顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。ǎ簦澹恚穑铮颍铮恚幔睿洌椋猓酰欤幔颍洌椋螅铮颍洌澹颍?，ＴＭＤ）是指累及咀嚼肌和顳下頜關(guān)節(jié)的一組疾病的總稱。以顳頜關(guān)節(jié)在開閉口運動中出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)疼痛、彈響，開閉口運動障礙為主要特征。不典型的病例可能表現(xiàn)為患者不明原因的頭痛、肩頸部疼痛、夜磨牙等癥狀，由于長期病痛的折磨患者可伴發(fā)精神抑郁，甚至有患者主訴找不到適宜的咬合位置，自主感覺癥狀嚴重。由于此病癥狀不典型，很多患者常常輾轉(zhuǎn)多個科室不能確診，十分痛苦。

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病是口腔科的常見病，其發(fā)生率僅次于齲齒、牙周病和錯牙合畸形，是口頜系統(tǒng)的第四大疾病。

國外統(tǒng)計顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的患病率在２８％～８８％。國內(nèi)徐櫻華等應用Ｈｅｌｋｉｍｏ指數(shù)為標準對１３２１名大學生進行流行病學調(diào)查，主訴癥狀陽性者為１３暢１％；客觀癥狀陽性者為７５.７８％。這說明，盡管顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病是一種常見病，但因病就診的只是很小的比例，而有客觀體征沒有主訴癥狀的患者更不在少數(shù)。

作為僅次于齲齒、牙周病和錯牙合畸形的口頜系統(tǒng)第四位疾病，人們對顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的認識和重視似乎遠遠不及對前三類疾病?；颊呤自\也常常不考慮到口腔科，一方面是由于多數(shù)患者自覺癥狀不明顯，或者對臨床癥狀長期忽視，另一方面在于患者和臨床醫(yī)師對該病的認知不夠。但由于顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病有著相對較高的發(fā)病率，而且病因不十分明確，也沒有明確有效的治療方法，患者在進行口腔治療前尤其是正畸治療前，如不注意檢查和防范，治療中出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病癥狀或原有癥狀加重，可能引起不必要的醫(yī)療糾紛。

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病以疼痛、下頜運動異常和關(guān)節(jié)彈響／雜音三大癥狀為主，很多患者常常多年存在開閉口運動時顳頜關(guān)節(jié)彈響。導致彈響的主要原因是髁狀突與關(guān)節(jié)盤的運動不協(xié)調(diào)，閉口狀態(tài)顳頜關(guān)節(jié)內(nèi)關(guān)節(jié)盤前移位，開口運動時關(guān)節(jié)盤恢復與髁狀突的正常位置時發(fā)出關(guān)節(jié)彈響。開閉口顳頜關(guān)節(jié)彈響意味著關(guān)節(jié)盤前移位是可復性的。當關(guān)節(jié)盤前移位不可恢復時，髁狀突的運動受到影響，臨床表現(xiàn)為開口受限，如果是單側(cè)不可復性顳頜關(guān)節(jié)盤前移位，則表現(xiàn)為下頜偏斜。在不可復性盤前移位發(fā)生的急性期，常伴發(fā)明顯的關(guān)節(jié)區(qū)疼痛。

如果發(fā)展到關(guān)節(jié)器質(zhì)性病變，髁突骨質(zhì)磨損會導致升支變短，下頜順時針旋轉(zhuǎn)，表現(xiàn)繼發(fā)性前牙開牙合。

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病雖然病期一般較長，達幾年或十幾年，并可能反復發(fā)作，急性發(fā)作期患者面頜部肌肉疼痛，開閉口運動受限，咀嚼、發(fā)音都受到影響，但該病有自限性，通常不發(fā)生關(guān)節(jié)強直。

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的預后與精神心理狀態(tài)和全身健康狀況有很大關(guān)系。

臨床醫(yī)生特別是疼痛門診的醫(yī)生對于沒有明確體征，不能確診的面頜部疼痛、咬合不適患者，應將顳頜關(guān)節(jié)紊亂病納入鑒別診斷范圍，對于顳頜關(guān)節(jié)紊亂病診斷明確的患者應建議到口腔專科門診治療，通過藥物、理療等方式緩解疼痛和肌肉的痙攣，去除口腔內(nèi)的不良修復體和咬合干擾。

口腔醫(yī)師對于顳頜關(guān)節(jié)紊亂病的病程發(fā)展經(jīng)歷了一個逐步認識的過程，對于關(guān)節(jié)盤移位或顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常的狀況曾一度主張積極治療，近年來隨著影像學的發(fā)展和循證醫(yī)學的研究，對于顳頜關(guān)節(jié)紊亂病的治療越來越趨向于保守，認為顳頜關(guān)節(jié)紊亂病是自限性疾病，不宜采取積極的創(chuàng)傷性和不可逆性的外科手術(shù)或咬合治療。

雖然沒有明確的證據(jù)說明咬合干擾可引起顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病，但是臨床上對于明確存在咬合問題的病例，應用正畸方法解除牙齒對下頜運動和下頜位置的不良影響，常?？梢韵D頜關(guān)節(jié)癥狀。

患者女，２２歲。主訴：牙齒不齊，近期發(fā)現(xiàn)前牙不能咬合并逐漸加重。病史：１３歲時曾行正畸治療，拔除四個第一雙尖牙，但正畸治療未成功。之后逐漸發(fā)現(xiàn)前牙不能咬合。偶有關(guān)節(jié)不適，彈響。否認外傷史。全身狀況良好，無風濕、類風濕病史，無其他關(guān)節(jié)疾病。臨床檢查：面部對稱，側(cè)貌突，下頜后縮，頦部發(fā)育差，輕度開唇露齒；面下１／３長，下頜平面角高。

口內(nèi)：恒牙牙合。左側(cè)第一恒磨牙近中尖對尖，右側(cè)第一恒磨牙遠中尖對尖；一側(cè)第一磨牙到另一側(cè)第一磨牙區(qū)開，前牙區(qū)開１ｍｍ，覆蓋４ｍｍ。上牙弓中線正，下牙弓中線左偏１ｍｍ。四個第一雙尖牙缺失。現(xiàn)牙列中無間隙，上牙弓擁擠１３暢５ｍｍ，下牙弓擁擠６暢５ｍｍ。下后牙近中傾斜。雙關(guān)節(jié)運動對稱，未及彈響及壓痛。開口型“↓”，開口度三指。

Ｘ線檢查：頭顱側(cè)位片示下頜后縮，下頜平面陡。雙側(cè)髁突小，髁突前斜面磨平，下頜升支短。關(guān)節(jié)經(jīng)咽側(cè)位證實髁突骨質(zhì)破壞，未見明確骨皮質(zhì)硬化白線。

診斷：安氏 Ⅱ類骨性錯牙合畸形，雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞。

治療設(shè)計：（１）先觀察關(guān)節(jié)髁狀突骨質(zhì)破壞是否穩(wěn)定，并除外風濕病或類風濕病等全身關(guān)節(jié)疾患，確定髁突吸收處于相對穩(wěn)定狀態(tài)、沒有進行性變化才可以開始正畸治療。（２）從患者的咬合關(guān)系看，說明下頜向右側(cè)偏斜，面部的骨骼結(jié)構(gòu)顯示下頜骨向后下旋轉(zhuǎn)，推測是上下頜骨結(jié)構(gòu)不協(xié)調(diào)伴隨長期的咬合不平衡，導致雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)損傷，建議患者正頜手術(shù)治療以改變下頜骨后縮的面部骨骼結(jié)構(gòu)，但患者拒絕手術(shù)。（３）此病例存在嚴重面部骨骼結(jié)構(gòu)不協(xié)調(diào)，已超出正畸治療的范圍，但是患者拒絕手術(shù)，如果不采取措施建立相對的咬合平衡，雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)的損傷可能會進一步加重，關(guān)節(jié)造影顯示雙側(cè)關(guān)節(jié)盤已面臨穿孔的危險，故采取妥協(xié)的正畸治療方案改善牙齒咬合關(guān)系，減數(shù)兩個上頜第二恒磨牙和兩個下頜第三恒磨牙；上頜口外力高位牽引推第一恒磨牙向遠中。（４）方絲弓矯治器，多曲方絲弓技術(shù)（ＭＥＡＷ）排齊牙齒，矯治開牙合，調(diào)整咬合關(guān)系?？偗煶蹋常硞€月。

矯治體會：（１）患者存在明確的咬合不平衡，已經(jīng)有關(guān)節(jié)器質(zhì)性破壞，雖然沒有明確證據(jù)證明不良咬合關(guān)系導致關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，但是如果不改善咬合關(guān)系，對關(guān)節(jié)不利。（２）正畸治療前需明確髁狀突骨質(zhì)破壞已處于穩(wěn)定期才可開始，骨質(zhì)進行性破壞階段不宜開始正畸治療。（３）患者１３歲時正畸治療減數(shù)四個第一雙尖牙，但正畸治療不成功后牙近中傾斜，造成嚴重牙合障礙?，F(xiàn)正畸治療的首要目的是去除障礙，關(guān)閉開牙合，恢復咬合功能。（４）因四個第一雙尖牙已拔除，而牙列仍嚴重擁擠，故減數(shù)后牙，靠遠中直立后牙提供間隙。（５）治療去除了牙合障礙，恢復了咬合功能?；颊咴谥委熯^程中未出現(xiàn)關(guān)節(jié)不適癥狀，沒有發(fā)生活動性骨破壞。

正畸治療后隨訪三年，患者咬合穩(wěn)定，關(guān)節(jié)區(qū)無不適，無進一步顳頜關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞。該患者治療前、正畸治療中、治療后的結(jié)果見圖１～３。

不管是否已經(jīng)患有顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病，都需要了解如何保護顳下頜關(guān)節(jié)。對于已有關(guān)節(jié)癥狀的患者，則更為重要。（１）保持健康良好的心理狀態(tài)。（２）克服不良的口腔功能習慣，如偏側(cè)咀嚼。（３）克服不良的飲食習慣，如喜食過硬過韌食物，咬核桃堅果等硬食的習慣。（４）避免張口過度。（５）避免職業(yè)性勞損。如職業(yè)性樂隊成員，吹奏樂器時間過長；駕駛員或技術(shù)性操作工人，精力集中持續(xù)時間較長，不自主地緊咬牙齒，都可能引起肌肉功能紊亂癥狀。（６）避免頭面部受到寒冷刺激。（７）常規(guī)口腔檢查并及時診治。

病理性因素是關(guān)節(jié)病的易感因素；口內(nèi)缺失牙日久鄰牙移位或?qū)ρ篮涎肋^長會導致牙合干擾；多數(shù)后牙缺失日久會導致頜間關(guān)系不足，關(guān)節(jié)盤與髁狀突關(guān)系改變。這些都是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的可能致病因素。

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病盡管是自限性疾病，但是臨床上常表現(xiàn)為反復發(fā)作，且患者精神越緊張癥狀越重，很多臨床醫(yī)師感覺束手無策，對于這類焦慮型的患者在口腔治療的同時可以配合心理治療。

來源于齒道