文獻優(yōu)秀正畸病例賞析-手術(shù)優(yōu)先患者使用骨性支抗及聯(lián)動機制推磨牙向遠中1例

最近，手術(shù)優(yōu)先的正畸治療方式得到了越來越多的關(guān)注。先進行手術(shù)，再進行正畸的治療方式，可以從治療一開始就糾正骨性問題，從而迅速改善面部美學，滿足患者心理需求，并且也能大大降低整體的治療時間。

一般來說，手術(shù)優(yōu)先的指征包括：（1）中度、輕微牙列擁擠，下頜前牙傾斜度適當；（2）上下頜牙弓中至少有 3 個以上穩(wěn)定的咬合接觸點；（3）沒有或只有較輕的橫向不調(diào)；（4）適當?shù)腟pee曲線。此外，隨著骨性支抗的廣泛應(yīng)用，手術(shù)后牙弓長度的增大也成為了可能，使其能夠排下?lián)頂D的牙齒；骨性支抗可以實現(xiàn)可預(yù)測的三維向矯治，從而進一步拓寬了手術(shù)優(yōu)先的適應(yīng)癥。

口內(nèi)聯(lián)動遠移牙列的矯治方法，最初由Haas提出，是一種通過頭帽作支抗的傳統(tǒng)矯治手段。其生物力學機制主要是選擇性地用力，并同時移動所有牙齒。

本文介紹了一例手術(shù)優(yōu)先患者，使用骨性支抗及聯(lián)動機制推磨牙向遠中。正畸治療最終改善了患者的面部美學，并獲得了長達5年的隨訪穩(wěn)定性。

患者資料：

男性，17歲，本院正畸醫(yī)生轉(zhuǎn)診。

主訴：牙列不齊。

既往史：3年前開始接受正畸治療至今。

體格檢查：

面相示：三段均衡，凹面型，笑容不飽滿，咬合偏斜。相較S線，上唇后縮4mm，下唇后縮2mm。

口內(nèi)相示：尖牙、磨牙完全III類關(guān)系，覆蓋2mm，覆合端端關(guān)系，上頜中線左偏2mm，下頜牙列擁擠5mm。 

影像檢查：

X片示：III類頜骨關(guān)系（ANB，-4°；Wits值，-10mm）；上切牙前突、唇傾，下切牙內(nèi)縮(1:NA, 8mm、35°; 1:NB, 4mm、15°;IMPA, 77°)；綜合考慮咬合平面角、下頜平面角、Y軸角，判定為水平生長型；McNamara分析示，上頜相對顱底后縮(Co-A, 88mm; A-NPerp, 4mm)，下頜相對顱底前突(Co-Gn, 135mm; Pog-Nperp, 10mm)，上下頜骨不調(diào)（Co-A–Co-Gn, 47mm）；此外，患者4個第一前磨牙缺失。

治療目標：

解決上下牙列不調(diào)，獲得正常的咬合關(guān)系

解決下頜牙列的擁擠

獲得理想的覆合覆蓋

糾正上頜中線偏移

改善功能

改善面部美學

治療選擇：

治療前，綜合考慮了咬合、測量結(jié)果、面部分析、模型分析，為患者提出了以下2種方案：

（1）傳統(tǒng)手術(shù)方式：患者在治療前已拔除前磨牙，而拔牙后再進行手術(shù)一般認為是不合適的。當然，骨性支抗可以解決這一點。但另一個問題是，這種方式非常耗費時間，需要在正式手術(shù)前再進行微鈦板手術(shù)，并且術(shù)前去代償后患者的面型會有一段時間的惡化。所有這些，患者均表示不可接受。

（2）手術(shù)優(yōu)先方式：結(jié)合骨性支抗進行矯治；通過X線頭影測量、模型分析以及手術(shù)仿真軟件制定手術(shù)方案，最終確定采用分段LeFort I型上頜骨截骨術(shù)結(jié)合雙側(cè)下頜骨矢狀劈開術(shù)以及咬合平面的調(diào)整。由于患者已進行過正畸治療，他希望縮短治療時間，并快速改善面型，因此選擇了此方案。

治療過程：

術(shù)前處理：

第一磨牙上腭管，放置可摘橫腭桿；全口牙齒粘接0.022-inch預(yù)調(diào)瓷托槽，放置帶手術(shù)勾的0.018*0.026-in不銹鋼絲。按照實驗設(shè)計在石膏模型上進行模擬手術(shù)，并制作中間、終末合板。

正頜手術(shù)：

手術(shù)先采取下頜骨雙側(cè)矢狀劈開截骨術(shù)，使用中間合板確定下頜位置。當下頜骨位置穩(wěn)定后，使用堅固內(nèi)固定固定下頜骨，移去中間合板。隨后，上頜行LeFort I型截骨術(shù)，按照Dolphin軟件的計算前移7mm；通過終末合板確定上頜骨的位置，再使用鈦釘進行堅固內(nèi)固定。拔除第三磨牙；同時，在顴突處植入微鈦板，使用骨皮質(zhì)螺釘固定。

術(shù)后，患者即刻獲得了I類側(cè)貌，II類尖牙關(guān)系。

術(shù)后正畸：

術(shù)后2個月，移除合板，開始進行正畸矯正。雙頜先使用0.014至0.020-in的鎳鈦絲進行初步排齊、整平。使用橫腭桿進行橫向控制。隨后，下頜使用0.014至0.020-in帶Ω開大曲的不銹鋼絲進行矯治，使切牙去代償，解決擁擠，并在控制切牙傾角的同時繼續(xù)排齊整平。

在切牙去代償導(dǎo)致III類側(cè)貌復(fù)發(fā)并引起反合前，同時開始對雙頜牙弓進行遠中移動。上頜在尖牙及微鈦板間掛彈簧牽引，雙側(cè)各施加150g力。隨后，使用聯(lián)動機制，上頜第二磨牙頰面管與下頜弓絲間掛1/4橡皮筋牽引，以傳遞遠中移動的矯治力。III類牽過程中，持續(xù)使用0.019*0.025-in的帶曲不銹鋼絲，通過骨性支抗支持的滑動機制進行遠移磨牙、前磨牙。這些機制最終保證了牙齒的整體移動以及轉(zhuǎn)矩的控制，糾正了上下頜切牙軸傾。遠中移動過程中，上頜牙列中線被同步糾正。

結(jié)束階段：

上下頜關(guān)系協(xié)調(diào)后，對咬合進行精細調(diào)整。最后，移除所有矯治器，上頜使用壓膜保持器進行保持，下頜則在前牙區(qū)粘接舌側(cè)保持器。

總療程約24個月。

治療結(jié)果：

口外相：照片示，正畸治療取得了良好的面部美學效果及牙齒關(guān)系。

口內(nèi)相及模型：雙側(cè)磨牙、尖牙I類關(guān)系，良好的牙尖交錯關(guān)系，覆合、覆蓋正常。

影像學：全景片示：牙根平行度可。頭顱側(cè)位片及疊加圖示：顯著的骨性、牙性改變；其中，最大的改變?yōu)樯舷骂M位置關(guān)系，改變了7mm；由此帶來的改變?yōu)锳NB角從-4°變?yōu)?°，Wits值由-10mm變?yōu)?1.5mm，上頜突度減?。ˋ-NPer，3mm），上下頜不調(diào)改善（Co-A-Co-Gn，41mm），從而使側(cè)貌更為平直；下頜磨牙遠中移動，無伸長、傾斜，反映了下頜整體的遠中移動；上下切牙傾角糾正（1:NA,7mm、25°; 1:NB,4.5mm、20°; IMPA,78°），從而改善了在基骨中的位置。

功能：前伸合的切牙引導(dǎo)與側(cè)方合的尖牙引導(dǎo)得以實現(xiàn)。

側(cè)貌：上唇突度增大4mm（至S線0mm），整體側(cè)貌更為和諧。

5年隨訪：治療結(jié)果保持穩(wěn)定，無明顯復(fù)發(fā)，但下頜中線有輕微偏移；下頜磨牙位置始終保持穩(wěn)定。

結(jié)論：

手術(shù)優(yōu)先，結(jié)合骨性支抗以及聯(lián)動機制，最終構(gòu)成了一個極佳的矯治骨性III類的治療方案。聯(lián)動機制結(jié)合上頜骨性支抗，使得全牙列整體三維向控制成為了可能。此外，手術(shù)優(yōu)先以及骨性支抗的聯(lián)動機制共同減少了總治療時間。

聯(lián)動機制能有效地解決術(shù)后的失代償。即使只植入在上頜，骨性支抗依然能解決下頜牙列的擁擠，控制下切牙的傾斜，預(yù)防前牙反覆蓋（甚至是嚴重擁擠的不拔牙患者）。

來源：浙一口腔正畸林軍