聯(lián)合使用CBCT和數(shù)字化表面掃描儀縮短外科手術(shù)引導(dǎo)性種植體的植入時(shí)間

牙科領(lǐng)域引進(jìn)數(shù)字化表面掃描儀和數(shù)據(jù)傳輸?shù)暮?jiǎn)化，縮小了創(chuàng)造一個(gè)完全“虛擬病人”與數(shù)字的優(yōu)化處理工作流程之間的差距?，F(xiàn)如今由于該領(lǐng)域引進(jìn)了新的先進(jìn)技術(shù)，在幾年前牙科領(lǐng)域聽起來(lái)像科幻小說(shuō)似的東西現(xiàn)在變得可能。在精細(xì)的數(shù)字化平臺(tái)下，通過(guò)從數(shù)字化表面掃描儀和DICOM文件中獲得的數(shù)據(jù)導(dǎo)入到手術(shù)和修復(fù)體規(guī)劃軟件中，使得修復(fù)體、外科手術(shù)、放射和實(shí)驗(yàn)室正在逐步融合。病人信息的安全數(shù)字化和聯(lián)合數(shù)字化使臨床操作更加便捷的能力，正在改變病人可感知的侵入性牙科治療的方法。用于制取數(shù)字化印模的口內(nèi)掃描儀和手術(shù)模擬軟件在提供個(gè)性化治療方面存在優(yōu)勢(shì)，因此將其作為診斷、方案設(shè)計(jì)、治療和預(yù)防的基本技術(shù)。

圖1：ProMax3D CBCT成像單元

圖2：數(shù)字化表面掃描

案例報(bào)告：

圖3a：左側(cè)下頜骨區(qū)CBCT掃描

一位55歲的健康女性，要求進(jìn)行下頜磨牙的修復(fù)。她的主訴是：左側(cè)下頜第一磨牙（36#牙）由于幾年前根管治療失敗而拔除導(dǎo)致磨牙缺失。經(jīng)過(guò)包括臨床和圖片分析的完整診斷評(píng)估后，使用ProMax（普蘭梅卡；圖1和3a）三維掃面儀對(duì)左邊的下頜骨進(jìn)行了CBCT掃描。

3b：無(wú)牙區(qū)的表面掃描

圖3c：表面掃描之后左側(cè)下頜骨區(qū)的重建圖

圖3d：在最大交錯(cuò)位數(shù)字化重建牙弓

在此次就診中，也用TRIOS掃描儀（3Shape；圖2與圖3b-d）掃描左側(cè)上下頜骨和上下牙弓并進(jìn)行咬合重建。只要把所有的診斷信息收集起來(lái)，第二天就可以復(fù)診治療。

將從CBCT中獲得的數(shù)字掃描文件和DICOM文件導(dǎo)入到Implant Studio軟件中（3Shape），一種新的空間技術(shù)可以創(chuàng)建口腔內(nèi)真實(shí)情況的三維重疊圖像和放射圖片。Implant Studio中的修復(fù)性設(shè)計(jì)工具可用來(lái)在修復(fù)表面圖片上創(chuàng)建一個(gè)處于理想修復(fù)位置的符合功能性和美觀性的虛擬牙冠（圖4a-d）。

圖4a：初始數(shù)字化牙冠設(shè)計(jì)的側(cè)面冠

圖4b：虛擬牙冠設(shè)計(jì)在最大牙尖交錯(cuò)位時(shí)上下頜骨的側(cè)面觀

圖4c：最后牙冠設(shè)計(jì)的合面觀

圖4d：最后牙冠設(shè)計(jì)的側(cè)面觀

通過(guò)對(duì)牙冠的最后評(píng)估，考慮到重要的解剖結(jié)構(gòu)，如下齒槽神經(jīng)和血管，設(shè)計(jì)種植體數(shù)字化的通過(guò)對(duì)牙冠的最后評(píng)估，考慮到重要的解剖結(jié)構(gòu)，如下齒槽神經(jīng)和血管，設(shè)計(jì)種植體數(shù)字化的三維位置，獲得最便捷的修復(fù)和外科手術(shù)結(jié)果。然后將該虛擬設(shè)計(jì)的牙冠用于放射線模板（圖5）。

圖5：種植體的數(shù)字化三維位置的多面觀。注意如何用設(shè)計(jì)的虛擬冠作為數(shù)字化射線模板

可使用口腔內(nèi)表面掃描來(lái)設(shè)計(jì)治療方案，同時(shí)可用錐形束來(lái)三維重建進(jìn)行檢查，以確保植入位置最佳，避免發(fā)生任何骨開窗或骨開裂的可能（圖6a-6b）。

圖6a：使用口腔內(nèi)表面掃描設(shè)計(jì)種植體植入方案

圖6b：使用錐形束三維重建進(jìn)一步驗(yàn)證種植體植入方案

選擇植入的是一個(gè)錐形的骨內(nèi)種植體（BioHorizons，直徑4.6毫米×長(zhǎng)10.5，基臺(tái)直徑為4.5毫米）。一旦確定了種植體的植入位置，就要設(shè)計(jì)一個(gè)牙支持式的虛擬手術(shù)導(dǎo)板（圖7a-7d）。

圖7a：引導(dǎo)設(shè)計(jì)的側(cè)面觀，綠線顯示的是將來(lái)的引導(dǎo)邊緣

圖7b：橙色圓柱體顯示的是將來(lái)修復(fù)體的螺絲出口

圖7c：模擬三維重建引導(dǎo)性手術(shù)顯示的未來(lái)修復(fù)體螺絲出口

圖7d：最終手術(shù)引導(dǎo)方案設(shè)計(jì)和種植體插入軸線的傾斜視圖

最終的引導(dǎo)方案以STL文件格式發(fā)給三維打印制造商，他們將在兩個(gè)小時(shí)內(nèi)設(shè)計(jì)出外科引導(dǎo)方案（OObiet Eden260V，Stratasys；圖9）。

圖8a:最終手術(shù)引導(dǎo)設(shè)計(jì)的側(cè)面觀

圖8b：最終手術(shù)引導(dǎo)設(shè)計(jì)的合面觀

圖8c：用于3D打?。⊿TL重建文件）的預(yù)處理圖像

圖9：Obiet Edent260V 3D 打印機(jī)

引導(dǎo)板一制作完成，就在模型上進(jìn)行試戴，檢查其有無(wú)不密合的地方以及在對(duì)引導(dǎo)板和BioHorizons引導(dǎo)手術(shù)工具包消毒之前有無(wú)手術(shù)進(jìn)入困難（圖10a）。

圖10a：術(shù)前在模型上進(jìn)行外科引導(dǎo)檢查

第二天患者就診進(jìn)行手術(shù)。用0.12%葡萄糖酸氯已定漱口水（Oralgene，Laboratorios Maver）含漱2分鐘后，進(jìn)行消毒和術(shù)區(qū)的準(zhǔn)備，在缺牙區(qū)（36#牙區(qū)域）的頰舌側(cè)和頂部進(jìn)行局部麻醉（2%鹽酸利多卡因和1:100000腎上腺素）。幾分鐘后，置入外科導(dǎo)板，在外科導(dǎo)板上的孔洞中置入中空的圓柱形金屬引導(dǎo)管，然后引導(dǎo)軟組織打孔器進(jìn)入，其轉(zhuǎn)速為1200rpm。然后去除引導(dǎo)板，用剝離子去除截面的軟組織，并浸泡在鹽溶液中（圖10b-d）。

圖10b：將外科導(dǎo)板放在手術(shù)部位

圖10c:使用引導(dǎo)性的組織打孔器去除軟組織

圖10d：去除剝離的軟組織

將手術(shù)導(dǎo)板重新定位，在導(dǎo)引孔上放上直徑為2.0毫米先鋒鉆。通過(guò)外科導(dǎo)板上的引導(dǎo)通道，用21毫米長(zhǎng)，2.0mm直徑的先鋒鉆，在1200rpm轉(zhuǎn)速下開始鉆孔。手術(shù)引導(dǎo)系統(tǒng)在實(shí)際的鉆孔深度上可補(bǔ)償10mm，因此最終的截骨術(shù)實(shí)在11毫米深（圖11a-b）處進(jìn)行的。

圖11a：2.0毫米定位器在模板導(dǎo)引孔處就位

圖11b：使用2.0毫米的先鋒鉆開始進(jìn)行鉆孔

該過(guò)程按以下順序依次進(jìn)行：先是2.5毫米定位器和21毫米長(zhǎng)、2.5mm直徑的錐形引導(dǎo)鉆頭，然后是3.2毫米定位器和21毫米長(zhǎng)、3.2毫米直徑的錐形引導(dǎo)鉆頭，接著是3.7毫米定位器和21毫米長(zhǎng)、3.7毫米直徑的錐形引導(dǎo)鉆頭，最后是4.1毫米定位器和21毫米長(zhǎng)、4.1毫米直徑的錐形引導(dǎo)鉆頭（圖11c）。

圖11c：攜帶有錐形骨內(nèi)種植體4.1毫米的錐形引導(dǎo)鉆頭擴(kuò)大種植窩

隨后拆除外科導(dǎo)板并檢查制備的種植窩（圖11d）。然后將導(dǎo)板重新定位，將種植體安裝在4.6毫米的種植體攜帶器和手機(jī)上（圖11e）。

圖11d：去除外科導(dǎo)板后，制備完成的種植體窩

圖11e：攜帶有錐形骨內(nèi)種植體的種植手機(jī)及種植攜帶器

通過(guò)導(dǎo)板的引導(dǎo)，以15prm，50Ncm旋入種植體。一旦種植體到達(dá)最后的深度（圖12a），去除種植手機(jī)和攜帶器，然后將一個(gè)愈合基臺(tái)（BioHorizons，直徑4.5毫米×長(zhǎng)3毫米）擰在種植體上（圖12b）。軟組織打孔器取出的軟組織進(jìn)行結(jié)締組織移植，然后放置在一個(gè)頰楔上獲得一定體積和厚度的角質(zhì)化軟組織（圖12c）。無(wú)需縫合。術(shù)后拍攝X片，對(duì)種植體的最終位置進(jìn)行評(píng)估。

圖12a：種植體放置最終的位置上

圖12b：已放入愈合基臺(tái)

圖12c：小量結(jié)締組織移植到頰楔處，使得種植體周圍的角化軟組織更致密更密集些

圖12d：種植體植入后的根尖片

結(jié)論：

為了虛擬設(shè)計(jì)種植體植入的方案，聯(lián)合使用數(shù)字化表面掃描和CBCT圖像可以實(shí)現(xiàn)安全而有效的非侵入性計(jì)算機(jī)輔助的種植體植入。種植體工作室可以完好的實(shí)現(xiàn)這一創(chuàng)新技術(shù)，在保持手術(shù)準(zhǔn)確性的同時(shí)，可以顯著減輕術(shù)前的準(zhǔn)備程序和處理時(shí)間。在這種特定的臨床狀況下，計(jì)算機(jī)引導(dǎo)的手術(shù)準(zhǔn)備和手術(shù)時(shí)間不會(huì)超過(guò)兩天，與傳統(tǒng)的CBCT引導(dǎo)手術(shù)系統(tǒng)相比，其等待時(shí)間明顯減少。

我們誠(chéng)邀任何對(duì)這個(gè)創(chuàng)新技術(shù)有興趣的人來(lái)參觀我們?cè)谥抢サ貋喐绲脑\所和專業(yè)的CAD/CAM培訓(xùn)中心，學(xué)員將參與實(shí)際的臨床案例，觀看現(xiàn)場(chǎng)手術(shù)演示，并可參加有關(guān)引導(dǎo)性手術(shù)程序和CAD/CAM手術(shù)和修復(fù)技術(shù)的講座。

來(lái)源：“CADCAM專刊”