本文旨在討論種植體固定修復(fù)的設(shè)計(jì)、治療和維護(hù)階段的相關(guān)因素，并強(qiáng)調(diào)骨結(jié)合種植體與天然牙在咬合方面的區(qū)別。臨床醫(yī)師應(yīng)警惕種植體或上部結(jié)構(gòu)發(fā)生機(jī)械性失敗的原因;鑒別種植病例設(shè)計(jì)中的（牙合）相關(guān)因素，即：功能紊亂的影響、修復(fù)體所需間隙、非沿牙體長(zhǎng)軸負(fù)載問(wèn)題、單端固定橋的易損性、將種植修復(fù)體連接在一起的指征、連接種植體與天然牙的問(wèn)題;了解哪種咬合方式適合所設(shè)計(jì)的種植體;了解即刻負(fù)載和早期負(fù)載相關(guān)的（牙合）因素。

臨床中有些種植醫(yī)生在種植體固定修復(fù)的設(shè)計(jì)中對(duì)咬合因素對(duì)種植體遠(yuǎn)期使用效果的影響沒(méi)有明確的認(rèn)識(shí)，本文就咬合因素在種植修復(fù)中的所產(chǎn)生的影響進(jìn)行論述

      種植體與天然牙的區(qū)別

天然牙和種植體的本質(zhì)區(qū)別在于天然牙有牙周膜，種植體則堅(jiān)硬地與骨連接。

牙周膜的形成是進(jìn)化的結(jié)果，其感知度很高，能比頭發(fā)更精確地感知物體，可分散（牙合）力，并且允許適當(dāng)?shù)牧Ω淖儭Ｒ蜻^(guò)大的（牙合）力造成的漸進(jìn)性牙松動(dòng)和移位，即反映了在（牙合）力過(guò)大的情況下，這些適應(yīng)性變化是如何發(fā)揮保護(hù)功能的。骨結(jié)合種植體不具有這樣的保護(hù)機(jī)制。種植體與骨之間的骨結(jié)合源于人類的創(chuàng)新，但是其不具備牙周膜的多功能性。因此，種植體固位修復(fù)體可能較天然牙更容易受到損害（牙合）(表1)。

目前，已經(jīng)有關(guān)于牙周膜與骨結(jié)合界面的生物學(xué)區(qū)別可能影響治療的例子。當(dāng)要求一個(gè)有牙的患者指出修復(fù)體相對(duì)于天然牙的咬合高點(diǎn)，他們能夠很輕松地完成，并指明還需要哪些調(diào)整。但是對(duì)于種植修復(fù)的患者，雖然骨膜、咀嚼肌、口腔黏膜和顳下頜關(guān)節(jié)中仍有一些本體感受器，但是由于缺乏牙周膜，即使進(jìn)行簡(jiǎn)單的咬合調(diào)整，也完全依賴臨床醫(yī)師檢查咬合接觸時(shí)很細(xì)微的差別。

在同一牙弓中，將天然牙與剛性種植體的適應(yīng)能力和保護(hù)機(jī)制結(jié)合起來(lái)常引起特別的問(wèn)題。盡管因?yàn)榭赡艿念A(yù)后而拔除患牙，并行種植修復(fù)是非常好的選擇，但這也可能導(dǎo)致本體感覺(jué)的喪失，并增加創(chuàng)傷的可能。因此，保留牙弓中的天然牙以保護(hù)本體感覺(jué)同樣重要(圖1)。另一方面，如果存在功能異?；蛱烊谎赖难乐苤С纸M織喪失，天然牙可能發(fā)生移位，使種植修復(fù)義齒承受全部的力(圖2)。如果存在這樣的功能異常，一般建議通過(guò)使用墊來(lái)進(jìn)行保護(hù)。這種情況下確定治療方案并不是一件簡(jiǎn)單的事情。事實(shí)上，能否通過(guò)一個(gè)簡(jiǎn)單的修復(fù)體將天然牙和種植體聯(lián)系在一起仍存在很多不確定因素。

       制定種植體關(guān)系的基礎(chǔ)

要確定種植體數(shù)目和位置，關(guān)鍵應(yīng)考慮“種植體上部結(jié)構(gòu)”。換言之，在進(jìn)行外科手術(shù)前，設(shè)計(jì)好種植體上部結(jié)構(gòu)的美觀和咬合，比是否種植甚至擴(kuò)大種植范圍更重要。

只有成功完成種植咬合設(shè)計(jì)，才考慮擬定種植位置的軟硬組織是否充足。

確定最終咬合方式是整個(gè)計(jì)劃中最關(guān)鍵的部分，并一開始就應(yīng)該考慮美觀、發(fā)音、種植體-骨界面可承受力范圍和一系列其他因素。

在評(píng)價(jià)初期，確定是否有足夠的咬合間隙以容納包括冠在內(nèi)的種植體上部結(jié)構(gòu)是十分重要的。后牙的評(píng)價(jià)相對(duì)簡(jiǎn)單(圖3)，對(duì)前牙的評(píng)價(jià)就比較困難(圖4)。

制定種植體關(guān)系的基礎(chǔ)

最重要的是在考慮覆和覆蓋后，確定通過(guò)最終種植體負(fù)荷修復(fù)體所需要占據(jù)的最理想空間。因此，有時(shí)也被恰當(dāng)?shù)胤Q為“修復(fù)體被膜”，通過(guò)制作診斷蠟型有助于分析(圖5)。

所需的精確的最小咬合距離取決于所用的種植體系統(tǒng)和修復(fù)體是通過(guò)螺絲固位還是粘接固位。螺絲固位修復(fù)體較粘接固位修復(fù)體更具可恢復(fù)性，需要更少的咬合間隙，因?yàn)槠洳恍枰A(yù)備高度。診斷蠟型同樣應(yīng)考慮咬合設(shè)計(jì)的關(guān)鍵細(xì)節(jié)。

      避免非軸向的負(fù)載

雖然理想狀態(tài)下種植體應(yīng)將（牙合）力沿長(zhǎng)軸傳至支持骨，但是一定程度的妥協(xié)常常是必須的，例如：安置擴(kuò)大的有角度肩臺(tái)的種植體，有角度肩臺(tái)與被替代牙的牙體長(zhǎng)軸有關(guān)(圖6);存在位置不合適或者直徑小的懸臂式咬合負(fù)載種植體，或者種植體承載單端固定橋(圖7);冠/種植體長(zhǎng)度比率大于1：1(圖8)。

在日常臨床工作中，口腔醫(yī)師經(jīng)常會(huì)對(duì)極少的嚴(yán)重并發(fā)癥妥協(xié)(不論是按照設(shè)計(jì)還是意外)。然而，有證據(jù)表明，受到非軸向的有害拉力或者切力負(fù)載的種植體-上部結(jié)構(gòu)很容易發(fā)生機(jī)械失敗。這些證據(jù)源于臨床經(jīng)驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)室研究和動(dòng)物試驗(yàn)。因此，如果可以的話，最好避免非軸向負(fù)載。

      懸臂式修復(fù)體

理想的種植體植入后應(yīng)該能夠使（牙合）力直接廣泛分布在固定修復(fù)體的下方，但實(shí)際上，患者在關(guān)鍵部位常沒(méi)有足夠的骨組織。因此，引進(jìn)了單端固定橋。單端固定橋?yàn)橄骂M無(wú)牙頜設(shè)計(jì)的種植體支持式修復(fù)體。兩個(gè)金屬孔之間是種植體受力部位，懸臂遠(yuǎn)中下方頜骨深部有神經(jīng)穿行。在上頜無(wú)牙頜也有類似的情況，上頜竇影響種植體植入，需要經(jīng)過(guò)外科手術(shù)提升上頜竇底。事實(shí)上，牙齒缺失后會(huì)導(dǎo)致上頜牙槽骨吸收，懸臂需要延伸至前后牙。由于上頜骨密度低，所以要求非常謹(jǐn)慎地設(shè)計(jì)種植體的數(shù)量和位置，尤其是計(jì)劃行懸臂式修復(fù)體修復(fù)者。關(guān)于懸臂延伸的長(zhǎng)度、種植體位置和數(shù)量，可深入閱讀Jivraj等(2006)學(xué)者的文獻(xiàn)。

根據(jù)懸臂式修復(fù)體的要求，種植體本身要有足夠長(zhǎng)和完整性好的骨質(zhì)來(lái)承受非軸向的（牙合）力，尤其是種植體連接在一起時(shí)(圖7)。對(duì)于無(wú)牙頜患者，固定修復(fù)體的牙弓形態(tài)有助于分散種植體間的（牙合）力。對(duì)于牙列缺損的患者，該跨牙弓修復(fù)體的穩(wěn)定性常常不能保證，因此，對(duì)于懸臂較短部分的修復(fù)體更應(yīng)注意。盡管上頜后牙區(qū)骨可承受的（牙合）力范圍仍不明確，但最好盡量避免遠(yuǎn)側(cè)完全懸臂設(shè)計(jì)。

      種植體間的連接

除了在懸臂式橋體中需要將種植體連接在一起，還有一些其他的情況需要將種植體連接在一起以分散（牙合）力，不論是靜態(tài)的還是動(dòng)態(tài)的。由于種植體緊密地與骨組織結(jié)合在一起，不能移動(dòng)，所以將其連接在一起是相對(duì)安全的。相反，由于牙周膜的存在，牙根動(dòng)度不一致，有多顆牙支持的固定橋反而可能脫落。將種植體連接在一起，可實(shí)現(xiàn)患者對(duì)美觀、功能和技術(shù)的要求。

以下因素對(duì)種植體不利：負(fù)載較大，但骨密度相對(duì)較低的上頜后牙種植體;在植入骨上種植，特別是頜骨的后牙區(qū);不可避免的種植體偏接觸;種植體短、直徑小，有明顯的偏（牙合）接觸;用來(lái)支持懸臂式橋體的種植體;有牙齒磨損或磨牙癥病史或證據(jù)的患者。這種病例中的患者，可能較一般患者會(huì)出現(xiàn)更頻繁的咬合接觸或者力更大，推薦（牙合）墊治療夜磨牙。

如果將后牙區(qū)的種植體連接在一起，則有可能分散（牙合）力偏離牙體長(zhǎng)軸，從而增大懸臂式橋體能夠承受（牙合）力的范圍(圖9)。同時(shí)，將種植體連接在一起還有一大優(yōu)點(diǎn)，即不必調(diào)整到最合適的鄰面接觸。螺絲固位連接的修復(fù)體要求達(dá)到被動(dòng)吻合狀態(tài)，否則當(dāng)螺絲擰緊的時(shí)候，種植體上部結(jié)構(gòu)和骨-種植體界面就會(huì)存在壓力。這些壓力不僅會(huì)造成咬合不適，同樣會(huì)導(dǎo)致機(jī)械性失敗(例如烤瓷冠折斷)。

將種植體與牙連接在一起

從理論上講，因?yàn)榉N植體與天然牙不同的支持機(jī)制，將種植體與牙連接在一起的設(shè)計(jì)是不利的，可能發(fā)生種植體結(jié)構(gòu)破壞、基牙破壞或基牙下沉。因此，需要利用可移動(dòng)的連接以適應(yīng)這種支持上的差異。

然而，經(jīng)過(guò)5年的觀察，僅有5%的基牙出現(xiàn)基牙下沉，特別是在與種植體存在非剛性連接的天然牙上，這也很好地闡明了牙周袋的適應(yīng)能力。

盡管存在支持機(jī)制不同和基牙被壓低等潛在問(wèn)題，仍有可能通過(guò)剛性或者非剛性的連接使牙齒和種植體間獲得滿意的連接，但一般不作為第一選擇。只有當(dāng)出現(xiàn)不常見的種植體失敗，或者不能在預(yù)期的位置植入種植體時(shí)，才可以考慮將種植體與牙連接在一起。有證據(jù)顯示，剛性連接至少在壓低天然牙方面，較非剛性連接更具選擇優(yōu)勢(shì)。

考慮種植體的位置和負(fù)載時(shí)，應(yīng)首先考慮修復(fù)體的咬合方式。

      最理想的咬合方式

對(duì)于牙列缺損和牙列缺失患者，固定種植體支持式修復(fù)體在承載（牙合）力方面有所不同。

不論是保持現(xiàn)有的（牙合）關(guān)系，還是進(jìn)行咬合重建，均應(yīng)同時(shí)考慮靜態(tài)和動(dòng)態(tài)的咬合情況。種植修復(fù)重建咬合的方法與重建天然牙咬合方式一致，但基本原則稍有不同，詳細(xì)內(nèi)容如下。

      牙列缺損

醫(yī)師在評(píng)估修復(fù)間隙、支持組織和修復(fù)設(shè)計(jì)后，應(yīng)首先決定是維持現(xiàn)有的（牙合）關(guān)系，還是重建咬合。維持現(xiàn)有的（牙合）關(guān)系，意味著醫(yī)師認(rèn)為現(xiàn)有的（牙合）關(guān)系問(wèn)題不大，或可能會(huì)有一些小的調(diào)整，例如調(diào)磨伸長(zhǎng)牙，消除（牙合）干擾(特別是需要修復(fù)的牙)，或者通過(guò)建立側(cè)方咬合時(shí)的引導(dǎo)斜面以減少種植體負(fù)載?，F(xiàn)有的牙尖交錯(cuò)位不穩(wěn)定的病例患者，則可考慮重建咬合，例如偏（牙合）接觸導(dǎo)致前牙受到推力，可以通過(guò)增加垂直距離，或者消除從后退接觸位到牙尖交錯(cuò)位的水平距離來(lái)增加修復(fù)空間。不論是涉及天然牙還是種植體的咬合重建，重建的（牙合）關(guān)系中咬合接觸的方式都是相同的。

靜態(tài)咬合 在咬合受力時(shí)，部分牙列缺損患者的牙可能會(huì)在牙槽骨內(nèi)發(fā)生小范圍的移動(dòng)。因此，更應(yīng)予以注意，從而避免咬合超負(fù)荷。建議患者在重咬合時(shí)，種植牙冠間應(yīng)有30μm的空隙，可使用約10μm厚的咬合紙進(jìn)行檢查，種植修復(fù)后，牙冠應(yīng)能夠咬住3層咬合紙，但兩層能輕松完整地從上下牙間通過(guò)?？傊牵瑧?yīng)更加注意沒(méi)有種植體周無(wú)牙周膜這一特點(diǎn)。

動(dòng)態(tài)咬合 當(dāng)與天然牙保持偏（牙合）接觸時(shí)，由于天然牙具有本體感覺(jué)，因此能夠感覺(jué)出義齒的存在(圖5)。另一方面，通過(guò)面弓在半可調(diào)式（牙合）架上制作診斷蠟型，通過(guò)研究診斷蠟型，顯示無(wú)論在咬合靜止?fàn)顟B(tài)下有無(wú)足夠的種植體修復(fù)空間，偏（牙合）運(yùn)動(dòng)中，對(duì)頜天然牙均即刻會(huì)對(duì)種植修復(fù)體產(chǎn)生明顯咬合引導(dǎo)，種植體也因此可能會(huì)受到非軸向力的傷害。倘若沒(méi)有內(nèi)在的咬合保護(hù)，可以通過(guò)改變余留天然牙的偏（牙合）接觸來(lái)實(shí)現(xiàn)種植體冠的咬合分離，從而恢復(fù)咬合保護(hù)(圖1)。

須再次強(qiáng)調(diào)，由于天然牙和種植體在支持機(jī)制上的區(qū)別，應(yīng)盡可能地保持種植體與對(duì)頜天然牙間在側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)有大約30μm的間隙。雖然在椅旁進(jìn)行這樣的精細(xì)調(diào)整可能有些困難且費(fèi)時(shí)，但如果時(shí)間允許，患者有經(jīng)濟(jì)實(shí)力，還是應(yīng)該盡可能的進(jìn)行精細(xì)調(diào)整。

若在側(cè)方運(yùn)動(dòng)中，單種植體冠或多種植體冠與對(duì)頜天然牙不可避免的發(fā)生接觸時(shí)，應(yīng)盡量降低牙尖引導(dǎo)斜面從而減少非軸向力，特別是在（牙合）力相對(duì)較大的后牙區(qū)。

      無(wú)牙頜

       靜止咬合 由于此時(shí)沒(méi)有牙齒提供牙尖交錯(cuò)位，醫(yī)師需要參考顳下頜關(guān)節(jié)作為重建咬合的起點(diǎn)(正中關(guān)系)，恢復(fù)垂直距離。懸臂伸展常作為固定修復(fù)設(shè)計(jì)的特征，這樣的伸展要求修復(fù)牙冠與對(duì)頜牙間有30μm的間隙從而避免咬合超負(fù)荷，尤其對(duì)于脆弱的遠(yuǎn)中懸臂。

動(dòng)態(tài)咬合 偏（牙合）接觸時(shí)需要為后牙（牙合）分離提供平坦的引導(dǎo)斜面。尖牙保護(hù)（牙合）是保護(hù)側(cè)方運(yùn)動(dòng)的最簡(jiǎn)單的方式，但當(dāng)尖牙修復(fù)體不在適當(dāng)?shù)奈恢没蛘咝枰稚惓５模ㄑ篮希┝r(shí)，建立組牙功能（牙合）會(huì)更加合適。

      臨時(shí)冠試驗(yàn)

臨時(shí)冠對(duì)確定最終的咬合特征設(shè)計(jì)非常重要。臨時(shí)冠折斷或粘接失敗，或發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂均提示靜態(tài)咬合或者動(dòng)態(tài)咬合并未調(diào)整至合適的位置。對(duì)于固定修復(fù)而言，需要在戴入最終修復(fù)體前，在臨時(shí)冠狀態(tài)下評(píng)價(jià)和修改動(dòng)態(tài)（牙合）關(guān)系。在（牙合）面寬度縮窄以減少（牙合）力時(shí)，需要確保足夠的咬合穩(wěn)定性來(lái)對(duì)抗對(duì)頜牙或修復(fù)體(圖10)。

      即刻或早期負(fù)載

一般而言，患者和醫(yī)師均希望盡快完成治療，特別希望不需要進(jìn)行額外的外科手術(shù)。有大量證據(jù)表明，種植后即刻修復(fù)或種植后早期修復(fù)，都已經(jīng)相當(dāng)普遍。然而，尚無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)，而且均仍有一定的風(fēng)險(xiǎn)。

在治療的早期適當(dāng)負(fù)載對(duì)成功至關(guān)重要。關(guān)于即刻或早期負(fù)載的所有共識(shí)或規(guī)則都旨在于通過(guò)例如將種植體連接在一起或避免各種咬合接觸(即所謂的“美學(xué)負(fù)荷”)來(lái)避免或控制可能對(duì)種植體有害的負(fù)荷。

      團(tuán)隊(duì)合作

外科醫(yī)師一般會(huì)在植入種植體后，將患者轉(zhuǎn)交給修復(fù)醫(yī)師進(jìn)行上部結(jié)構(gòu)修復(fù)。該流程很好，但最終的成功依賴于團(tuán)隊(duì)的合作，特別是包括技術(shù)在內(nèi)的設(shè)計(jì)。團(tuán)隊(duì)中每個(gè)成員的責(zé)任心至關(guān)重要。

盡管盡了最大努力并使用了預(yù)成外科導(dǎo)板，偶爾也不可避免的會(huì)在種植體植入時(shí)遇見意外。種植手術(shù)需要醫(yī)師對(duì)所用種植系統(tǒng)、種植咬合、增加骨量技術(shù)和美學(xué)知識(shí)有較全面的掌握。實(shí)現(xiàn)有效團(tuán)隊(duì)工作可以盡可能避免相關(guān)的失敗和挫折。

       維護(hù)

臨床治療中，可能因?yàn)槎喾N原因發(fā)生咬合改變，例如天然牙和修復(fù)體的磨損、天然牙因?yàn)檠乐懿∫莆弧⒚撀涞?。精心設(shè)計(jì)和合適的種植體咬合關(guān)系可能避免對(duì)保持種植修復(fù)體完整性的潛在傷害，特別是功能異常時(shí)(圖2)。

在臨床上，監(jiān)測(cè)咬合改變和后續(xù)的適應(yīng)過(guò)程是隨診的重要內(nèi)容。在治療開始時(shí)就應(yīng)該告知患者這樣的監(jiān)測(cè)是必須的，有可能要還要使用臨時(shí)（牙合）墊從而保護(hù)牙列不受異常力的傷害。

       小結(jié)

 本文強(qiáng)調(diào)了天然牙和種植體不同的牙周支持組織的區(qū)別，這反映了不僅通過(guò)改進(jìn)種植體支持式修復(fù)體的（牙合）關(guān)系，還通過(guò)設(shè)計(jì)種植體與上部結(jié)構(gòu)的安放位置兩種方式來(lái)成功傳遞（牙合）力。

來(lái)源于北京北一