病因

根據(jù)文獻報道，固定全口義齒、固定局部義齒和單冠都可能出現(xiàn)美學并發(fā)癥。在種植修復時，上頜前牙區(qū)的美學并發(fā)癥是最常見的難題。造成美學問題的原因包括外形、比色、牙間隙和牙齦萎縮。

其他的美學問題與種植體植入位置不當（圖10.20a，b），以及植入前存在骨吸收有關。骨吸收的存在使種植體無法植入到理想位置，造成單冠之間或是固定局部義齒的橋體之間存在頸部間隙（圖10.21）。

圖10.20 （a）中切牙種植體的位置太偏唇側，采用定制的基臺盡可能補償頰側的錯位。（b）一并更換相鄰的兩個冠修復體以獲得更滿意的結果。

圖10.21 多顆種植體植入后可見較大的鄰間隙。

在可視性較高的無牙區(qū)植入種植體時，要想獲得理想的軟組織外形和鄰間牙齦乳頭高度是一個挑戰(zhàn)?？赡艽嬖诟鞣N各樣的問題：牙與牙之間黑三角間隙的存在（圖10.22a，b）；邊緣組織的厚度大于鄰牙牙齦邊緣厚度（圖10.23）；與相鄰或對側的天然牙相比，軟組織邊緣的根向位置可能不在同一高度上（圖10.24）；牙齦乳頭可能不具備最理想的外形或高度（圖10.21～圖10.25）；由于軟組織退縮造成臨床牙冠長度改變或金屬暴露（圖10.26a，b）。

圖10.22 （a）金屬烤瓷冠的唇側觀，可見近中觸點下方一較小的黑色間隙，如果有齦乳頭的充填這些間隙就看不到。（b）種植體植入到尖牙區(qū)，該區(qū)可見到明顯的牙槽嵴吸收和牙齦萎縮。在種植體冠的頸部可見到相對較大的黑色間隙。

圖10.23 種植體冠周圍的游離齦較厚。

圖10.24 （a） 如圖所示上頜右側中切牙區(qū)，種植體冠周圍的牙齦緣向根方移位。（b）金屬烤瓷冠頸部盡可能做得很薄，以試圖獲得一個較好的組織反應。（c）如圖所示，種植體替代體上方的個性化基臺和金屬烤瓷冠。注意該冠較薄的金屬邊緣以及齦下部位沒有上瓷。（d）采用外科軟組織增量技術使該病例更美觀。（e）不良的種植體植入角度和切頸位置，會造成（a）圖中修復并發(fā)癥的發(fā)生。

圖10.25 粘結冠的唇側觀。盡管軟組織外形還可接受，但近中鄰面的齦乳頭如果能向切端延伸，效果會更加理想。

圖10.26 （a）下頜尖牙區(qū)種植體周圍最終的軟組織外觀。（b）單冠粘結到基臺上后，出現(xiàn)部分軟組織退縮，金屬暴露。幸運的是，這個區(qū)域不容易暴露，因此不構成問題。

種植體植入時如果太偏舌側，會造成冠修復時，唇側頸部凸度異常（圖10.1b，圖10.27），或是冠的瓷層必須蓋過頰側軟組織以形成理想的頸部外形（圖10.28a～c）。這種覆蓋會使口腔衛(wèi)生的維護更困難，同時也會由于軟組織的根向退縮產(chǎn)生美學問題。在有的情況下，采用冠覆蓋頰側軟組織（圖10.29a～c）的設計也是必需的（類似于某些固定局部義齒的橋體），否則，冠將呈現(xiàn)出明顯的頸部缺損或外形凸度不足的情況（圖10.30a，b和圖31a，b）。

圖10.27 金屬烤瓷冠粘結于基臺上。和鄰牙相比，頸部外形有所欠缺。

圖10.28 （a）種植體水平印模的模型。注意種植體位于近中稍偏舌側。（b）為改善頸部外觀，必須采用冠覆蓋頰側軟組織。（c）全冠要求大量的塑形，并且覆蓋軟組織，以獲得良好的美學效果。

圖10.29 （a）上頜第一前磨牙種植體位于鄰牙中部近舌側。（b）冠的牙合面觀，可見牙合面螺絲孔位于冠的舌側。（c）全冠的唇側觀，可見大量的烤瓷覆蓋軟組織。

圖10.30 （a）種植體在鄰牙中部偏舌側植入。（b）第二前磨牙的烤瓷冠未采用烤瓷覆蓋唇側軟組織，產(chǎn)生一種奇怪的外觀。

圖10.31 （a）模型顯示種植體偏舌側植入。（b）過渡修復體顯示圖10.30（a）中種植體的不良外觀。

種植體植入太偏唇側，將造成明顯的美學問題，而且通常很難克服（圖10.20a，b）。

牙齦退縮也會引起美學并發(fā)癥。有前瞻性實驗對修復后一年的牙齦退縮進行研究[24]，結果表明，基臺連接手術后，通常會產(chǎn)生1mm的齦退縮。80%的頰側位點都有齦退縮現(xiàn)象。由于大多數(shù)的齦退縮都發(fā)生在最初的3個月，因此作者建議基臺連接手術后3個月再取終印模。

預防和處理

在美學要求較高的位點，切記種植體的植入是很關鍵的，種植體不可能總是在最理想的位點植入。在骨量允許的情況下，種植體應該植入到缺牙區(qū)的唇舌向中點稍偏唇側（圖10.1a）。

當種植體植入的位置，是鄰牙唇舌向中點偏舌側時，修復時就必須采用冠來覆蓋唇側的軟組織（類似于某些局部固定義齒的橋體），以獲得正常的頸部外形。另外，可采用水平埋入式的卵圓形（類似于卵圓形橋體）來支持軟組織以獲得更美觀的外形（圖10.32a～d）。

圖10.32 （a）一個偏舌側植入的種植體，采用了卵圓形的冠修復。（b）圖示卵圓形的冠就位于在種植體的替代體上。（c）冠放置在種植體上。注意軟組織最初呈白色。（d）卵圓形冠就位后。

當種植體植入太偏唇側時，將不得不取出，進行植骨，然后再擇期植入位置更佳的種植體。通常采用環(huán)形鉆來取出種植體（圖10.16a～c，圖10.17）。

種植體適當?shù)那蓄i/ 頸向位置，有利于建立逐漸過渡的外形和正常的穿齦形態(tài)。種植體切頸/牙合頸向的定位，很大程度上取決于現(xiàn)存骨的位置（圖10.33a～c），以及滿足美學需求的頸部過渡形態(tài)。因為種植體的平臺接口為小直徑的圓形，而齦緣的修復體截面為直徑較大的不規(guī)則幾何形態(tài)，中間需要一定的過渡才能滿足美學的需求。一般來說，種植體植入到鄰牙釉牙骨質界稍下方，以使所需的形態(tài)學改變逐步發(fā)生（圖10.34）。

圖10.33 （a）金屬烤瓷冠粘結后的根尖片。（b）種植體位于鄰牙釉牙骨質界根方3mm的根尖片。切嵴到種植體頂部的距離太大，導致種植體金屬部件可能承受較大的力。（c）種植體植入到嚴重骨吸收的上頜第一前磨牙區(qū)。種植體到面的距離幾乎等于種植體的長度。

圖10.34 水平放置的牙周探針顯示鄰牙的釉牙骨質界。種植體植入到探針所代表的線的根方。

當鄰間隙的骨高度良好，隨著時間的推移，軟組織可充填小的間隙（圖10.35a，b）。很顯然，軟組織頂部到骨之間的距離，對于維持天然牙和種植體之間的牙齦乳頭是很重要的。一項研究報道，在26名患者的上頜前牙區(qū)，植入27顆單個種植體，對52個牙齦乳頭進行評估，來研究鄰間區(qū)牙槽嵴高度對種植體和天然牙之間牙齦乳頭的維持作用。研究發(fā)現(xiàn)，種植體冠與天然牙鄰面觸點，到鄰面牙槽嵴頂?shù)木嚯x≤5mm時，牙齦乳頭100%存在。而當這個距離≥6mm時，僅有50%的牙齦乳頭存在。

有研究測量了種植體周圍的黏膜厚度（從軟組織嵴頂?shù)较路降墓轻枕敚?，以及種植體相鄰的天然牙，其鄰面的齦牙纖維復合體的距離（從牙齦邊緣到牙槽骨的距離）。牙周組織的生物型（厚型或薄型的軟組織）對種植體周黏膜厚度的影響也進行了研究。這些信息有助于明確，在單個種植體和天然牙之間，維持牙齦乳頭的可能性。研究者采用牙周探針探測骨面，在上頜前牙區(qū)，對45顆種植體支持式單冠修復體，檢測了種植體周的黏膜厚度。對每顆種植體的近中、遠中和唇側中份，以及天然牙靠近種植體的鄰面，都進行了探查。骨探查術的結

果顯示，在71%的種植體近中位點，75%的種植體遠中位點，黏膜厚度為5～7mm。在71%的唇側中央位點，黏膜厚度為3～4mm。對于種植體近中的天然牙，用骨探查術檢測其鄰面的牙槽骨時，45顆天然牙中，有31顆黏膜厚度在3～4mm。對牙齦較厚的個體進行骨探查術檢測，其結果明顯大于牙齦較薄的個體。綜合以上數(shù)據(jù)，筆者認為，對于薄齦型患者，鄰近種植體的牙齦乳頭“不可能再造超過4mm”。

相鄰兩顆種植體之間的距離，對鄰間區(qū)牙齦乳頭的存在也有影響。有研究對36名有兩顆相鄰種植體的患者，進行放射線檢查，檢測牙槽嵴的骨喪失。采用定制的XCP放射像咬合墊，對二期手術后1～3年的患者拍攝X線片。相距3mm以上的兩顆種植體之間，平均牙槽骨喪失量是0.45mm（n=11）。而當兩顆種植體之間的距離≤3mm，平均骨喪失量是1.04mm（n=25）。因此，研究認為，兩顆種植體之間的骨量，至少應保留3mm或更多，以盡可能減少牙槽骨喪失，這一點在美學區(qū)尤為重要。作者提出，牙槽骨喪失是種植體間齦乳頭能否維持的重要因素。

一項納入21名患者的研究，比較了在植入單個種植體時，采用傳統(tǒng)的帶有齦乳頭的翻瓣術，與不切斷兩側齦乳頭的翻瓣術的差異[28]。研究發(fā)現(xiàn)，改良翻瓣設計保留了至少1mm的雙側齦乳頭（鄰近天然牙）。同時也觀察到骨吸收的減少，這很可能促進了最終的美學效果。

缺牙時間越長，越容易發(fā)生骨吸收導致的軟組織差異，以及隨之而來的軟組織外形的變化。通過臨床檢查，或是模型上的診斷蠟型，發(fā)現(xiàn)存在嚴重的美學問題時，植骨和/或軟組織移植就很有必要（圖10.2c～e）。然而，有些美學問題通過植骨也不能完全矯正，因此，我們通常應重點關注保留軟組織的形態(tài)，而不是恢復缺失的組織。保留軟組織外形和位置的方法，包括在條件允許的情況下，進行即刻種植和即刻臨時修復。

在上頜美學區(qū)，拔牙后進行即刻種植和即刻修復，可以獲得較高的成功率，而且齦乳頭也得以保存。如果在拔牙前，未來的種植位點具備某些特征，這樣的位點被認為具有較高的可預測性。理想情況下，齦牙纖維復合體的厚度（從游離齦邊緣到牙槽嵴頂?shù)木嚯x），在即將拔除的牙齒的唇側面是3mm，在鄰牙的鄰面是4.5mm。如果達不到這些數(shù)值，很有可能出現(xiàn)軟組織美學的缺陷。研究也測量了種植體周的黏膜厚度（從軟組織嵴頂?shù)较路降墓轻枕數(shù)木嚯x），以及相鄰天然牙鄰面的齦牙纖維復合體的厚度（從牙齦邊緣到牙槽骨的距離）。牙周生物型（厚型對薄型軟組織）對種植體周黏膜厚度的影響也進行了評估。這些信息有助于確定，單個種植體和天然牙之間維持牙齦乳頭的可能性。

有研究報道，通過一種技術，可保留兩顆相鄰種植體之間的齦乳頭。這種技術需要交替即刻種植和臨時修復，待一顆種植體完成骨整合后，再進行另一顆的即刻種植和修復。具體過程是，先拔除兩顆牙中的一顆，即刻植入種植體，連接臨時的金屬基臺，采用樹脂恢復外形，制成臨時修復體。通過這種方式，種植體周圍的軟組織得以保留在正常的位置。6個月后，另外一顆牙齒采用同樣的操作，因此最終能將兩顆種植體之間的齦乳頭得以保留。筆者連續(xù)采用這種方法治療了6名患者，均得到較為滿意的美學效果。

根據(jù)牙合間距和患者剩余組織解剖上的美學要求，可以重塑沒有齦乳頭的天然牙根外形。也可以采用模仿牙齦色的瓷修復，來加強頸部外觀（圖10.35c）。

在種植體和最終修復體之間，應考慮設計適合的穿齦輪廓和過渡外形，以使其從齦溝中穿出時，顯得很自然。當修復體穿出齦溝時，為了從圓直徑的種植體過渡到天然牙的外形，在組織高度不足時，需要使用個性化角度基臺，或增加齦下過渡的角度。盡管有這些方法，但要想獲得預期的效果，有時也必須采用外科手術的方法來矯正（圖10.24b～e）。

在制訂上頜全口固定義齒的治療計劃前，必須認真考慮修復體能否向患者提供足夠的唇部支持。建議采用樹脂復制患者的義齒，或者在蠟型上按理想牙列外形排列牙齒，然后在一側切去翼板，以模擬全口固定義齒的外形，而在對側則保留傳統(tǒng)的可摘覆蓋義齒外形。通過這種方法，可以判斷無翼板的一側（模擬全口固定義齒）能否支撐起患者的唇部，以便最終確定適合患者的修復體類型（圖10.35d～f）。這種方法也可以讓患者行使知情決定權，通過觀察左右側唇部的豐滿狀況，來選擇最終的修復體類型。有時，上頜全口固定義齒也會出現(xiàn)美學并發(fā)癥，表現(xiàn)為患者微笑時，唇部出現(xiàn)一條明顯的線，反映出修復體在口內的狀況。

圖10.35 （a）上頜中切牙周圍的牙齦乳頭充填，形成了良好的軟組織外觀。（b）（a）圖中種植體冠的X線片顯示，相對修復體和種植體來說，鄰面牙槽骨處于理想的位置。（c）下頜種植支持式的局部固定義齒，采用牙齦色的烤瓷來改善頸部外觀。（d）復制的上頜全口義齒的前面觀，一側的頰側翼板被去除，以模擬上頜全口固定義齒的外觀。（e）右側觀唇部的支撐效果。（f）左側觀唇部的支撐效果。這一側對唇部的支撐明顯不如對側。

來源于口腔領航