摘要目的評價微螺釘支抗閉合式牽引壓低下頜切牙矯治成人深覆頜的有效性。方法選擇20例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的成人深覆頜患者，在下頜中切牙間切開黏膜，于下頜骨正中聯(lián)合部位植入微螺釘一枚，并以結(jié)扎絲連接穿出黏膜形成牽引鉤，加力進行下前牙壓低治療。正畸治療前后分別拍攝頭顱側(cè)位片，并進行頭影測量的分析比較。結(jié)果20例患者矯治后覆頜均達正常范圍，平均減小4.0 mm(P<0.001)。下切牙抗力中心的垂直向變化值平均2.8 mm，具有顯著性意義(P<0.001)。同時，下切牙顯著性唇向傾斜，L1/MP和L1/NB平均增加5.8°和2.3°，上下頜中切牙角顯著性減小(P<0.01)。伴隨切牙的壓低和唇傾，頜平面發(fā)生順時針變化，治療后MP/OP顯著性減小3.5°(P<0.001)。而下頜磨牙在軸傾度和垂直向上均無顯著性變化，下頜切牙壓低治療后未見顯著根吸收現(xiàn)象。結(jié)論應(yīng)用微螺釘支抗取得壓低下切牙的良好效果，是矯治成人深覆頜的有效手段。

前牙深覆頜是正畸臨床常見的錯頜畸形。深覆頜的矯治通常以壓低前牙、升高后牙或兩者相結(jié)合來實現(xiàn)。由于下切牙過度萌出形成的深覆頜，適用于通過壓低下切牙的治療，整平過深的Spee曲線，改善前牙覆頜關(guān)系。在固定矯治器治療中，使用壓低輔弓、搖椅弓等技術(shù)手段，可以實現(xiàn)下頜切牙的有效壓低。這些治療方法用于矯治輕中度的深覆和頜可以取得較好的效果，但是臨床上對于下頜Spee曲線過深、重度深覆頜的成人患者，壓低下切牙仍是較為困難的正畸治療，有必要探索更好支抗手段的切牙壓低治療方法。

近年來，種植支抗技術(shù)的發(fā)展使得矯治設(shè)計和治療的策略發(fā)生了重大變化。微螺釘種植體支抗術(shù)式簡單、應(yīng)用靈活，可即刻加力，對牙齒直接施以持續(xù)輕力，沒有支抗牙不利運動的問題。因此，微螺釘支抗用于壓低牙齒治療尤其受到推崇。但是微螺釘用作直接支抗進行開放式牽引壓低下頜切牙時，存在較多的問題，例如支抗釘松動率高、軟組織刺激大等。本研究目的擬探索應(yīng)用微螺釘直接支抗進行閉合式牽引壓低下切牙，矯治成人重度深覆頜的效果。

1，資料和方法

一、研究對象

本研究樣本人群選取2008年9月至2010年12月于北京大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科就診的成年患者20例，男性6例，女性14例，年齡20.4～38.3歲?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn)：① 磨牙關(guān)系中性或遠中；② 下前牙輕度擁擠；③ 下頜平面角適中或低角；④ 前牙Ⅲ度深覆頜。

二、研究方法

1．矯治設(shè)計和治療過程

20例成人深覆頜患者均接受了直絲弓矯治器治療(ROTH數(shù)據(jù)，杭州新亞醫(yī)療器械公司)，設(shè)計微螺釘支抗閉合式牽引壓低下前牙，改善深覆頜。下頜前牙經(jīng)過排齊階段，更換至0.018英寸(1英寸＝25.4 mm)鎳鈦絲。在下頜中切牙之間前庭溝處，局麻下切開黏膜，下頜骨正中聯(lián)合部位植入一顆微螺釘(1.6 mm×9 mm，慈北醫(yī)療器械有限公司)。以直徑0.30 mm結(jié)扎絲連接微螺釘頭部，并穿出黏膜形成牽引鉤形狀(圖1)?？p合黏膜切口后，微螺釘結(jié)扎絲牽引鉤和下前牙弓絲之間以鏈狀皮圈加力，進行下前牙壓低治療(圖2)。深覆頜矯治后，局麻下去除微螺釘植體。

圖1下頜骨正中聯(lián)合部位植入微螺釘示意圖

圖2應(yīng)用微螺釘閉合牽引壓低下前牙示意圖

 2．X線頭影測量分析

所有患者正畸治療前后分別拍攝頭顱側(cè)位定位片。頭顱側(cè)位片由同一測量者在不同的時間測量兩次，并取平均值。

分別測量角度項目10項和線距項目4項，測量項目見圖3。下切牙抗力中心點(L1CR)定義為牙槽嵴頂至根尖長度的1/3處，用以評價下切牙垂直向變化量。頜平面(OP)定義使用解剖頜平面。下頜平面(MP)定義為經(jīng)過頦下點向下頜下緣的切線。

圖3頭影測量項目　角度測量項目：1：SNA，2：SNB，3：ANB，4：SN/MP，

5：U1/SN，6：MP/OP，7：L1/MP，8：L1/NB，

9：L6/MP，10：U1/L1；

線距測量項目：11：OB，12：OJ，13：L1CR-MP，14：L6-MP

3．統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，對深覆頜矯治前后的測量項目結(jié)果進行配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2，結(jié)果

20例成人深覆頜患者臨床治療效果滿意，矯治后前牙覆頜均達到正常覆頜。所有進行閉合式牽引的微螺釘種植體穩(wěn)定性良好，牽引鉤穿出黏膜處有輕度水腫，患者無明顯不適感。對比患者治療前后曲面斷層片，未發(fā)現(xiàn)下頜切牙壓低治療后存在顯著根吸收現(xiàn)象。

為深覆頜患者治療前后的X線頭影測量變化以及配對t檢驗結(jié)果。前牙覆頜有顯著性變化，平均減小4.2 mm(P<0.001)。同時可見下切牙顯著性唇向傾斜，L1/MP和L1/NB平均增加5.2°和2.5°，相應(yīng)的上下頜中切牙角顯著性減小(P<0.01)。下切牙抗力中心的垂直向變化為平均2.8 mm，有顯著性改變(P<0.01)，反映應(yīng)用微螺釘支抗真正壓低切牙的良好效果，而下頜磨牙在軸傾度和垂直向上均無顯著性變化。伴隨切牙的壓低和唇傾，頜平面發(fā)生順時針變化，MP/OP治療后呈顯著性減小3.7°的變化(P<0.001)。

3，經(jīng)典病例

病例1

30歲男性患者，由于下前牙經(jīng)常咬傷上牙腭側(cè)牙齦，要求矯正調(diào)整咬合關(guān)系。上頜粘接直絲弓矯治器2個月后，下頜開始固定矯治，排齊牙列。4個月后下頜更換至0.018英寸鎳鈦絲，在下頜中切牙之間前庭溝處，局麻下切開黏膜，正中聯(lián)合部位植入一顆微螺釘(1.6 mm×9 mm，慈北醫(yī)療器械有限公司)。以直徑0.30 mm結(jié)扎絲連接微螺釘頭部，并穿出黏膜形成牽引鉤形狀。一周后開始加力，以微螺釘種植體支抗行閉合式牽引壓低下頜切牙。10個月后下切牙壓低良好，前牙覆頜正常，去除支抗螺釘。固定矯治20個月后，進入保持階段?；颊呙骖M像、X線片及頭影測量重疊圖見圖4,圖5,圖6,圖7,圖8,圖9，治療前后頭影測量結(jié)果見表2。

圖4病例1治療前面像及X線片

圖5病例1治療中像，以微螺釘支抗閉合式牽引開始壓低下切牙

圖6病例1治療中像，前牙覆正常

圖7病例1治療后面像及X線片

圖8病例1保持半年后像

圖9病例1治療前后頭影測量重疊

病例2

36歲男性患者，因前牙咬合過深影響上前牙種植修復(fù)，尋求正畸治療改善咬合關(guān)系。直絲弓矯治器固定矯治半年后，雙側(cè)前磨牙鎖頜解除，下牙列排齊，更換至0.017英寸×0.025英寸鎳鈦絲。在下頜中切牙間前庭溝處，局麻下切開黏膜，正中聯(lián)合部位植入一枚微螺釘(1.6 mm×9 mm，慈北醫(yī)療器械有限公司)。通過直徑0.30 mm結(jié)扎絲連接微螺釘頭部，形成牽引鉤形狀，以微螺釘種植體支抗行閉合式牽引壓低下頜切牙。8個月后前牙覆頜正常。固定矯治19個月，右上中切牙種植修復(fù)完成，去除固定矯治器，進入保持階段?；颊呙骖M像及X線片見圖10，圖11，圖12，圖13，圖14，治療前后頭影測量結(jié)果見表3。

圖10病例2治療前面像及X線片

圖11病例2治療中像，以微螺釘支抗閉合式牽引壓低切牙改善深覆

圖12病例2治療后面像及X線片

圖13病例2保持半年后像

圖14病例2治療前后頭影測量重疊

4，討論

嚴重的前牙深覆和頜可能會影響患者的顳下頜關(guān)節(jié)、下頜運動功能、牙周組織健康和前牙美觀，正畸醫(yī)師經(jīng)常會面對深覆頜矯治的挑戰(zhàn)。深覆頜的矯治主要通過前牙的壓低，磨牙的升高或兩者聯(lián)合的方法。治療方案的選擇要綜合考慮諸多因素，包括患者的唇齒關(guān)系、唇閉合功能、垂直骨面型、矢向骨面型、生長潛力、治療后和的穩(wěn)定性和軟組織美觀。

升高磨牙會繼發(fā)產(chǎn)生下頜的順時針旋轉(zhuǎn)，對于患者的面型產(chǎn)生影響。因此無論有無生長潛力，升高后牙矯治深覆頜的方法不適用于正常面型或高角長面型患者。相反，對于有生長潛力的低角短面型患者，升高磨牙的方法不僅改善深覆頜關(guān)系，也能夠促進下頜的垂直向發(fā)育，增大患者的前下面高，改善面型。但是，對于沒有生長潛力的低角短面型成年患者，升高后牙的方法不能作為首選考慮的方案，因為其強大的咀嚼肌群功能嚴重影響治療后的穩(wěn)定性。

綜合考慮所有因素，對于唇齒關(guān)系和笑線正常的高角和均角患者，或者成年低角患者，壓低下頜切牙是矯治深覆頜的最佳選擇。同時需要考慮患者下切牙的唇傾度和牙弓突度。下頜切牙過度唇傾的患者，不適宜通過壓低切牙改善覆頜關(guān)系。

在正畸臨床對于下頜前部牙齒槽過度萌長，重度深覆頜的成人患者，壓低下切牙整平過深的Spee曲線仍是具有挑戰(zhàn)性的的正畸治療。傳統(tǒng)上，在固定矯治中片段弓壓低輔弓和搖椅型連續(xù)弓絲都可以有效壓低下切牙，改善深覆頜關(guān)系。事實上，這兩種方法都會產(chǎn)生磨牙的伸長，因為這兩種方法壓低下切牙的支抗均來自后牙的牙性支抗，區(qū)別之處在于片段弓技術(shù)將磨牙的伸長控制在比較小的程度。隨著近年來微型種植體正畸支抗技術(shù)的發(fā)展，重度深覆頜的矯治出現(xiàn)了新的思路和策略。在切牙區(qū)牙齒槽植入微螺釘種植體，通過直接支抗壓低切牙，解決患者在垂直向的錯頜畸形問題，已經(jīng)得到一些臨床驗證。

但是應(yīng)用微螺釘壓低下頜切牙矯治深覆頜，仍然有一些特殊的問題需要考慮解決。一般而言，深覆頜患者下頜前牙區(qū)前庭深度比較小，附著齦寬度也小，而重度深覆頜患者的覆頜改變量經(jīng)常需要在5 mm以上，如果微螺釘在附著齦處植入行開放式牽引，在壓低治療過程中切牙牙根碰到微螺釘產(chǎn)生根吸收和支抗釘松動的風(fēng)險會增加。如果微螺釘植入點調(diào)整到牙槽黏膜部位進行開放式牽引，又會顯著增加支抗釘松動失敗的風(fēng)險，同時微螺釘頭部對周圍軟組織刺激較大，軟組織的炎性增生腫脹明顯，患者不適感增強。有兩種方法可以考慮解決這些問題，一種將微螺釘植入后牙部位，通過間接支抗壓低切牙。Ishihar等曾報道通過片段弓連接植入第一前磨牙部位的微螺釘，成功矯治一例高角深覆頜患者。本研究則考慮仍然使用直接支抗，將微螺釘植入正中聯(lián)合部位，黏膜封閉后行閉合式牽引壓低下切牙。本研究治療設(shè)計基于以下三點：正中聯(lián)合骨質(zhì)較好，種植釘失敗率很低；即使采用了閉合式牽引的方式，術(shù)式也是簡單易操作；直接支抗的方式使得加力系統(tǒng)比較簡單。

本文研究結(jié)果顯示，應(yīng)用微螺釘閉合式牽引直接支抗壓低下切牙矯治成人重度深覆頜取得顯著效果。20例深覆頜患者平均覆頜減小4.0 mm，同時支抗微螺釘均穩(wěn)定無松脫，患者無明顯軟組織刺激和不適感。雖然采用微螺釘壓低下前牙，由于連續(xù)弓絲的作用，下磨牙可能亦有輕微的升高，治療后患者下頜平面角升高0.7°，下頜第一磨牙的近中頰尖點距下頜平面的垂直距離增大0.8 mm，但不具有統(tǒng)計學(xué)意義。由于切牙切緣的變化不能真正反映牙齒的壓低情況，牙齒的真實壓低量被定義為牙齒抗力中心相對參考平面的根向移動量。為了盡量反映下切牙的真實壓低量，在本研究我們定義切牙抗力中心(L1CR)為牙槽嵴頂至根尖長度的1/3處，測量抗力中心相對于下頜平面(L1CR-MP)的垂直向變化，結(jié)果得到下切牙平均壓低2.8 mm。

本研究結(jié)果顯示下切牙下頜平面角治療后顯著增加，平均改變5.2°。支抗微螺釘植入在正中聯(lián)合的部位，經(jīng)過種植體頭部的壓低力作用在切牙抗力中心的唇側(cè)，必然會對下切牙產(chǎn)生唇向傾斜的作用。由于鐘擺效應(yīng)，下前牙的唇傾導(dǎo)致下切牙阻抗中心至下頜平面角垂直距離的減小，因此下切牙的實際壓低量要小于2.8 mm。切牙的唇向傾斜影響了切牙切緣的垂直向位置，加之上牙列的整平和下后牙輕微的升高，因此雖然下切牙僅壓低2.8 mm，而覆頜的改變量卻達到4.0 mm。多數(shù)研究認為過度的切牙唇向傾斜會增加治療后復(fù)發(fā)的風(fēng)險。是否允許治療中切牙的唇向傾斜，取決于治療前的切牙唇傾度，治療后牙頜的代償匹配關(guān)系和治療方案間隙的設(shè)計考慮等。就壓低牙齒來說，需要牙列提供一定的間隙。切牙壓低所需間隙的獲得無外乎幾個方面：拔牙治療、牙齒槽的生長、牙齒的鄰面去釉、切牙的唇向傾斜。本研究的樣本人群是非拔牙治療設(shè)計的重度深覆頜成年患者，過深的Spee曲線整平所需的間隙除了來自少量的鄰面去釉，更多來源于切牙的唇向傾斜。

是否存在牙槽骨附著水平喪失和牙根吸收，是人們對下切牙壓低治療后最關(guān)心的問題。下切牙骨附著水平的維持更多取決于矯治力量的大小和牙周組織健康的控制和維護情況。事實上一些學(xué)者的研究認為在牙周維護良好的前提下，切牙的壓低治療可以增加牙齒的骨附著水平和促進牙周組織的再生。也有學(xué)者研究認為下切牙的壓低治療導(dǎo)致骨附著水平的喪失，但這種變化是微小的，不會產(chǎn)生臨床的問題，并且壓低治療和其他正畸牙齒移動方式相比，并不會對骨附著水平產(chǎn)生更加不利的影響。雖然多數(shù)研究認為切牙壓低治療是牙根吸收的一個高風(fēng)險因素，但是謹慎使用壓低力量和轉(zhuǎn)矩控制可以減小這種風(fēng)險。也有不少學(xué)者研究認為壓低治療并不比其他牙齒移動方式產(chǎn)生更顯著差異的牙根吸收。本研究僅從臨床和曲斷片進行了初步的檢查，牙周組織的附著水平未有明顯變化，也沒有發(fā)現(xiàn)顯著的牙根吸收。

對于片段弓和搖椅連續(xù)弓絲壓低切牙矯治深覆頜治療后的長期穩(wěn)定性，已經(jīng)進行了較多研究，多數(shù)研究對穩(wěn)定性結(jié)果持樂觀態(tài)度。Al-Buraiki等對生長期深覆頜患者壓低切牙治療的研究結(jié)果顯示壓低治療后覆頜的減小量平均達4.0 mm，而保持5年后覆頜的復(fù)發(fā)量僅0.7 mm，保持后平均覆頜為2.6 mm。Kale Varllk等對成人深覆頜患者壓低切牙治療的研究結(jié)果相類似，壓低治療后覆頜減小量平均為3.9 mm，保持5年后覆頜的復(fù)發(fā)量為0.8 mm。雖然兩者的研究復(fù)發(fā)量數(shù)值具有統(tǒng)計學(xué)顯著性差異，但不具有臨床顯著性變化的意義。本研究尚未獲得長期隨訪的數(shù)據(jù)，對于應(yīng)用微螺釘直接支抗閉合式牽引壓低切牙治療成年深覆頜的長期穩(wěn)定性研究，還需要進一步的開展。

來源：口腔空間