“生理性支抗控制”大概是近兩年讓口腔正畸醫(yī)師最疑惑的一個新名詞，本次，我應《中國醫(yī)學論壇報 今日口腔》編輯部的邀請，特撰文說明其真實含義，望正畸醫(yī)師能夠有所收獲。

【生理性支抗控制的兩層含義】

生理性支抗控制概括起來說有兩層含義，第一層是防止由非矯正器的機械力引起的支抗磨牙的前移；第二層是支抗控制的結果應符合牙列生理健康。

盡管從廣義上說支抗可以是任何一顆提供矯正力的牙齒或其他結構，但大多數(shù)情況下，正畸減數(shù)治療的目的是解除擁擠或前突。因此，在大多數(shù)情況下，磨牙被視為支抗牙。當磨牙支抗不夠時，正畸醫(yī)師會采取不同支抗輔助手段，如口外弓、種植釘（圖1~2）等；當需要磨牙前移時，支抗控制已不再是一個焦點的問題，矯治難度因而減輕。

生理性支抗控制技術研究的是當正畸醫(yī)師不希望患者磨牙前移時，如何利用患者自身的口腔生理特點，來達到符合口腔生理健康的最大支抗效果的目的。

【非矯正器的機械力引起的磨牙前移】

生理性支抗的丟失

讓我們先解釋第一層含義――什么是非矯正器的機械力引起的磨牙前移？

正畸醫(yī)師習慣于把矯治過程中所有牙齒的移動歸因于矯正器的作用，因此，若減數(shù)矯治的病例發(fā)生磨牙前移，通常被認為是使用磨牙提供拉前牙的矯治力時發(fā)生的支抗丟失。因此我們目前所有的支抗輔助手段都是針對如何削弱拉前牙的矯治力對磨牙的反作用力為出發(fā)點的，如口外弓可對抗磨牙上受到的拉前牙鏈圈的反作用力；再如，種植釘可使拉前牙的反作用力繞道而不再作用于磨牙上。

但如果磨牙沒有受到拉前牙的反作用力也向前移動呢？其同樣會占據(jù)部分拔牙間隙，同樣會減小前牙內收量，這就是我所說的生理性支抗丟失。

生理性支抗丟失的研究證據(jù)

雖然對于我們課題組來說，認識到生理性支抗丟失源于我們10多年的前瞻性隨機臨床試驗，但對于研究顱面生長發(fā)育的學者來說，生理性支抗丟失也許絲毫不新鮮。讓我們舉幾個例子佐證其存在。

Begg磨耗理論早就告訴我們牙齒會不斷地向前移動，古人類由于食物粗糙，牙齒會發(fā)生大量鄰面磨耗而很少出現(xiàn)擁擠，而現(xiàn)代人在食物精細后失去了這一調節(jié)功能，因此Begg主張拔牙矯治。

顱面生長發(fā)育知識告訴正畸醫(yī)師下頜骨生長量通常大于上頜骨，而且其停止生長的時間也晚于上頜骨，若上磨牙自己不向前移動，大多數(shù)遠中尖對尖的Ⅱ類錯應該可以自動變?yōu)橹行?；但實際臨床情況卻是，Ⅰ類和Ⅱ類的磨牙關系在建后，并未因下頜骨生長量大于上頜骨而改變。著名正畸臨床研究專家約翰斯頓（Johnston）教授近期采用美國凱斯西儲大學顱面生長發(fā)育中心的縱向跟蹤樣本，研究了這一現(xiàn)象的原因。他發(fā)現(xiàn)，上磨牙向前移動的量基本等于下頜骨矢狀向超過上頜骨向前的生長量，那么在11~13歲或12~14歲這個正畸治療最常實施的時間段內，下頜骨向前發(fā)育的量比上頜骨多出多少呢？研究結果顯示約為2毫米。因此可以推測，在平均兩年的正畸治療期間，上頜磨牙生理性支抗丟失的量約為2毫米。這一研究結果為生理性支抗丟失的量提供了最新的研究數(shù)據(jù)，論文發(fā)表于2014年3月的《正畸學研討》（Seminar in Orthodontics）雜志。

利用生理性支抗丟失特點簡化支抗控制

那么上文所提到的上磨牙生理性支抗丟失的這2毫米重要嗎？正畸最大支抗控制的定義為磨牙向前移動的量不超過一顆雙尖牙拔牙間隙的1/4~1/3，也就是2.2毫米左右，我們可以把它理解為成人拔牙矯治病例在最大支抗措施下磨牙支抗允許前移的量。

但對于生長發(fā)育期的患者，我們的前瞻性隨機臨床試驗結果顯示，在均配戴頭帽的情況下，上磨牙支抗丟失量平均達4.3毫米。據(jù)此可以推測這其中有大約2.1毫米左右是由生理性的支抗丟失造成，該丟失量幾乎為磨牙總的支抗丟失量的一半。

若2.2毫米即可達到強支抗控制的矯治目標，為什么我們只去關注機械力支抗能節(jié)省的2.2毫米，而不去關注生理性支抗丟失的2.1毫米呢？傳統(tǒng)的支抗控制概念只關注機械力引起的磨牙前移。當使用種植釘拉尖牙時，正畸醫(yī)師就會放心地以為磨牙是不會向前移動的，因為其并未受到向前的牽拉力，故有可能只控制了機械力最大支抗定義的那一半支抗丟失，卻喪失了生理性支抗丟失的另外一半。當然由于種植釘支抗的強度，它可以在換到不銹鋼方絲階段后，把生理性支抗丟失的部分挽救回來。但我們若能一開始就注意到生理性支抗的控制，是不是就有簡化正畸治療的可能呢？生理性支抗控制技術就是研究如何利用生理性支抗丟失的特點來達到簡化支抗控制手段的一個新型矯治體系。

【符合牙列生理健康】

牙齒應位于牙槽骨內

下面讓我們來談談其第二層含義：什么叫符合牙列生理健康？

健康的牙齒首先要立足于牙槽骨內，對于口腔各科的醫(yī)師來說，這似乎不構成一個問題，但對于正畸這個能移動牙齒的學科來說，卻可能成為一個十分重要的問題。

正畸被稱為是“6毫米的專業(yè)”，但不要以為牙齒的任何部位都可以在任何方向移動6毫米，正畸最安全的移動是讓牙齒沿著牙槽突的弓形移動，但如果你認為切牙的根尖也能隨牙冠唇向或舌向整體移動6毫米，正頜外科醫(yī)師就大部分失業(yè)了。隨著錐形束CT的廣泛應用，越來越多的正畸醫(yī)師可以看到一些患者正畸后的骨開窗、骨開裂、根吸收等現(xiàn)象（圖3、圖4）。雖然我們目前尚不知道什么程度的骨開窗、骨開裂、根吸收會影響到牙齒的生存，但牙根應該在牙槽骨內，這才更加符合牙列健康，這也是口腔醫(yī)師的共識。

生理性支抗與種植釘支抗的區(qū)別

生理性支抗與種植釘支抗一個重要的區(qū)別就在于前者不是絕對支抗，當切牙牙根內收達到舌側骨皮質邊界時，磨牙仍然在牙槽骨骨松質內，此時會通過丟失部分支抗來保全切牙牙根的健康；而種植釘支抗是絕對支抗，其不會因切牙牙根遭遇骨皮質阻力后就前移，其需要正畸醫(yī)師通過影像學手段及時發(fā)現(xiàn)停止牽引的時間點。因此生理性支抗多了一個機體自我保護的生理機制，雖然其也不能保證100%的牙周安全，但至少可以提高安全系數(shù)。

生理性支抗技術的初學者通常會擔心這樣的支抗是不是足夠強？我個人的臨床印象是當你正確地掌握其原理和技術后，生理性支抗基本可以達到口外弓的支抗強度，但沒有種植釘支抗強。

在生理性支抗的矯治理念中，是否能達到最大支抗并不是由支抗本身的強度決定，而是由切牙容許內收的生理性邊界來決定的。如果切牙牙根已經(jīng)移到了生理性極限仍不能解決突度問題，設計方案就應該考慮正頜外科、骨皮質切開術等能改變骨骼位置的治療手段，而不是一味地追求牙齒的移動。

生理性牙合曲線

牙列生理健康的第二個要點是要建立生理性的牙合曲線。然而，現(xiàn)代直絲弓技術的矯治標準之一卻是牙合曲線平坦。

正畸醫(yī)師都知道整平下頜的牙合曲線是需要間隙的，但這一理論僅被用于指導拔牙還是不拔牙的設計，真正到了治療階段，直絲弓技術教給正畸醫(yī)師的是用一根根的直絲去整平上下牙弓。

雖然整平下牙弓從打開咬合的角度來看似乎無可厚非，但整平上后牙的牙合曲線卻可以立竿見影地丟失上磨牙的支抗，使拔牙間隙迅速減小，給正畸醫(yī)生造成拔牙病例支抗很容易丟失的印象。

這大概是近年來種植釘支抗得到迅速發(fā)展的原因之一，如果大家回顧一下Tweed、Begg技術時代，我們會去整平上頜后牙牙合曲線嗎？事實恰恰相反，我們會去后傾上磨牙，而上頜后牙逐漸后傾正是Spee曲線的基本特征。

遺憾的是，雖然Spee醫(yī)師本人并沒有定義Spee曲線到底是上牙弓的還是下牙弓的，但口腔醫(yī)師普遍認為Spee曲線是屬于下牙弓的。正畸醫(yī)師在設計是否需要拔牙治療時，測量的也是下牙弓的Spee曲深度，完全忽略了上牙弓也存在這樣一個生理性的牙合曲線。

生理性支抗Spee氏弓矯治系統(tǒng)（PASS）

我們近期的臨床研究顯示安氏Ⅱ類錯牙合上牙弓的Spee曲線要大于安氏Ⅰ類和Ⅲ類錯牙合，而安氏Ⅱ類牙合錯恰恰是我們最不希望上磨牙前移的錯。因此生理性支抗控制技術與現(xiàn)代直絲弓技術一個很大的不同點是從第一根弓絲開始就努力維持上牙列的生理性牙合曲線，不僅不去整平，甚至對已經(jīng)丟失的牙合曲線要刻意去恢復。因此到最后關閉間隙階段時，上磨牙相對于平面是略后傾的，在類似于Tweed支抗預備的磨牙姿勢內收前牙關閉間隙，這就是為什么其可以達到類似于Tweed支抗控制效果的內在原理。

道理雖不難理解，但要做到這一點卻并非現(xiàn)有的直絲弓矯正器可以輕易實現(xiàn)的，因此我們根據(jù)生理性支抗控制的理念研發(fā)了生理性支抗Spee氏弓矯治系統(tǒng)――PASS（Physiologic Anchorage Spee’s-wireSystem）。

令人欣慰的是，在剛剛結束的成都正畸年會上舉辦的中國科協(xié)會員知識更新工程專場――PASS技術新進展及臨床應用報告會上（圖5），部分2013年剛剛學習了該技術的正畸醫(yī)師竟然在不到兩年的時間內就已能夠拿出完成的漂亮病例。

專家簡介

許天民，北京大學口腔醫(yī)學院正畸科教授、主任醫(yī)師、博士生導師；任中華口腔醫(yī)學會正畸專業(yè)委員會第四屆主任委員、北京口腔醫(yī)學會正畸專業(yè)委員會副主任委員、中華口腔醫(yī)學會副秘書長兼學術部部長、世界正畸聯(lián)盟（WFO）理事、美國凱斯西儲大學牙科學院客座教授；《中華口腔正畸學雜志》副主編、中國口腔正畸療效評價標準推廣網(wǎng)創(chuàng)始人；中國口腔正畸標準微信期刊（Chinaorthdontics）主編；《美國正畸學雜志》、《歐洲正畸學雜志》等編委；國際牙科學院（ICD）院士；美國Tweed國際正畸研究基金會榮譽學術會員、中國Tweed中心主任、國際牙科研究會（IADR）、美國正畸學會（AAO）、歐洲正畸學會（EOS）等會員；創(chuàng)立了中國具有完全自主知識產(chǎn)權的生理性支抗控制矯治技術。擅長口腔正畸臨床技術及臨床研究，主持了衛(wèi)生部公益性行業(yè)基金“建立中國口腔正畸療效評價標準的研究”、國家863計劃、科技部國際合作項目、國家自然科學基金等一系列臨床科研項目。

來源：中國醫(yī)學論壇報今日口腔