙周膿腫等。 

超聲波潔牙可能出現(xiàn)的癥狀 

1、牙齒敏感：，潔治后被牙結(jié)石包繞的牙根暴露，遇冷熱刺激會(huì)出現(xiàn)敏感?？稍跐嵵魏蠖唐趦?nèi)避免接觸過冷過熱食物，或者使用脫敏制劑癥狀會(huì)逐漸緩解；如癥狀加重可以采用牙髓治療。 

2、牙齒疼痛：牙根暴露所致，反復(fù)的不良刺激會(huì)引起逆行性牙髓炎，需采用牙髓治療。牙周炎癥越重，牙根暴露越明顯，在潔治過程中和潔治后的酸痛感也會(huì)更明顯。 

3、牙齦出血：菌斑、牙結(jié)石刺激牙齦發(fā)生炎癥，炎癥越嚴(yán)重，牙齦出血也越明顯；自身血液疾病也會(huì)引起牙齦出血，需請(qǐng)內(nèi)科治療。 

4、牙齦退縮：牙齦發(fā)生炎癥時(shí)會(huì)紅腫，炎癥消退后牙齒間可能出現(xiàn)縫隙或縫隙變大。 

5、牙齒松動(dòng)：牙周病嚴(yán)重的患者潔牙后松動(dòng)牙很難恢復(fù)穩(wěn)定，嚴(yán)重松動(dòng)的牙需要拔除。 

超聲波潔牙后注意事項(xiàng) 

1、潔牙后一般不影響進(jìn)食；敏感者避免冷熱刺激食物；較為嚴(yán)重影響進(jìn)食者可作脫敏治療；疼痛者做牙髓治療；松動(dòng)明顯者拔除患牙。 

2、潔牙后注意自我口腔衛(wèi)生，用正確的刷牙方法，使用牙線，牙間刷等，控制菌斑附著。

上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療。 

并同意支付本次潔牙費(fèi)用 元。其他治療費(fèi)用另付。 

特別說明： 

超聲波潔牙后并不能使牙齒變白，此操作不可以起到美白作用。 

為避免交叉感染，本診所所使用器械均已嚴(yán)格消毒并按正規(guī)操作，不會(huì)引起疾病傳染，經(jīng)患者確認(rèn)后再進(jìn)行潔牙。

患者簽字：年   月  日  

十二.下頜骨骨折手術(shù)知情同意書

尊敬的患者：  

您好！  根據(jù)您目前的病情，您有此手術(shù)適應(yīng)癥，醫(yī)師特向您詳細(xì)介紹和說明如下內(nèi)容：術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)目的、術(shù)中擬使用高值醫(yī)用耗材和儀器、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及替代醫(yī)療方案等。幫助您了解相關(guān)知識(shí)，作出選擇。

一般項(xiàng)目   

患者姓名_______           

性別_________          

年齡___________            

科   室 __口腔科______            

病房_________      

病案號(hào)_________          

醫(yī)師告知：  

【術(shù)前診斷】 下頜骨骨折 下頜外傷1小時(shí)入院，經(jīng)住院治療1周后，現(xiàn)下頜腫脹消退，無感染。                                                                    

【擬手術(shù)指征及禁忌癥】下頜外傷7天，咬合關(guān)系紊亂，下頜正中可觸及骨摩擦感，藥物保守治療無明顯效果。無手術(shù)禁忌癥。  

【替代醫(yī)療方案】（不同的治療方案及手術(shù)方式介紹） 根據(jù)您的病情，目前我院主要有如下治療方法和手術(shù)方式：     局麻下行下頜骨骨折內(nèi)固定術(shù)——術(shù)中會(huì)有疼痛不適感較常見。但費(fèi)用較少。 全麻下行下頜骨骨折內(nèi)固定術(shù)——術(shù)中麻醉滿意，術(shù)中無疼痛感，但費(fèi)用較高，麻醉 風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)較大。  局麻下行下頜骨骨折外固定術(shù)——只適用于無移位或移位較小的骨折患者，有愈合不 良或錯(cuò)位愈合的可能。咬合關(guān)系不會(huì)恢復(fù)太理想。  藥物保守治療——對(duì)移位的下頜骨骨折恢復(fù)咬合關(guān)系無效。  

【建議擬行手術(shù)名稱】 下頜骨骨折內(nèi)固定術(shù)                                              

【手術(shù)目的】 恢復(fù)患者正常咬合關(guān)系、提高生活質(zhì)量。                                  

【手術(shù)部位】 下頜骨                                                              

【擬行手術(shù)日2013.01.01________________________________________________________   。

【拒絕手術(shù)可能發(fā)生的后果】 骨折錯(cuò)位愈合，愈合關(guān)系紊亂。咀嚼效率下降。                

【患者自身存在高危因素】__有枕部血腫和顱內(nèi)血腫。  

【高值醫(yī)用耗材】術(shù)中可能使用的高值醫(yī)用耗材_______________________________________ □自費(fèi) □部分自費(fèi) □超過千元（詳見使用自費(fèi)藥品和高值醫(yī)用耗材告知同意書）

【術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)】 

□1、麻醉意外。  

□2、圍手術(shù)期心、腦血管意外 

□3、術(shù)中疼痛、出血。  

□4、術(shù)后腫脹、感染、愈合不良。 

□5、術(shù)后患者有異物感，傷口疼痛。 

□6、術(shù)中及術(shù)后不可預(yù)見的情況。  

其他：_________________________________________________________________________。 

我們將以高度的責(zé)任心，認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)程，做好搶救物品的準(zhǔn)備及手術(shù)過程中的監(jiān)測(cè)。針對(duì)可能發(fā)生的并發(fā)癥做好應(yīng)對(duì)措施，一旦發(fā)生手術(shù)意外或并發(fā)癥，我們將積極采取相應(yīng)

的搶救措施。但由于醫(yī)療技術(shù)水平的局限性及個(gè)人體質(zhì)的差異，意外風(fēng)險(xiǎn)不能做到絕對(duì)避免，且不能確保救治完全成功，可能會(huì)出現(xiàn)死亡、殘疾、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙等嚴(yán)重不良后果，及其他不可預(yù)見且未能告知的特殊情況，懇請(qǐng)理解。  

【術(shù)后主要注意事項(xiàng)】注意口腔衛(wèi)生，4天內(nèi)完全流食，1個(gè)月內(nèi)流食或半流食，3月內(nèi)禁止咬食質(zhì)硬食物。  

我已向患者解釋過此知情同意書的全部條款，我認(rèn)為患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。  

經(jīng)治醫(yī)師簽字: ***

簽字時(shí)間： 年 月 日____時(shí)___分 

簽字地點(diǎn)：醫(yī)辦室   

術(shù)者簽字：*** 

簽字時(shí)間：年 月日_時(shí)__分 

簽字地點(diǎn)：醫(yī)辦室            

患者及委托代理人意見 ：

我及委托代理人確認(rèn)醫(yī)師向我解釋過我的病情及所接受的手術(shù)，并已就第1項(xiàng)至6項(xiàng)（請(qǐng)?zhí)畹? )到( )項(xiàng)）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)向我進(jìn)行了詳細(xì)說明。我了解手術(shù)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)、效果及預(yù)后等情況，并知道手術(shù)是創(chuàng)傷性治療手段，由于受醫(yī)療技術(shù)水平局限、個(gè)體差異的影響，術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生醫(yī)療意外及存在醫(yī)師不可事先預(yù)見的危險(xiǎn)情況；  醫(yī)師向我解釋過其他治療方式及其風(fēng)險(xiǎn)，我知道我有權(quán)拒絕或放棄此手術(shù)，也知道由此帶來的不良后果及風(fēng)險(xiǎn)，我已就我的病情、該手術(shù)及其風(fēng)險(xiǎn)以及相關(guān)的問題向我的醫(yī)師進(jìn)行了詳細(xì)的咨詢，并得到了滿意的答復(fù)。  

___我已認(rèn)真傾聽和閱讀并了解以上全部內(nèi)容，

我做以下聲明_____  (請(qǐng)患者或委托代理人注明“我已認(rèn)真傾聽和閱讀并了解以上全部內(nèi)容，我做以下聲明”字樣)    

我_______（填同意）接受該手術(shù)方案并愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。  并授權(quán)醫(yī)師：在術(shù)中或術(shù)后發(fā)生緊急情況下，為保障本人的生命安全，醫(yī)師有權(quán)按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以緊急處置，更改并選擇最適宜的手術(shù)方案實(shí)施必要的搶救。 

患者簽字：__________________          

委托代理人簽字：                      

簽字時(shí)間：   年   月   日____時(shí)____分 

簽字地點(diǎn)：                                 

我________（填不同意）接受該手術(shù)方案，并且愿意承擔(dān)因拒絕施行手術(shù)而發(fā)生的一切后果。     

患者簽字：__________________          

委托代理人簽字：                       

簽字時(shí)間：   年   月   日____時(shí)____分 簽字地點(diǎn)：                              

備注  如果患者或委托代理人拒絕簽字，請(qǐng)醫(yī)生在此欄中說明。

注：

1、術(shù)前未能預(yù)料、未告知的情況，如手術(shù)方案更改、切除器官、腔鏡手術(shù)改開刀手術(shù)等，應(yīng)重新履行告知并簽署知情同意書。  

2、建議此知情同意書采用一式兩份，患者方留存一份。                  

十三.【隱裂牙治療知情同意書】

患者：         

牙位：   

牙隱裂是指牙齒出現(xiàn)肉眼不易見的細(xì)微裂紋，多因咬硬物所致，在診斷上有一定難度?；颊呔驮\時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)：

1、牙隱裂未累及牙髓者，可磨除裂紋制成一定的洞型直接充填治療，并要調(diào)磨高陡的牙尖，必要時(shí)建議全冠修復(fù)。

2、牙隱裂若已累及牙髓者，則按牙髓病治療，同時(shí)也應(yīng)調(diào)磨高陡的牙尖，其注意事項(xiàng)與根管治療術(shù)相同。（請(qǐng)參照本頁【根管治療術(shù)知情同意書】）

3、牙隱裂若已裂至髓底，治療效果較差，可能需要拔除患牙。

4、治療期間切忌使用患牙咀嚼食物，否則極易引起牙齒完全折裂，增加治療難度，甚至拔除患牙；必要時(shí)建議做牙圈保護(hù)牙齒，以免發(fā)生牙齒折裂。

5、牙髓治療完成后，必須盡快做全冠修復(fù)，防止牙齒折裂。

6、重度的隱裂牙，在治療過程中可能發(fā)生患牙完全裂開的情況，則增加治療難度甚至拔除患牙。

我們將以高度的責(zé)任心，認(rèn)真遵守醫(yī)療操作規(guī)程，全力做好治療工作。我們根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，充分尊重患者及家屬的知情權(quán)，特此告知。

我（患者）的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。我并未得到治療百分之百成功的許諾。對(duì)手術(shù)可能發(fā)生的問題表示理解并同意手術(shù)，簽字為證。

患者（或）患者家屬簽名：            

經(jīng)治醫(yī)師簽名：            

十四、總義齒修復(fù)治療同意書

與患者關(guān)系：-------

十五、乳牙根管治療同意書 

乳牙根管治療同意書 

姓名：             

性別：         

年齡：    歲   

電話：                 

疾病診斷：                            

擬行：        

根管治療術(shù)  

根管治療術(shù)須知： 

1、根管治療術(shù)是治療牙髓病及根尖周病的首選方法，是一種精細(xì)復(fù)雜的口內(nèi)治療技術(shù)，椅旁操作時(shí)間較長。 

2、根管治療的步驟：去除髓腔內(nèi)容物，根管預(yù)備，根管消毒，根管充填。治療過程中需拍攝X-ray片。 

3、根管治療約需就診3次才能完成，根管治療費(fèi)用按患牙根管數(shù)目而定，復(fù)雜病例可能需增加就診次數(shù)及相關(guān)治療費(fèi)用。 

根管治療術(shù)（不包括齲洞充填） 

4、患兒在術(shù)中及術(shù)后仍可能并發(fā)不適感、疼痛、腫脹等，如有任何不適請(qǐng)與醫(yī)生聯(lián)系。 5、術(shù)中患兒可能突發(fā)自傷性意外，如將口腔軟組織損傷、鉆針折斷在牙冠中、異物誤吸或誤吞等。 

6、患兒應(yīng)遵守醫(yī)囑，良好配合治療，按時(shí)復(fù)診。對(duì)于不合作的患兒會(huì)影響治療效果并增加治療風(fēng)險(xiǎn)。 

7、乳牙根管充填材料為可吸收、不影響乳恒牙交替的糊劑，少部分患牙根充材料過早吸收可能導(dǎo)致根尖周炎的復(fù)發(fā)，此時(shí)需重新進(jìn)行根管治療術(shù)。  

上述內(nèi)容我已閱讀并理解，我愿意承擔(dān)治療中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)并同意接受治療。                                         

受委托人/法定監(jiān)護(hù)人簽字：            

與患兒關(guān)系： 

醫(yī)生：            

日期：

十六、兒童口腔科牙體充填術(shù)及根管治療術(shù)知情同意書 

患兒姓名：                 

性別：     

出生年月：              

病歷號(hào)：                            

電話：                      

地址：                                                 

診斷：         

治療方案：                                   

我保證如實(shí)向醫(yī)生報(bào)告患兒的健康狀況、既往病史，如有隱瞞，愿承擔(dān)一切后果。 

1. 因患兒年齡小配合差，醫(yī)生采取行為約束等輔助措施時(shí)，家長應(yīng)積極配合，否則造成無法治療者，由家長負(fù)責(zé)。治療過程中可能出現(xiàn)粘膜損傷，一般一周可自愈。 

2. 某些治療需要局部麻醉，麻醉可能發(fā)生的并發(fā)癥包括：暈厥，過敏反應(yīng)（嚴(yán)重者可致呼吸心跳停止），中毒，注射區(qū)疼痛，血腫，感染，注射針折斷，暫時(shí)性面癱，神經(jīng)損傷，暫時(shí)性牙關(guān)緊閉，暫時(shí)性復(fù)視或失明。 麻醉作用將持續(xù)2—3小時(shí)，期間避免給患兒進(jìn)食，防止患兒咬唇、咬頰，以免咬傷粘膜出現(xiàn)口腔潰瘍。若已出現(xiàn)口腔潰瘍，一般一周可自愈。 

3. 為了增加保護(hù)生活牙髓的機(jī)會(huì)，對(duì)于不能診斷為牙髓炎的深齲，醫(yī)生按常規(guī)采取充填治療，充填后如出現(xiàn)疼痛腫脹現(xiàn)象則需要牙髓治療。 

4. 選擇“活髓切斷術(shù)”進(jìn)行保髓治療者，存在失敗風(fēng)險(xiǎn)。若“活髓切斷術(shù)”后出現(xiàn)牙冠變色、牙齒遇冷熱疼痛或自發(fā)痛等問題，需及時(shí)就診，必要時(shí)須考慮改行“根尖誘導(dǎo)成形術(shù)”或“根管治療術(shù)”。 

5. 由于乳牙特殊的解剖結(jié)構(gòu)及正常的替換需要，其根充藥物需采取可吸收充填物，故治療后容易出現(xiàn)反復(fù)，可能需要再次治療。 

6. 深齲或根管治療后的乳牙仍可能出現(xiàn)牙根吸收等不良并發(fā)癥，一旦發(fā)生，則有拔除可能。 

7. 由于各種原因，采用“試保留”的患牙，若治療過程中炎癥反復(fù)、難以控制，可能導(dǎo)致“試保留”失敗、患牙拔除等后果。 

8. 因兒童易患齲及配合欠佳等因素，有些患牙治療后容易出現(xiàn)再度齲壞及充填物脫落。 

9. 大面積缺損及無法保留牙髓的患牙牙體薄弱、易折裂或折斷，建議及時(shí)行預(yù)成

冠修復(fù)。 

10. 對(duì)醫(yī)生告知的醫(yī)囑，如按時(shí)服藥、禁食時(shí)間、漱口、不能吃粘性食物、較硬食物等，應(yīng)嚴(yán)格遵守，對(duì)未按醫(yī)囑而造成的后果，由家長及患者自負(fù)。 

11. 上述所有由于病情變化引起的治療，您需要承擔(dān)繼續(xù)治療的費(fèi)用。 

12. 質(zhì)量承諾：牙體充填后3月內(nèi)脫落，免費(fèi)再次使用同種材料充填，但須掛號(hào)、其它費(fèi)用自理（如更改其它材料的差價(jià)、X線片等）。 

13. 其他： 

因?yàn)榛颊叩膫€(gè)體差異較大，疾病的變化也各不相同，相同的診治手段有可能出現(xiàn)不同的結(jié)果，因此任何治療都具有較高的診療風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。  

我已詳細(xì)閱讀并完全知曉和理解上述內(nèi)容，我愿意承擔(dān)治療中可能的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用，同意醫(yī)生將我的病歷資料及照片用于非商業(yè)意圖的醫(yī)學(xué)研究。 

法定監(jiān)護(hù)人簽字：（父/母）    

日期：   年    月    日                

我作為經(jīng)治醫(yī)生保證：將以良好的醫(yī)德為患者治療，嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)范，盡量避免和防范并發(fā)癥，力爭(zhēng)將風(fēng)險(xiǎn)降到最低程度。 

醫(yī)生簽字：                

日期：   年    月    

十七、牙體牙髓病根管治療知情同意書 

姓名：              

性別：   

出生日期：年  月  日 

病歷號(hào)：            

住址：                     

電話：           

初步診斷：  

1．我已如實(shí)向醫(yī)生報(bào)告了此次病情的全部經(jīng)過和全身健康情況以及相關(guān)的個(gè)人信息。 2．醫(yī)生對(duì)我的病變牙進(jìn)行了詳細(xì)檢查，并向我介紹了病情。 3．醫(yī)生向我介紹了治療計(jì)劃、治療方法和治療程序。 

4．醫(yī)生向我介紹了治療中和治療后可能出現(xiàn)的問題及處理辦法。 5．醫(yī)生向我介紹了估算治療費(fèi)用以及特殊情況下可能引發(fā)的其他費(fèi)用。 

6．我同意將我的病歷資料及照片用于非商業(yè)意圖的臨床及教學(xué)研究和學(xué)術(shù)交流。我已詳細(xì)閱讀并完全知曉“牙體牙髓病根管治療須知”，理解醫(yī)生的上述解釋，愿意接受醫(yī)生提出的治療方案和治療方法，并承擔(dān)治療風(fēng)險(xiǎn)，保證按照要求配合治療，同意按規(guī)定支付費(fèi)用。  

牙體牙髓病根管治療須知 

1．當(dāng)牙齒疼痛患有牙髓炎和根尖炎后，口腔牙齒治療主要包括根管治療和干尸治療等。根管治療是目前國際上普遍采用的治療方法，過程較為復(fù)雜，費(fèi)用較高；干尸治療費(fèi)用較低，適用于一些無法根管治療或患者無力承擔(dān)根管治療費(fèi)用的部分病例。 

2．牙髓治療過程中為了緩解疼痛，需要配合局部麻醉。請(qǐng)如實(shí)告知您的全身情況，以便醫(yī)生為您選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸椒?。注射局部麻醉藥后短時(shí)間內(nèi)可能會(huì)有心跳加快等不適癥狀，一般平臥后可自行緩解。局部麻醉有可能出現(xiàn)局部血腫或張口受限，可自行緩解，冷敷或理療可以促進(jìn)癥狀減輕。 

3．牙髓炎、根尖周炎治療一般需要牙髓失活，約需10－14天時(shí)間（也可以局麻下直接拔髓處理）。封藥后請(qǐng)遵醫(yī)囑按時(shí)復(fù)診。在此期間出現(xiàn)疼痛等不適癥狀多屬封藥后反應(yīng)。若疼痛較為劇烈請(qǐng)及時(shí)就診，非正常門診時(shí)間可掛急診處理。 

4．根管治療是一種較為復(fù)雜的牙髓治療方法，需要進(jìn)行牙髓失活、根管預(yù)備、根管充填和拍攝多張X光片才能完成整個(gè)過程。在治療期間和治療后一段時(shí)間，可能會(huì)出現(xiàn)疼痛等不適癥狀，多數(shù)屬于正常反應(yīng)，可按預(yù)約時(shí)間復(fù)診。如果疼痛嚴(yán)重、伴有局部腫脹和全身反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)復(fù)診，酌情進(jìn)一步治療。 5．根管治療時(shí)醫(yī)生只能根據(jù)X光片或根尖定位儀對(duì)根管系統(tǒng)進(jìn)行大致了解，如遇復(fù)雜根管（彎曲、狹窄、鈣化阻塞、器械折斷、側(cè)穿）或其他特殊情況時(shí)，根管治療難度增大，需要使用特殊設(shè)備和材料，治療時(shí)間和費(fèi)用均要相應(yīng)增加。對(duì)復(fù)雜根管治療中可能發(fā)生的器械折斷等情況，可請(qǐng)?？茖＜沂褂锰厥庠O(shè)備和器械盡量取出，并要支付所發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用?；蛘咴趯?duì)機(jī)體無害的情況下，該器械可以作為根管充填材料的一部分留在根管中。 

6．牙髓治療中和治療后，牙齒抗折能力降低，容易劈裂，而導(dǎo)致拔牙。治療后請(qǐng)避免使用患牙咀嚼硬物，或遵醫(yī)囑行全冠修復(fù)或樁冠修復(fù)。 

7．牙髓治療后，機(jī)體有一個(gè)修復(fù)過程，在相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)有些患者會(huì)感到被治療的牙齒不舒服。如果情況不是逐漸加重，可采取觀察的方法，但應(yīng)遵守醫(yī)囑及時(shí)復(fù)查。由于牙齒根管系統(tǒng)的復(fù)雜性和個(gè)體差異，牙髓治療有少數(shù)病例治療不成功。在常規(guī)牙髓治療無法治愈或治療失敗的病例，需采用手術(shù)顯微鏡治療或根尖手術(shù)的方法繼續(xù)治療，或者拔除。 

患者簽字：           

受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字：       

與患者關(guān)系：  

醫(yī)生簽字：                                 

年   月    日 

十八、拔牙手術(shù)協(xié)議書 

我的牙齒(       )經(jīng)醫(yī)生檢查確定需要拔除，而我也同意拔除?；蛭易约簭?qiáng)烈要求拔除我的牙齒     。 

醫(yī)生已經(jīng)向我詳細(xì)解釋了拔牙手術(shù)過程，我也了解了要把牙齒從牙齦及骨內(nèi)拔除的所有的事宜。醫(yī)生已對(duì)我進(jìn)行了仔細(xì)的檢查。就我個(gè)人表達(dá)能力范圍內(nèi)，我已經(jīng)把我的健康狀況準(zhǔn)確無誤地告訴了醫(yī)生。這些包括所有以往的對(duì)藥物、食物、昆蟲咬傷、******、花粉、粉塵等變態(tài)反應(yīng)或不尋常反應(yīng)；牙齦或皮膚反應(yīng)；異常出血；以及任何其他與身體健康有關(guān)的情況。  

我知道如曾經(jīng)患有下列疾病者，拔牙可能導(dǎo)致不良結(jié)果，應(yīng)提前向醫(yī)生講明：

1、炎癥與惡性腫瘤：急性炎癥、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤、放射治療后。

2、心臟病。

3、高血壓：高于180/100mmHg。

4、血液?。贺氀?，白血病，出血性紫癜，血友病，糖尿病，甲亢，腎炎，肝炎，妊娠，月經(jīng)期，去腎上腺皮質(zhì)功能病員。 

我知道盡管醫(yī)生會(huì)盡量避免，但拔牙時(shí)仍有可能會(huì)發(fā)生以下情況：

1、牙折斷

2、牙槽骨折斷

3、上頜結(jié)節(jié)折斷

4、鄰牙或?qū)涎勒蹟嗷驌p傷

5、下頜骨折斷

6、顳下頜關(guān)節(jié)脫位

7、牙根進(jìn)入上頜竇

8、出血

9、牙齦損傷

10、下唇損傷

11、下頜管損傷

12、頦神經(jīng)損傷

13、舌神經(jīng)損傷

14、舌及口底損傷

15、上頜竇底穿孔

16、拔牙術(shù)后疼痛

17、拔牙術(shù)后感染

18、干槽癥

19、顳下頜關(guān)節(jié)炎

20、張口受限

21、皮下氣腫。同時(shí)，我已經(jīng)知道偶爾會(huì)出現(xiàn)手術(shù)、藥物和麻醉的并發(fā)癥?？赡軙?huì)出現(xiàn)延遲愈合和變態(tài)反應(yīng)，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續(xù)的時(shí)間不可確定，可能是不可逆的。 

醫(yī)生已經(jīng)告訴我：對(duì)于任何拔牙后的病人，目前還沒有準(zhǔn)確估計(jì)牙齦和骨愈合能力的方法。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦愈合。我同意遵循醫(yī)囑要求：

1、所咬棉卷在30分鐘后取出。

2、當(dāng)日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿傷及創(chuàng)口，以預(yù)防出血。

3、當(dāng)日宜進(jìn)軟食，食物不宜過熱，并且避免用患側(cè)咀嚼。

4、勿用舌舔觸創(chuàng)口，更不宜反復(fù)吸吮，以防出血。

5、復(fù)雜拔牙，術(shù)后可用冷毛巾或冰塊在拔牙區(qū)面部做冷敷，以減輕局部腫痛。

6、當(dāng)日唾液內(nèi)有少許血絲為正?，F(xiàn)象，如出血較多應(yīng)及時(shí)來院檢查。

7、術(shù)后可根據(jù)醫(yī)囑口服止疼止血藥。

8、牙拔除術(shù)1-2個(gè)月后，應(yīng)及時(shí)鑲牙，以免引起鄰牙或?qū)涎酪莆弧?/span>

9、特殊情況與醫(yī)生聯(lián)系，醫(yī)生電話： 我同意按醫(yī)囑要求的做定期檢查。同時(shí)須交一些合理的檢查費(fèi)。 

有了這些深刻而全面的了解，我要求   醫(yī)生為我實(shí)施拔牙手術(shù)。我同意所選擇的麻醉類型。我同意在24小時(shí)內(nèi)或直到完全從******或手術(shù)后輔助藥中恢復(fù)前不開摩托車或從事其他易造成傷害的工作。 

對(duì)于用于牙科領(lǐng)域發(fā)展的攝像、幻燈、錄像、X線和其他有關(guān)我的護(hù)理和治療的調(diào)查，我均授權(quán)。對(duì)于醫(yī)生的建議，如符合我的利益，我同意有關(guān)設(shè)計(jì)、材料和護(hù)理方式等方面的修改。 

我知道誰也保證不了拔牙手術(shù)百分之百順利。因此，我進(jìn)一步建議：在我的治療前或當(dāng)中，我所問到的有關(guān)拔牙手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)能得到更詳細(xì)地說明。 拔牙手術(shù)程序和風(fēng)險(xiǎn)已由            醫(yī)生向我解釋。 

日期    

病人       

證人   

十九、烤瓷修復(fù)協(xié)議書 

醫(yī)生已經(jīng)向我詳細(xì)解釋了烤瓷修復(fù)的過程，我也了解了牙體預(yù)備、佩帶臨時(shí)冠、及黏結(jié)烤瓷冠等所有的事宜。醫(yī)生已對(duì)我進(jìn)行了仔細(xì)的檢查。就我個(gè)人表達(dá)能力范圍內(nèi)，我已經(jīng)把我的健康狀況準(zhǔn)確無誤地告訴了醫(yī)生。這些包括所有以往的對(duì)藥物、食物、昆蟲咬傷、******、花粉、粉塵等變態(tài)反應(yīng)或不尋常反應(yīng)；血液或軀體疾??；牙齦或皮膚反應(yīng)；異常出血；以及任何其他與身體健康有情況。  

我早知道有其他方法可以修復(fù)缺損、缺失或形態(tài)顏色不良的牙齒，并已考慮過或試用過這些方法，但現(xiàn)在，我請(qǐng)求用烤瓷冠來修復(fù)缺損的牙齒或支持目前的假牙。我知道可能會(huì)發(fā)生以下情況：牙髓、牙齦的損傷，需進(jìn)行牙髓或牙齦的相關(guān)治療。骨吸收或牙齦萎縮導(dǎo)致烤瓷冠邊緣外露、發(fā)炎、牙齒松動(dòng)需要拆除或重做烤瓷冠。牙齦黑線、紅腫，需更換貴金屬烤瓷冠或鑄瓷。同時(shí)，還有可能出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)疼痛、頭痛、牽涉到頸后和面部肌肉的疼痛和咀嚼時(shí)肌肉易疲勞等狀。我也知道使用常用的活動(dòng)托牙也會(huì)引起牙齒松動(dòng)或骨的吸收。 

醫(yī)生已經(jīng)告訴我：牙體預(yù)備時(shí)，要將相關(guān)牙齒磨除1.5—2mm厚骨質(zhì)。有時(shí)需要使用麻藥。在烤瓷牙作好之前，要認(rèn)真佩帶臨時(shí)冠，佩帶臨時(shí)冠時(shí)會(huì)有一些刺痛，保持口腔衛(wèi)生費(fèi)時(shí)等。 

醫(yī)生已經(jīng)告訴我：對(duì)于任何使用烤瓷牙的病人，維護(hù)良好的口腔衛(wèi)生都是非常重要的。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦的健康和可能限制烤瓷修復(fù)的成功。我同意遵循醫(yī)囑要求的飲食建議和牙床護(hù)理。我同意按醫(yī)囑要求的做定期檢查。在烤瓷牙佩帶的第一年后，將要對(duì)烤瓷修復(fù)體做一些檢查，同時(shí)須交一些合理的檢查費(fèi)。根據(jù)醫(yī)生的判斷，如果烤瓷修復(fù)體不能正常行使功能，不管何種原因，本人將同意拆除烤瓷修復(fù)體。根據(jù)醫(yī)生的決定，用常用修復(fù)體或另外的烤瓷修復(fù)體取代。 

我已經(jīng)知道偶爾會(huì)出現(xiàn)手術(shù)、藥物和麻醉的并發(fā)癥。可能會(huì)出現(xiàn)牙齒損傷和變態(tài)反應(yīng)，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續(xù)的時(shí)間不可確定，可能是不可逆的。醫(yī)生也已經(jīng)告訴我：這種情況下，烤瓷修復(fù)體可能失敗，必須拆除或拔除。 我知道烤瓷冠的制作將由專業(yè)制作中心來完成。石膏模型在郵寄過程中有可能被損壞，

需要重新取模型后郵寄，而導(dǎo)致等待時(shí)間延長。有了這些深刻而全面的了解，我要求            醫(yī)生為我的牙齒          實(shí)施包括牙體預(yù)備在內(nèi)的牙科手術(shù)。我同意所選擇的麻醉類型。我同意在24小時(shí)內(nèi)或直到完全從******或手術(shù)后輔助藥中恢復(fù)前不開摩托車或從事其他易造成傷害的工作。 

對(duì)于用于牙科領(lǐng)域發(fā)展的攝像、幻燈、錄像、X線和其他有關(guān)我的護(hù)理和治療的調(diào)查，我均授權(quán)。對(duì)于醫(yī)生的建議，如符合我的利益，我同意有關(guān)設(shè)計(jì)、材料和護(hù)理方式等方面的修改。 

我知道誰也保證不了烤瓷牙百分之百的成功。因此，我進(jìn)一步建議：在我的治療前或當(dāng)中，我所問到的有關(guān)烤瓷牙的風(fēng)險(xiǎn)能得到更詳細(xì)地說明。 烤瓷牙修復(fù)的程序和風(fēng)險(xiǎn)已由            醫(yī)生向我解釋。 日期       病人 證人     同意書擬定治療方法：口1．拔除牙齒；口2．根管治療；口3．修復(fù)美容治療； 口4.根據(jù)您的病情，您需要進(jìn)行上述治療(以下稱操作)。該操作是一種有效的治療手段，一般來說，該操作和麻醉是安全的，但由于該操作具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性，因此醫(yī)師不能向您保證治療效果。 

因個(gè)體差異及某些不可預(yù)料的因素，術(shù)中和術(shù)后可能會(huì)發(fā)生意外和并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致死亡，現(xiàn)告知如下，包括但不限于：  

1．麻醉意外        

2．損傷血管，出血不止          

3．損傷神經(jīng)  

4．損傷牙齒        

5．上頜竇穿孔                  

6．誘發(fā)全身并發(fā)癥  

7．腫痛加重        

8．側(cè)壁穿孔                    

9．器械折斷  

10．穿髓           

11．牙髓炎                     

12．損傷涎腺導(dǎo)管  

13．顏色復(fù)雜者修復(fù)體顏色較難與天然牙齒完全接近  

14．術(shù)后感染       

15．術(shù)后出血                   

16．干槽癥  

17．異物不適感     

16．牙齦炎                     

17．牙齒齲壞  

18．牙體脆性變大，容易折斷                          

19．面部疤痕或畸形  口20．其他                                   

我已詳細(xì)閱讀以上內(nèi)容，對(duì)醫(yī)師的告知表示完全理解，經(jīng)慎重考慮，我決定——接受此操作。  

我明白在該項(xiàng)診療技術(shù)操作中，在不可預(yù)見的情況下，可能需要附加其他操作或變更治療方案，我授權(quán)醫(yī)師在遇有緊急情況時(shí)，為保障我的生命安全實(shí)施必要的救治措施，并保證承擔(dān)全部所需費(fèi)用。  

患者／法定監(jiān)護(hù)人／委托代理人／簽名   (需附有效證件復(fù)印件、授權(quán)文件)  

同意書 擬定治療方法：

1．拔除牙齒；

2．根管治療；

3．修復(fù)美容治療； 

4.根據(jù)您的病情，您需要進(jìn)行上述治療(以下稱操作)。該操作是一種有效的治療手段，一般來說，該操作和麻醉是安全的，但由于該操作具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性，因此醫(yī)師不能向您保證治療效果。  

因個(gè)體差異及某些不可預(yù)料的因素，術(shù)中和術(shù)后可能會(huì)發(fā)生意外和并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致死亡，現(xiàn)告知如下，包括但不限于：  

1．麻醉意外        

2．損傷血管，出血不止          

3．損傷神經(jīng)  

4．損傷牙齒        

5．上頜竇穿孔                  

6．誘發(fā)全身并發(fā)癥  

7．腫痛加重       

8．側(cè)壁穿孔                    

9．器械折斷  

10．穿髓           

11．牙髓炎                     

12．損傷涎腺導(dǎo)管  

13．顏色復(fù)雜者修復(fù)體顏色較難與天然牙齒完全接近  

14．術(shù)后感染       

15．術(shù)后出血                   

16．干槽癥  

17．異物不適感     

18．牙齦炎                     

19．牙齒齲壞  

20．牙體脆性變大，容易折斷                          

21．面部疤痕或畸形  

22．其他                                   

我已詳細(xì)閱讀以上內(nèi)容，對(duì)醫(yī)師的告知表示完全理解，經(jīng)慎重考慮，我決定——接受此操作。  

我明白在該項(xiàng)診療技術(shù)操作中，在不可預(yù)見的情況下，可能需要附加其他操作或變更治療方案，我授權(quán)醫(yī)師在遇有緊急情況時(shí)，為保障我的生命安全實(shí)施必要的救治措施，并保證承擔(dān)全部所需費(fèi)用。  

患者／法定監(jiān)護(hù)人／委托代理人／簽名      (需附有效證件復(fù)印件、授權(quán)文件)

二十、口腔舌系帶短縮矯正手術(shù)知情同意書           

口腔舌系帶短縮矯正手術(shù)是口腔頜面外科的常見手術(shù)。在手術(shù)過程中，醫(yī)生需要綜合分析病員的身體狀況，以利決定是否實(shí)行手術(shù)和手術(shù)時(shí)間。因此希望病員認(rèn)真填寫以下事項(xiàng)。在“有”上打“∨”。如果病員隱瞞病史，造成不良后果，由病員自行負(fù)全責(zé)。   

姓名________ 

性別________ 

年齡________ 

職業(yè)_____________   

籍貫______________________ 

住址_________________________   

2．有無藥物及麻醉過敏史（有 無） 

3．有無血液?。ㄑ巡?。血小板減少性紫癜。白血病。貧血等） （有 無）   4．有無心臟病等疾病（有 無）    6．是否空腹（是 否） 7．是否急性炎癥期（是 否） 

在實(shí)行口腔舌系帶短縮矯正手術(shù)時(shí)，一般無并發(fā)癥，但因病員個(gè)體差異，局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因，有可能出現(xiàn) 麻醉并發(fā)癥、暈厥、軟組織損傷、手術(shù)后出血、手術(shù)后感染、皮下氣腫等并發(fā)癥。如出現(xiàn)上述并發(fā)癥病員應(yīng)積極主動(dòng)配合醫(yī)生進(jìn)行治療。治療產(chǎn)生的費(fèi)用將完全由病人自行承擔(dān)。 

經(jīng)治醫(yī)生：_____________ 

同意手術(shù)病員及病員家屬：_________ 

______年______月_____日   

_________________口腔科  

口腔舌系帶短縮矯正手術(shù)術(shù)后注意事項(xiàng) 

1．注意術(shù)后切口清潔衛(wèi)生，定期使用消毒液清潔切口。 

2. 注意術(shù)后局部麻醉效果未消退前不要咬舌體組織。     

3．24小時(shí)以內(nèi)注意休息，少說話，不食過熱、過硬食物。     

4．術(shù)后出現(xiàn)感染、疼痛可到醫(yī)院復(fù)診。 

5. 術(shù)后______天可復(fù)診拆線。 

6．口腔舌系帶短縮矯正手術(shù)術(shù)后一個(gè)月可以開始進(jìn)行語音糾正恢復(fù)訓(xùn)練。 

__________口腔科

二十一、口腔知情同意書 

我授權(quán)_______醫(yī)生和（或）其同事或助手施行那些對(duì)我或我的被監(jiān)護(hù)人或者委托人牙齒健康必要的或可取的治療程序，                          

包括：鎮(zhèn)靜藥物（包括一氧化氮）、止痛藥以及其他藥物成分（滋補(bǔ)藥物、姑息治療藥物、治療用藥或外科治療）的使用和（或）安排。 

我理解使用局麻藥可能會(huì)引起不良反應(yīng)或副作用，包括（但不局限于）淤血、血腫、刺激心臟、肌肉疼痛以及暫時(shí)的或永久性的（極少）麻木等。我理解有時(shí)可能會(huì)發(fā)生斷針并需要外科手術(shù)取出。 

我理解作為牙科治療的一部分，包括預(yù)防性的程序如潔牙和各種充填術(shù)在內(nèi)的基本牙科治療過程中及完成治療后牙齒仍有可能敏感甚至疼痛。在長時(shí)間的治療后，口頜肌群可能也會(huì)疼痛、敏感。在治療中（或）治療后牙齦及其周圍組織也有可能敏感或疼痛。在常規(guī)的牙科治療過程中，雖然很少見但也有可能會(huì)造成舌、頰或口周軟組織損傷或割裂，有時(shí)可能需要縫合或其他處理。      我理解作為牙科治療的一部分，牙冠、小的牙科器械、鉆機(jī)的組成部分等物品，可能被吸入呼吸系統(tǒng)或被吞咽。這種特殊情況可能需要在 X 線引導(dǎo)下由醫(yī)生取出，極少數(shù)情況下，可能需要?dú)夤茜R或其他的方法才能將其安全取出。       為了得到有利于我或我的小孩或被監(jiān)護(hù)人的預(yù)期效果，我愿意承擔(dān)所有的風(fēng)險(xiǎn)，包括與全面預(yù)防和手術(shù)治療相關(guān)的所有危害。對(duì)我所得到的必要的解釋和提問的機(jī)會(huì)，我表示衷心的感謝。   

患者姓名：_______ 

簽名（患者、法定監(jiān)護(hù)人或患者委托人）：_______ 

見證人：_______ 

年  月  日

二十二、充 填 治 療 

1 、用于修復(fù)齲齒、外傷、磨損等原因造成的牙齒缺損。充填材料主要有銀汞合金、復(fù)合樹脂、復(fù)合體等，價(jià)格與性能有差別，您可以根據(jù)自身的情況做出選擇。  

2 、銀汞合金在充填24小時(shí)后才能完全固化，充填后24小時(shí)內(nèi)避免用患側(cè)進(jìn)食和咀嚼。  

3 、對(duì)于缺損較大的牙齒、重度磨耗牙以及咬合緊的牙齒，有時(shí)事先難以準(zhǔn)確判斷充填后咬合力的情況，可能出現(xiàn)充填體折斷、咬合痛等。如遇失敗則需進(jìn)一步治療，或換用其它材料，或改用其它方法,由此可能需要增加新的費(fèi)用，望您理解。  

4 、牙體缺損修復(fù)治療后數(shù)日至數(shù)周內(nèi)，患牙有輕微冷熱敏感癥狀多數(shù)屬于正常反應(yīng)，一般可自行緩解。但如果出現(xiàn)自發(fā)性疼痛或咬合時(shí)疼痛，或冷熱反應(yīng)長期無好轉(zhuǎn)，則可能牙髓已有炎癥，需要及時(shí)復(fù)診，繼續(xù)治療。為了增加保護(hù)生活牙髓的機(jī)會(huì)，對(duì)于不能準(zhǔn)確診斷為牙髓炎的較深齲壞，醫(yī)生可能先采取（醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語-蓋髓術(shù)）充填治療，一旦出現(xiàn)長期疼痛再改為牙髓治療。您需要承擔(dān)繼續(xù)治療的費(fèi)用。  

5 、對(duì)于充填后三個(gè)月之內(nèi)出現(xiàn)充填體脫落的情況，除事先約定的試保留治療外，只收取繼續(xù)治療的費(fèi)用，不收取前次治療的充填材料費(fèi)，如改用其他材料或方法，只收取差價(jià)的部分。 

我（患者）的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。我并未得到治療百分之百成功的許諾。對(duì)手術(shù)可能發(fā)生的問題表示理解并同意手術(shù)，簽字為證。   

患者（或）患者家屬簽名：              

經(jīng)治醫(yī)師簽名：              

二0   年   月   日

二十三、口腔科美學(xué)修復(fù)知情同意書                           

患者姓名         

性別   

年齡   

聯(lián)系電話          

住址                

歡迎您到我院口腔科就診。在接受治療前請(qǐng)您仔細(xì)閱讀相關(guān)知情內(nèi)容，然后簽署該知情同意書。 

一．美學(xué)修復(fù)在一定程度上可以改善牙齒的顏色和形態(tài)，但無法達(dá)到完全與自然牙一致?；颊咝g(shù)前應(yīng)充分了解改善的程度，慎重選擇。 

二．美學(xué)修復(fù)的牙齒可正常行使咀嚼功能，遇意外損傷出現(xiàn)脫落，可再次修復(fù)或改其它治療。如正常使用中三個(gè)月內(nèi)材料脫落，復(fù)診時(shí)免除前次所收材料費(fèi)，只收取新增項(xiàng)目的差價(jià)。 

三．美學(xué)修復(fù)治療后數(shù)日至數(shù)周內(nèi)，患牙有輕微冷熱敏感癥狀多數(shù)屬于正常反應(yīng)，一般可自行緩解。但如果出現(xiàn)自發(fā)性疼痛或咬合時(shí)疼痛，或冷熱反應(yīng)長期無好轉(zhuǎn)，則可能牙髓或根尖已有炎癥，需要及時(shí)復(fù)診，酌情繼續(xù)治療。您需要承擔(dān)繼續(xù)治療的相關(guān)費(fèi)用。 

四．美學(xué)修復(fù)時(shí)，需要磨除部分正常組織。重復(fù)治療時(shí)，磨除的組織會(huì)更多。您應(yīng)充分了解并理解這種治療程序。 

五．美學(xué)修復(fù)可以改變牙齒的外觀，但并不會(huì)改變牙齒抵抗疾病的能力，因此術(shù)后您更要注重口腔保健的方法和效率，防止齲病和牙周病的發(fā)生。                          

口腔治療采取首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。我們需要在您的理解和同意的基礎(chǔ)上開始治療，如果您同意醫(yī)師提出的治療方案及注意事項(xiàng)，并接受相關(guān)的治療費(fèi)用，請(qǐng)?jiān)谥闀虾灻?nbsp;

患者（或家長）簽名                   

醫(yī)師簽名                 

口  腔  科 

二O   年   月   日

二十四、牙體缺損、牙列缺損、牙列缺失修復(fù)術(shù)知情同意書 

患者初步診斷                     

擬行治療修復(fù)術(shù)式                                                                                                         

在治療之前，患者應(yīng)該理解下述問題： 

1、目前尚無一種完美的口腔修復(fù)材料，也無一種完美的口腔修復(fù)技術(shù)。隨著科學(xué)發(fā)展，新器械、新材料、新理念不斷應(yīng)用于口腔臨床，一定時(shí)間后，現(xiàn)在的修復(fù)理念、修復(fù)技術(shù)、修復(fù)材料或被改良，或被否定。修復(fù)時(shí)選擇的方法不同、材料不同，效果肯定也不一樣。建議您盡量選擇高品質(zhì)的材料、比較成熟的修復(fù)技術(shù)。 

2、因每位患者牙齒的齲壞牙位、齲壞位置、齲壞面積、配合程度、醫(yī)從性等均有差異，補(bǔ)牙后醫(yī)生不能保證不發(fā)生繼發(fā)齲和充填體脫落等。若發(fā)生此類問題，可選擇進(jìn)一步治療。 

3、在治療時(shí)，需要對(duì)您的牙齒進(jìn)行不同程度的磨切。在牙體制備過程中或過后活髓牙可能會(huì)引起刺激痛，也可能引起牙髓炎或穿髓；對(duì)于齲壞的牙、殘根等制備過程中或以后可能會(huì)折斷、側(cè)穿等情況發(fā)生。 

4、 修復(fù)體在使用過程中所發(fā)生的折斷，人工牙脫落以及由于牙槽骨吸收出現(xiàn)間隙等情況需要修理、重做時(shí)，超過保修期的均需按規(guī)定交費(fèi)。 

5、 其他不可預(yù)料的并發(fā)癥。 

我（患者）的醫(yī)生根據(jù)我口腔的實(shí)際情況，已經(jīng)將所有治療、修復(fù)方法及它們的優(yōu)缺點(diǎn)詳細(xì)告知與我。我綜合我對(duì)修復(fù)體的認(rèn)知程度、經(jīng)濟(jì)情況等諸多因素，自愿選擇               的修復(fù)方法。醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、治療修復(fù)效果并且解答了我此次治療修復(fù)的相關(guān)問題。我并未得到操作百分之百成功的許諾。對(duì)手術(shù)可能發(fā)生的問題表示理解并同意手術(shù)，簽字為證。 

患者（或）患者家屬簽名：            

經(jīng)治醫(yī)師簽名：                                                                          

###口腔科 

二0   年   月   日

二十五、口腔外疾病手術(shù)術(shù)前知情同意書 

依據(jù)有關(guān)規(guī)定，執(zhí)業(yè)醫(yī)師在實(shí)施治療前，必須向就醫(yī)者本人或其監(jiān)護(hù)人書面告知治療的相關(guān)事項(xiàng)，并取得就醫(yī)者本人或監(jiān)護(hù)人的簽字同意，現(xiàn)依法告之如下： 

一、禁忌癥： 

嚴(yán)重精神異常；嚴(yán)重心理障礙；嚴(yán)重心、肺、腎功能不全；身體存在感染病灶；嚴(yán)重血液疾??；手術(shù)部位感染等。  

二、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)： 

1、 因個(gè)體差異，部分患者會(huì)出現(xiàn)麻醉藥物過敏等不良反應(yīng)，重者可產(chǎn)生意外。 

2、 術(shù)中術(shù)后出血，血腫形成，嚴(yán)重時(shí)需行探查止血術(shù)。 

3、 術(shù)后反應(yīng)性腫脹，暫時(shí)影響美觀、語言、進(jìn)食，嚴(yán)重者可引起呼吸道阻塞癥狀，需進(jìn)一步治療。 

4、 術(shù)后創(chuàng)口感染，創(chuàng)口延期愈合，需進(jìn)一步抗感染治療。 

5、 術(shù)中可能損傷面神經(jīng)，出現(xiàn)口角歪斜，閉眼不全等面癱癥狀。 

6、 腫瘤或囊腫術(shù)后有復(fù)發(fā)的可能，需進(jìn)一步治療。 

7、 腫瘤或囊腫術(shù)后，需根據(jù)病理決定是否需進(jìn)一步治療。 

8、 術(shù)后可能引起組織瘢痕畸形或組織變形，影響美觀及功能，部分可能需要二期手術(shù)

整復(fù)治療。  

三、注意事項(xiàng)： 

1、 就醫(yī)者必須為年滿18周歲，具有完全行為能力的人；未滿18周歲或行為能力較弱的就醫(yī)者應(yīng)由監(jiān)護(hù)人陪同就醫(yī)。 

2、 就醫(yī)者應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑（含口頭醫(yī)囑）治療。若術(shù)后有異常（如局部明顯腫脹，出血等），應(yīng)盡快來院就診，以便及時(shí)處理。 

3、 就醫(yī)者如有手術(shù)禁忌癥、以及患有其他慢性疾病等特殊情況或術(shù)前服用藥物（尤其是阿司匹林、激素等），就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人術(shù)前應(yīng)如實(shí)告知醫(yī)師。若隱瞞病史導(dǎo)致出現(xiàn)不良后果，由就醫(yī)方負(fù)責(zé)。 

4、 就醫(yī)者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情需要接受必要的術(shù)前檢查，如血常規(guī)、心電圖、影像檢查等。 

5、 手術(shù)前不需要空腹，女性患者手術(shù)應(yīng)避開月經(jīng)期。 

6、 患者需自行保管病例卡、X線片等相關(guān)就醫(yī)資料，每次就診及手術(shù)時(shí)應(yīng)攜帶就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人聲明： 

本人已經(jīng)仔細(xì)閱讀了告知書的全部內(nèi)容，對(duì)于口腔頜面部手術(shù)的禁忌癥、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)已經(jīng)有了明確的認(rèn)識(shí)，并表示同意，經(jīng)慎重考慮，決定接受手術(shù)。 

就醫(yī)者（或其監(jiān)護(hù)人）簽名：  

醫(yī)師簽名： 

年    月    日                                            

二十六、冷光牙齒美白 患者知情同意書/健康診療記錄表 

日期       /      /                                               

病歷號(hào)            

姓名：             

性別：          

生日：年  月 日           

地址：                                                                              

電話：                                   

手機(jī)：                                

工作單位：                                 

職業(yè)：                                   

電子郵件：                                                                          

緊急事故聯(lián)系人：                         

電話：                                     

請(qǐng)回答下列問題： 

您的眼睛對(duì)各種光源□是□否 

您的皮膚很容易被曬傷嗎？□是□否 

您現(xiàn)在懷孕嗎？□是□否  

請(qǐng)仔細(xì)閱讀一下內(nèi)容 

1. 專業(yè)冷光牙齒美白合適人選 

想改變牙齒顏色的人均可接受冷光牙齒美白治療，但16歲以下兒童及孕婦不能接受治療。 根據(jù)牙齒改變顏色的原因不同，醫(yī)生都將為您制定合理、完整的治療計(jì)劃。  

2. 美白效果 

專業(yè)冷光牙齒美白的效果十分顯著，但是牙齒染色的原因有很多種，很難十分確定地預(yù)測(cè)您的牙齒能夠美白到何種程度，黃色或黃棕色牙的美白效果一般來說會(huì)比.灰色和灰棕色的美白效果快又好。因服用抗生素、根管治療、或外傷性引起的變色牙以及牙面上的白色斑點(diǎn)，美白可能需要一次以上的療程。在咨詢過程中，牙醫(yī)會(huì)向您展示從前病例美白前、后的照片，以增加您對(duì)本公司牙齒美白產(chǎn)品治療效果的認(rèn)知，牙醫(yī)也會(huì)根據(jù)您的牙齒狀況來評(píng)估您的牙齒可能達(dá)到的美白效果。如果您有任何疑問，請(qǐng)?jiān)诤灻蚪邮苊腊字委熐?，和您的牙醫(yī)討論確認(rèn)，每位患者都應(yīng)按醫(yī)生提出的治療建議完成牙齒美白過程。  

3. 保養(yǎng)維護(hù) 

在牙齒美白后的24-48小時(shí)之間，牙齒的美白效果會(huì)變得更加均勻和富有光澤，這是因?yàn)檠例X表面會(huì)重新形成保護(hù)膜。此外，美白效果也將因?yàn)槟刻斓娘嬍沉?xí)慣而形成牙齒的再染色過程，再染色的狀況會(huì)因使用香煙、咖啡、茶、紅酒和其它有色飲食的多少而定。這些狀況可以自行在家以自助式的牙齒美白保養(yǎng)品保養(yǎng)，使美白效果更加持久。  

4. 潛在的問題與風(fēng)險(xiǎn) 

任何形式的保健美容治療在操作過程中都存在著程度不一的風(fēng)險(xiǎn)和限制，雖然專業(yè)的牙齒美白極少發(fā)生問題與危險(xiǎn)（即使有程度也非常?。俏覀兿Ｍ苁孪攘私饪赡軡撛诘膯?題與風(fēng)險(xiǎn)，請(qǐng)?jiān)敿?xì)閱讀以下信息，如果有任何疑問，請(qǐng)?jiān)诤灻昂湍难泪t(yī)確認(rèn)。  

a).牙齒敏感：在齒科美白療程中，部分人士由于牙齒存在隱裂、磨耗、缺損等問題可能感覺到輕微的牙齒酸痛，如果您的牙齒平時(shí)既有敏感現(xiàn)象，請(qǐng)?jiān)谥委熐案嬷覀儠?huì)調(diào)整劑量和冷光照射時(shí)間，以減輕您的不適，但是我們無法完全徹底排除敏感酸疼現(xiàn)象。針對(duì)某些牙齒敏感的特例，我們?cè)诏煶糖敖ㄗh病人服用止疼藥。在療程中若您感到任何不舒服，請(qǐng)通知牙醫(yī)，我們將在療程中做一些調(diào)整以減輕您的不適。牙齒美白后的輕微酸痛感通常在12到24小時(shí)就會(huì)自行消除。   

b)牙齦和口腔組織不適：暫時(shí)性的灼熱可能出現(xiàn)在療程中，一般是因?yàn)榭谇唤M織接觸到美白劑，我們會(huì)為您涂抹牙齦保護(hù)劑，盡可能地不讓這些情況發(fā)生，完全保護(hù)您的口腔組織。此外，為了達(dá)到最好的美白效果，我們將使用開口器撐開您的嘴唇，因此您可能感到輕微的不適，這類的不適在美白治療結(jié)束后會(huì)消除。大部分病人在治療過程中不會(huì)產(chǎn)生不適感，如果您的口腔有不舒服的感覺，請(qǐng)以溫水漱口。  

c).補(bǔ)牙、假牙、貼面、牙橋、烤瓷牙冠等無法通過這種美白方法改變顏色，漂白的結(jié)果和真牙顏色不同，我們將盡可能為您消除假牙上的斑點(diǎn)。所有修復(fù)過的牙齒、假牙、補(bǔ)牙填充物等，可能會(huì)出現(xiàn)與漂白后的自然牙色不同，請(qǐng)?jiān)诏煶踢M(jìn)行前，和您的牙醫(yī)討論。  

5. 您的權(quán)益 

為了確保美白效果及維護(hù)您的健康，美白前請(qǐng)務(wù)必確認(rèn)您的一次性美白劑包裝未經(jīng)開封。  

授權(quán)書： 

本人在這份文件中提供的資料正確無誤。本人已經(jīng)詳細(xì)閱讀完并理解以上的信息，對(duì)于                     齒科和其所提供的服務(wù)，本人已經(jīng)有完全的了解，所有本人的疑問已經(jīng)獲得該機(jī)構(gòu)專業(yè)人員的完整回答，本人對(duì)所獲得的信息和回答感到滿意。 

基于以上的認(rèn)知，本人授權(quán) 齒科以及該機(jī)構(gòu)專業(yè)醫(yī)療人員為本人實(shí)施牙齒美白療程，并同意支付所有費(fèi)用。   

客戶簽名：                                  

日期：         /         /                                                       

請(qǐng)問您從何渠道得知BEYOND專業(yè)冷光牙齒美白？ 

□朋友介紹   □電視   □電臺(tái)    □報(bào)紙      □網(wǎng)站    □其它                             

如果您是經(jīng)由朋友介紹，請(qǐng)問您朋友的姓名是:                                                      

牙醫(yī)簽名                                      

日期：        /        /   

二十七、正畸保持階段知情同意書

患者姓名 :________   性別:______    年齡:____   聯(lián)系方式：_____________    

診斷：______________

1  醫(yī)生已告知我經(jīng)過主動(dòng)期治療，達(dá)到了預(yù)期的治療效果，可以考慮拆除矯治裝置。本人對(duì)治療效果無異議，同意拆除矯治器。 

2  醫(yī)生已告知我錯(cuò)頜畸形矯治后，牙和頜骨都有退回到原始位置的趨勢(shì)，正畸臨床上稱之為復(fù)發(fā)。為了鞏固牙頜畸形矯治完成后的療效，還需患者自身佩戴保持器來預(yù)防錯(cuò)頜畸形的復(fù)發(fā)，并需按醫(yī)囑復(fù)診。 

潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策： 

醫(yī)生告知我如下可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體風(fēng)險(xiǎn)與處置方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告知我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)治療的具體內(nèi)容。 

1   配戴保持器的最初六個(gè)月內(nèi)，需嚴(yán)格全天戴用保持器（吃飯、刷牙除外），戴用六個(gè)月后需復(fù)診，復(fù)診時(shí)務(wù)必將保持器帶來。然后，可酌情減少戴用時(shí)間，隔日或夜間戴用，直至牙齒基本穩(wěn)定。一般保持期大約1.5—2年。 

2   不戴保持器時(shí)將其浸泡在常溫的清水中以防變形。每天用牙刷徹底清潔保持器，請(qǐng)不要用熱水、酒精或其他藥品來進(jìn)行消毒。 

3   進(jìn)食前請(qǐng)取下保持器。在外進(jìn)餐時(shí)，請(qǐng)將其放在盒子內(nèi)妥善保管，謹(jǐn)防丟失。請(qǐng)盡量避免保持器熱水或放在有熱源處。 

4   戴用開始，偶有輕微的不適感，不必?fù)?dān)心，堅(jiān)持戴用后可以很快適應(yīng)。如果佩戴保持器出現(xiàn)持續(xù)疼痛不適，請(qǐng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，不可自行調(diào)整。 

5   保持器質(zhì)脆，要小心保護(hù)，若是遺失或損壞，請(qǐng)當(dāng)日立即與醫(yī)生聯(lián)系，重做保持器需要收取費(fèi)用。 

6   由于先天遺傳因素或后天環(huán)境因素造成的骨性錯(cuò)頜畸形患者，在生長期接受正畸治療后，由于頜骨的持續(xù)生長，頜位關(guān)系的改變?cè)斐慑e(cuò)頜畸形的復(fù)發(fā)，需要成年后進(jìn)一步接受正畸治療，費(fèi)用由患者承擔(dān)。本人對(duì)此表示理解。 

7   牙周病患者，由于牙槽骨的過度吸收而增長了保持的難度，需要長期保持甚至終身保持。 

8   口周肌功能不平衡是導(dǎo)致錯(cuò)頜畸形形成的重要原因之一。加強(qiáng)咀嚼肌、顏面肌和舌肌的功能訓(xùn)練，恢復(fù)正常的肌功能平衡，對(duì)保持治療后牙齒位置和咬合關(guān)系非常重要，可達(dá)到防止復(fù)發(fā)的目的。堅(jiān)持不好則對(duì)保持效果有影響。 

9   如存在吮指、咬唇、吐舌等不良習(xí)慣的患者，對(duì)治療后的保持產(chǎn)生極大的影響，導(dǎo)致復(fù)發(fā)?；颊邞?yīng)徹底糾正口腔不良習(xí)慣，使矯治效果達(dá)到長期穩(wěn)定。 

10   阻生的第三磨牙對(duì)矯治的保持產(chǎn)生極大的影響，應(yīng)在其萌出之前定期復(fù)診觀察，并及早拔除。如不拔除可能造成牙列擁擠和頜位關(guān)系的改變。 

11   如未能按照上述要求正確戴用保持器，不按醫(yī)生要求復(fù)診致矯治復(fù)發(fā)，需再次進(jìn)行固定矯治者，費(fèi)用由患方支付。本人對(duì)此表示理解并同意負(fù)擔(dān)相應(yīng)的費(fèi)用。 患者知情選擇 

我已被告知并知曉正畸矯治后保持期注意事項(xiàng)和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)策，同意上述要求認(rèn)真佩戴保持器和按醫(yī)囑復(fù)查，并交納相應(yīng)診治費(fèi)用。

患者簽字：                           

醫(yī)生簽字：

患者家屬（或患者委托代理人）簽名：

與患者關(guān)系：

簽名日期:       年   月   日

二十八、無托槽隱形矯治知情同意書 

患者姓名 :________   性別:______    年齡:____   聯(lián)系方式：_____________    

診斷：______________

親愛的患者（或患者監(jiān)護(hù)人）： 

您的正畸醫(yī)生將會(huì)盡力為您提供最佳的無托槽隱形矯治服務(wù)。為了保證應(yīng)用天使隱形矯治器盡可能按照預(yù)期順利進(jìn)行，您有必要對(duì)矯治相關(guān)事項(xiàng)有一個(gè)正確的理解和認(rèn)識(shí)。 

一、良好的配合是治療成功的關(guān)鍵，您需了解： 

1、正常戴用時(shí)，除進(jìn)食、刷牙、使用牙線等必須摘除外，每天需配戴矯治器20小時(shí)以上。因?yàn)橹挥心谂浯麟[形矯治器時(shí)，它才會(huì)發(fā)揮其矯治作用。 

2、 由于隱形矯治器是按一定順序逐步移動(dòng)牙齒的，因此，一定要按照醫(yī)囑、按矯治器的序號(hào)配戴及更換矯治器。通常情況下，每副矯治器配戴時(shí)間為2周。但如果每日配戴時(shí)間少于20小時(shí)的話，則配戴每副矯治器的時(shí)間有時(shí)需要延長數(shù)天到１周。千萬不可無順序地混亂配戴矯治器。 

3、 請(qǐng)一定要保存好最近使用過的至少3副矯治器，按相應(yīng)編號(hào)存放在包裝盒內(nèi),以防止出現(xiàn)目前正在使用的矯治器不慎丟失、損壞或矯治器無法就位等情況。在這些情況下，您的正畸醫(yī)生也許會(huì)逆著原矯治器使用的順序找到并重新使用上一副配戴良好的矯治器,以保持目前矯治的成果。 

4、如不能按配戴時(shí)間要求配戴矯治器，則矯治周期將延長，矯治效果難以保證。由此產(chǎn)生的后果將由患者承擔(dān)。 

5、請(qǐng)按醫(yī)囑定期復(fù)診。若不按約復(fù)診，醫(yī)生將無法保證矯治效果。因事改期或延期治療均

應(yīng)獲得主診醫(yī)生的同意，對(duì)于連續(xù)超過３個(gè)月無故不復(fù)診者將視為自動(dòng)放棄治療，由此產(chǎn)生的后果將由患者承擔(dān)。 

6、初戴矯治器時(shí)會(huì)有輕度異物感、唾液分泌增多、發(fā)音不適等。一般幾天就會(huì)減輕或消失； 

7、 初戴矯治器或戴用新矯治器后，牙齒可能出現(xiàn)輕微疼痛、松動(dòng)、咀嚼力減弱等，屬正常矯正反應(yīng)，一般在3、4天內(nèi)會(huì)減輕或消失。如有其它嚴(yán)重不適，請(qǐng)盡快與醫(yī)生聯(lián)系。 

8、 保持口腔衛(wèi)生對(duì)矯治成功具有重要意義，因而，矯治過程中請(qǐng)保持良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，保持矯治器清潔。如果矯治器沒有得到良好的清潔，其透明度、美觀度會(huì)降低。 

9、根據(jù)矯治需要，常常會(huì)在您的某些牙齒上粘結(jié)一些小的、與齒顏色相同或接近的附件，以利于矯治器的固位和牙齒的有效移動(dòng)。這些附件幾乎是看不見的。如果拒絕粘接附件可能會(huì)影響矯治效果。 

10、平時(shí)應(yīng)盡可能地將上下頜牙齒輕輕地咬合在一起（但不要緊咬牙），尤其是在每次更換一副新隱形矯治器后最初的3-4天。這樣做可以使矯治器更好就位并有效發(fā)揮其矯治效能。 

11、請(qǐng)?jiān)谑褂秒[形矯治器之前，一定仔細(xì)閱讀隱形矯治器的使用說明，從而對(duì)隱形矯治器的摘戴、清洗、保管等有充分了解。 

12、有些情況下，可能需要對(duì)已有矯治器的設(shè)計(jì)進(jìn)行一些修改，或者可能再增加幾步矯治器，在必要情況下，醫(yī)生不排除使用常規(guī)固定矯治器為患者結(jié)束后續(xù)治療。 

二、其他 

1． 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，正畸患者的顳下頜關(guān)節(jié)病發(fā)病率與普通人群的發(fā)病率沒有顯著差異，因此，正畸治療既不會(huì)引起也不會(huì)阻止顳下頜關(guān)節(jié)病的發(fā)生。如果您治療前就有顳下頜關(guān)節(jié)彈響、疼痛等癥狀，請(qǐng)向您的經(jīng)治醫(yī)生咨詢治療中可能出現(xiàn)的問題。 

2． 正畸治療過程中可能出現(xiàn)非醫(yī)生所能控制的不同程度的牙根吸收。 

3． 有的患者矯治后有食物嵌塞問題，請(qǐng)患者引起注意。 

4． 為了獲得良好穩(wěn)定的矯治效果，矯治過程中可能需要配合使用其它輔助手段。 

三、嚴(yán)格按醫(yī)囑戴用保持器 

戴用保持器是維持正畸治療效果的最基本的手段，在治療結(jié)束后，必須嚴(yán)格遵醫(yī)囑戴用以鞏固療效，防止復(fù)發(fā)，一般需戴用1～2年，有的患者可能需要終生戴用保持器。不按要求戴用保持器而導(dǎo)致矯治后復(fù)發(fā)者后果自負(fù)。 

四、關(guān)于矯治費(fèi)用 

正畸治療費(fèi)用是您對(duì)健康和美麗的投資，請(qǐng)按約定的付款方式進(jìn)行結(jié)算，對(duì)于因患者原因?qū)е鲁C治器損壞、丟失、更改矯治方案者，需另加費(fèi)用；若不能按約付費(fèi)，將作為自動(dòng)放棄矯治處理，由此產(chǎn)生的一切后果由患者自負(fù)。

患者簽字：                           

醫(yī)生簽字：

患者家屬（或患者委托代理人）簽名：

與患者關(guān)系：

簽名日期:       年   月   日

二十九樁核修復(fù)治療知情同意書

患者姓名 :________   性別:______    年齡:____   聯(lián)系方式：_____________    

診斷：______________   

1．當(dāng)牙齒牙冠大面積缺損時(shí)，為了防止牙齒劈裂和增加修復(fù)體的固位，需要先在根管內(nèi)制作樁核，然后再在其上進(jìn)行牙冠修復(fù)。 

2．需樁核修復(fù)的牙齒必需先進(jìn)行完善的根管治療，防止根尖病變的發(fā)生。若因?yàn)楦鞣N情況無法選到完善的根管治療，而又需要試保留的牙齒，修復(fù)后可能會(huì)出現(xiàn)根尖病變。 3．樁核的固位與根管的形態(tài)、粗細(xì)等密切相關(guān)。如果因?yàn)楦苓^細(xì)或彎曲等，無法達(dá)到理想的樁長度，樁核會(huì)容易脫落。 

4．需要樁核修復(fù)的牙齒，由于是死髓牙，其強(qiáng)度較活髓牙明顯降低。特別是外傷后或根管壁薄弱的牙齒樁核修復(fù)后可能會(huì)出現(xiàn)根裂。患者應(yīng)避免咀嚼較硬的食物。若出現(xiàn)根裂一般需拔除該牙，費(fèi)用由患者自理。  

上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。 

患者簽字：                           

醫(yī)生簽字：

患者家屬（或患者委托代理人）簽名：

與患者關(guān)系：

簽名日期:       年   月   日

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