講者： 王小競(jìng)

第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院兒童口腔科 

行為管理中的微創(chuàng)理念主要體現(xiàn)在醫(yī)師使用合適的語(yǔ)言與患者進(jìn)行情感交流，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除患兒的恐懼、焦慮、緊張，建立患兒對(duì)口腔治療環(huán)境的適應(yīng)力和對(duì)疼痛的耐受力，時(shí)刻關(guān)注患兒心理健康等方面。

首先，非藥物性行為管理。臨床上，可以通過(guò)告知-演示-操作（tell-show-do），治療前體驗(yàn)，對(duì)兒童進(jìn)行正強(qiáng)化，分散其注意力，以及通過(guò)模范作用、語(yǔ)言控制、保護(hù)性固定等方法，對(duì)患兒進(jìn)行非藥物性行為管理。

其次，藥物性行為管理與無(wú)痛治療逐漸被廣泛應(yīng)用于臨床，主要包括局部麻醉技術(shù)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術(shù)以及舒適化口腔治療技術(shù)的應(yīng)用。

局部麻醉已被廣泛應(yīng)用。臨床上，我們可使用表面麻醉、牙髓活力測(cè)試劑及冷凍麻醉噴劑等微創(chuàng)技術(shù)。但要注意局部冷凍麻醉適用于小型門(mén)診手術(shù)，如膿腫切開(kāi)、乳牙/松動(dòng)牙的拔除等。此外，近年來(lái)出現(xiàn)的計(jì)算機(jī)控制局部麻醉輸注設(shè)備，可用于口腔局部浸潤(rùn)麻醉、傳導(dǎo)阻滯麻醉、補(bǔ)充麻醉等所有類(lèi)型的麻醉技術(shù)。還有一種無(wú)針注射器，以噴霧形式將麻藥滲入皮下組織，不刺激損傷神經(jīng)，但缺點(diǎn)是使用時(shí)聲音較大，可能會(huì)驚擾到患兒。

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術(shù)中，目前應(yīng)用越來(lái)越多的是笑氣，但要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，不建議4歲以下兒童使用。

舒適化口腔治療即基于微創(chuàng)的理念，一般由麻醉醫(yī)師全程參與進(jìn)行的全麻下口腔治療。這種治療能夠?yàn)榭谇会t(yī)師提供更好的治療環(huán)境，減少因患兒不配合引起的治療失誤，保證治療質(zhì)量和遠(yuǎn)期療效。該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是：可杜絕治療中不良刺激，利于兒童身心健康；一次解決全部牙齒問(wèn)題；避免非全麻下的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；使得身體狀況特殊的患者順利完成治療。

微創(chuàng)理念在口腔診療中無(wú)處不在，其更關(guān)注于疾病的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療，并隨后對(duì)疾患造成的不可逆損害進(jìn)行最小侵入且利于患者的治療。

兒童齲的早期診斷   早期診斷兒童齲的意義在于可減少治療時(shí)可能產(chǎn)生的創(chuàng)傷，評(píng)估齲活躍性、判斷患齲風(fēng)險(xiǎn)，輔助防治方案的制定。兒童齲早期診斷的技術(shù)有多種，如紫外光齲齒檢測(cè)技術(shù)（使用齲齒探測(cè)筆）、定量光導(dǎo)熒光技術(shù)（QLF）等。

微創(chuàng)去腐方法   機(jī)動(dòng)機(jī)械法，臨床上可使用微創(chuàng)車(chē)針和改良洞形；因微創(chuàng)車(chē)針直徑更小，避免了過(guò)多切削健康牙體組織；再者，操作視野更清楚，可進(jìn)行準(zhǔn)確切削。

化學(xué)機(jī)械法，則使用化學(xué)藥物軟化齲壞組織，再以手用器械清理。有體外試驗(yàn)研究表明，與傳統(tǒng)去齲方式相比，化學(xué)機(jī)械法去齲后剩余組織的顯微硬度和表面粗糙度與健康牙體組織相似，且化學(xué)去腐法對(duì)牙本質(zhì)小管破壞小。

光蝕法，即使用激光去除腐質(zhì)，激光有很多種。激光備洞的優(yōu)勢(shì)在于：① 無(wú)振動(dòng)、無(wú)痛制備窩洞、少用或不用麻藥；② 備洞不激惹牙髓；③ 可有效去除牙齒表面腐質(zhì)，裂紋大大減少。激光在牙髓切斷術(shù)和根管治療中亦有顯著優(yōu)勢(shì)：① 可有效降低切髓術(shù)中出血；② 在去除玷污層及保護(hù)根管程度優(yōu)于鎳鈦器械和傳統(tǒng)K銼，也增加了牙本質(zhì)小管的開(kāi)放，且裂紋大大減少；③ 在根管消毒方面，可有效去除根端生物膜。

齲病充填的微創(chuàng)理念   隨著充填治療技術(shù)的不斷改進(jìn)和更新，牙體修復(fù)更趨于保存更多的牙體組織，并將齲病的治療與預(yù)防有機(jī)結(jié)合。

乳牙齲病治療的主要目標(biāo)是控制菌斑活躍性，終止齲病發(fā)展。治療方式包括開(kāi)放病損；封閉病損；部分去除腐質(zhì)，微創(chuàng)修復(fù)等。治療理念更強(qiáng)調(diào)菌斑控制而非充填齲洞；治療過(guò)程中，不使用局部麻醉，使患兒更易于接受治療（也適于牙科恐懼的患者），治療總時(shí)長(zhǎng)小于10 min；對(duì)于齲近髓且無(wú)明顯癥狀者，可采用間接牙髓治療，即保留近髓部分齲壞，暫封；觀察后無(wú)癥狀可行永久修復(fù)，不必再次去齲。

兒童牙髓病的微創(chuàng)診斷 目前臨床上最常用的牙髓活力檢測(cè)方法為溫度試驗(yàn)和電活力測(cè)試。二者各有一定的局限性：熱活力檢測(cè)，是患者的一種主觀反應(yīng)，易激惹牙髓，乳牙及年輕恒牙不適用；而電活力檢測(cè)需形成閉合環(huán)路，根尖開(kāi)放年輕恒牙和乳牙易得到假陽(yáng)性結(jié)果。

此外，還可檢測(cè)牙髓血流量（Pulpal Blood Flow，PBF），PBF可一定程度上反映牙髓活力狀態(tài)。PBF檢測(cè)可用于檢查健康牙齒、患牙的血供情況，無(wú)刺激性，適用于兒童年輕恒牙牙髓活力測(cè)試。目前發(fā)展起來(lái)的相關(guān)技術(shù)有激光多普勒、超聲多普勒、激光透射等。該方法亦有一定的局限性，主要用于檢測(cè)前牙，且局限于冠髓。

蓋髓劑   目前，臨床常用的蓋髓劑有Ca（OH）2和MTA兩種。此外，還有一種新型蓋髓劑Biodentine，具有更好的生物相容性，可用于蓋髓術(shù)、牙髓切斷術(shù)、根尖誘導(dǎo)成形術(shù)、根尖倒充術(shù)等。

充填材料   微創(chuàng)理念近年來(lái)受到全世界范圍內(nèi)眾多口腔醫(yī)師及學(xué)術(shù)專(zhuān)家的廣泛關(guān)注。隨著樹(shù)脂、玻璃離子、預(yù)成冠等修復(fù)材料的發(fā)展，充填也越來(lái)越趨于微創(chuàng)。充填過(guò)程中，鄰面洞備洞和充填均需要成型片，充填后的充分拋光等等均是微創(chuàng)修復(fù)不可缺少的部分。

兒童口腔醫(yī)療中，外傷的微創(chuàng)治療原則為保證繼承恒牙生長(zhǎng)發(fā)育的前提下盡量減少創(chuàng)傷。

年輕恒牙牙外傷診療中最棘手的問(wèn)題是牙髓活力判斷，而可靠地判斷可為進(jìn)一步治療提供依據(jù)?？墒褂眉す舛嗥绽昭浪柩鳒y(cè)試，使用該儀器采集信息，分析處理后可得出牙髓活力報(bào)告供臨床參考。使用多普勒血流檢測(cè)儀還可確定年輕恒牙牙震蕩、牙脫位后的牙髓活力。

進(jìn)行拔牙等其他口腔外科操作時(shí)，應(yīng)采用創(chuàng)傷小的微創(chuàng)拔牙器械，例如拔牙鉗要求喙更薄；拔牙挺應(yīng)刃更利。一些常見(jiàn)的其他外科門(mén)診手術(shù)，例如黏液囊腫、舌下腺囊腫等常見(jiàn)的黏膜病損的門(mén)診手術(shù)可采用冷凍治療等創(chuàng)傷小的治療方式。而正畸牽引埋藏牙、拔出多生牙等的開(kāi)窗手術(shù)，也應(yīng)盡量做到微創(chuàng)。

第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院兒童口腔科在國(guó)內(nèi)率先開(kāi)展兒童咬合誘導(dǎo)治療，咬合誘導(dǎo)主要是針對(duì)一些不良習(xí)慣，如吮咬、異常吞咽及吐舌、口呼吸、偏側(cè)咀嚼等，進(jìn)行早期矯治。咬合誘導(dǎo)對(duì)不良習(xí)慣的早期矯治的優(yōu)點(diǎn)在于順勢(shì)而為、易得更佳效果；避免頜骨異常發(fā)育，降低二期矯治難度，如早期矯治乳牙反牙合，可降低成人正頜矯治幾率。

外源性色素沉著   牙齒近頸緣的黑褐色條帶或不連續(xù)黑點(diǎn)；影響美觀，但不影響功能。可用齒磨劑將附著在牙齒上的色素去除，這種治療損傷小、孩子易接受。

兒童齲   群防群治是關(guān)鍵，早期預(yù)防的內(nèi)容主要包括：致齲菌控制、早期脫礦齲損的再礦化治療、氟化物涂布、White Vanish對(duì)齲損再礦化的治療、窩溝封閉等。兒童齲預(yù)防的核心工作是致齲菌的控制。措施包括合理刷牙，減少精制碳水化合物的攝入；使用護(hù)牙素、漱口水等保護(hù)牙齒的材料；使用干口膠改善患兒唾液流量，增強(qiáng)自潔作用等等。在此，我們更強(qiáng)調(diào)家庭預(yù)防（護(hù)牙素、刷牙、漱口水、干口膠）與醫(yī)院防治（氟化物防齲、清除色素、窩溝封閉）的有機(jī)結(jié)合。

心理保護(hù)   定期進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，定期檢查口腔健康，降低牙科恐懼?？墒褂蒙鲜鲂怄?zhèn)靜技術(shù)、藥物鎮(zhèn)靜技術(shù)、全麻治療技術(shù)保護(hù)患兒心理。