顳下頜關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位技巧

概況 顳下頜關(guān)節(jié)位于耳屏前部，是可以旋轉(zhuǎn)和滑動的屈戌關(guān)節(jié)。顳下頜關(guān)節(jié)連接下頜骨和顱骨并得以進行張口和閉口運動。 病因，表現(xiàn)和機制 顳下頜關(guān)節(jié)脫位的一個常見原因是過度開口，如打哈欠，長時間的牙科治療或插管，或者由于機體碰撞或意外造成的創(chuàng)傷。急性顳下頜關(guān)節(jié)脫位患者通常見于急診科，但也可能存在一般醫(yī)療或牙科診所。 雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)脫位患者可有有錯牙合畸形，開牙合，關(guān)節(jié)窩凹陷。關(guān)節(jié)窩觸診耳屏前空虛（圖 1） 。單側(cè)脫位的患者，下頜偏向鍵側(cè)。

圖 1. 雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)脫位的患者。 當(dāng)大張口運動時，髁突移動到關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)并向前滑動，阻礙口腔關(guān)閉，便發(fā)生關(guān)節(jié)脫位。咀嚼肌緊張，使下頜骨處于新的、異常的位置，導(dǎo)致肌肉進一步收縮，使下頜骨處于令人痛苦的位置。 大多數(shù)急診科的患者為 1 或 2 小時前發(fā)生脫位。這些脫位很容易處理。然而，一些患者，特別是確認(rèn)患有神經(jīng)學(xué)疾病的患者或年老體弱的患者有慢性脫位。在這些患者的異位髁突周圍形成可以移動的假關(guān)節(jié)。這時應(yīng)確定這些患者是否給予手術(shù)干預(yù)治療。 張口過程中髁突旋轉(zhuǎn)超過 30 度時便發(fā)生脫位，然后髁突開始沿關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)平移運動。如果由于某種原因使髁突繼續(xù)向前移動，滑過關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)，髁突自行回復(fù)正常解剖位置就變得非常困難。疼痛會導(dǎo)致咀嚼肌收縮，使下頜骨處于新的、異常的位置。 禁忌癥 顳下頜關(guān)節(jié)脫位復(fù)位的主要禁忌癥為存在頜面部骨折。如果懷疑有頜面部骨折，在試圖重新復(fù)位下頜前應(yīng)進行骨折處影像檢查。 復(fù)位方法 該視頻演示了一個簡單的顳下頜關(guān)節(jié)復(fù)位技術(shù)。其他方法包括經(jīng)典的所謂 Hippocrates 法，手腕支點復(fù)位法，以及應(yīng)用 咬合板 ，使下頜骨髁突抬升復(fù)位。這些方法都沒有在視頻里講述。 設(shè)備 進行手術(shù)只需要一些基本設(shè)備，包括帶頭部支撐的椅子，防護眼鏡，口罩，和無菌檢查手套。此外，紗布墊可纏在臨床醫(yī)生的拇指以在手術(shù)過程中保護手指。 準(zhǔn)備 使患者端坐在提供頭部支撐的椅子上。術(shù)者戴上眼鏡，口罩和檢查手套。將紗布墊纏在拇指上以免被患者牙齒咬傷。 復(fù)位通常不需要患者使用肌肉松弛劑，鎮(zhèn)靜劑或全身麻醉劑，但當(dāng)下頜骨復(fù)位時這些藥物應(yīng)考慮應(yīng)用于嚴(yán)重疼痛或無法遵守指示的患者（例如，認(rèn)知功能障礙的患者）。 步驟 一次復(fù)位一側(cè)下頜骨。使患者頭部位于術(shù)者身體和非慣用手之間。術(shù)者將慣用手的拇指放置復(fù)位側(cè)的磨牙后區(qū)，其余手指托住下頜骨（圖 2）。這種方法可以使術(shù)者確認(rèn)髁突的位置，這可以給術(shù)者復(fù)位下頜骨提供參考點。 圖 2. 復(fù)位一側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)時雙手的位置

復(fù)位時輕輕壓下頜骨向下。逐漸增加力量，有時會長達 5 分鐘，直到感覺髁突移動，然后將下頜向后輕輕推動，直到感覺髁突滑入關(guān)節(jié)窩。髁突向后運動一般是自動的，因為一旦滑過關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)髁突便會自行復(fù)位。 復(fù)位一側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)后，術(shù)者用非慣手的手指在髁突的前面使其保持恰當(dāng)?shù)奈恢谩Ｈ缓笥脛倓偯枋龅姆椒◤?fù)位另一側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)（圖 3）。當(dāng)復(fù)位整個下頜骨后，確認(rèn)患者咬合正常。

圖 3. 復(fù)位另一側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)時雙手位置 并發(fā)癥 此手術(shù)并發(fā)癥比較少見。最常見的問題是不能成功進行復(fù)位。如果初次嘗試復(fù)位不成功，可考慮給與溫和鎮(zhèn)靜劑，如安定，以放松咀嚼肌。 另一個可能的并發(fā)癥是髁突骨折，在復(fù)位過程中向后方向施加過大的力時會發(fā)生。雖然這個并發(fā)癥比較罕見，但它仍可能發(fā)生在老年患者或重度骨質(zhì)疏松癥患者。復(fù)位過程中主要力量應(yīng)始終向下。 早期的重復(fù)再脫位是一個顯著臨床風(fēng)險。因此，為患者提供預(yù)防性術(shù)后指導(dǎo)很重要。 術(shù)后護理 術(shù)后護理指示應(yīng)說明的是，在術(shù)后 2 個月以內(nèi)，患者應(yīng)避免張口距離超過一個手指的寬度，并且打哈欠時應(yīng)用手支持下頜（圖 4）。對于曾反復(fù)脫位的患者，在手術(shù)后應(yīng)用固定繃帶是有利的；繃帶可以保持放置 24 小時，需要的話可放更長時間。同樣重要的是要詢問重復(fù)脫位患者脫位的原因，如有可能，向其建議預(yù)防措施。

圖 4. 反復(fù)脫位的預(yù)防。術(shù)后 2 個月內(nèi)，患者應(yīng)避免張口距離超過一個手指的寬度，并且打哈欠時應(yīng)用手支持下頜。 總結(jié) 顳下頜關(guān)節(jié)脫位很容易診斷。如果沒有頜面部骨折，應(yīng)盡早進行復(fù)位，以避免患者不必要的不適。下頜復(fù)位后，只要遵循術(shù)后指導(dǎo)，患者一般都狀況良好。

作者：小新lucy
來源：丁香園