一位61歲的男性患者，既往病史無(wú)特殊，來(lái)自一名全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診，計(jì)劃行下頜第一磨牙的根管再治療?；佳烙羞翟\不適。根尖片明確的顯示了牙根及根分叉區(qū)域均有低密度影像。

      10多年前，患牙曾經(jīng)進(jìn)行過(guò)根管治療。根尖片顯示根管欠填，根充材料未達(dá)根尖，近中舌根內(nèi)有螺紋樁的影像(圖1,2）。治療計(jì)劃為對(duì)患牙進(jìn)行鑄造樁和烤瓷熔附金屬冠的修復(fù)。

      局部麻醉下，放置橡皮障，去除暫封材料。在顯微鏡放大（G6，GlobalSurgical 公司）視野中，使用超聲工作尖取出折斷的樁。由于折斷的樁非常近根分歧，所以在取樁的時(shí)候需要十分謹(jǐn)慎，不要磨除位于樁遠(yuǎn)中的牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)。

      同樣使用超聲工作尖取出近中舌根樁根尖方向的根充材料及其他根管里的根充材料。在高倍顯微鏡放大設(shè)備下可以觀察到螺紋樁折斷的根管內(nèi)有穿孔(圖 3）。向患者及轉(zhuǎn)診醫(yī)生溝通病情，告知患牙需要進(jìn)行根管再治療及使用MTA水門?。―ENTSPLY Maillefer 公司）修補(bǔ)穿孔的部位。

      在治療過(guò)程中， 始終伴隨充足的根管沖洗（2.5%的次氯酸鈉溶液NaCIO）。使用擴(kuò)孔鉆及旋轉(zhuǎn)鎳鈦銼敞開根管口。在顯微鏡放大視野中，遠(yuǎn)中又發(fā)現(xiàn)了另外一個(gè)根管（圖 4）。聯(lián)合運(yùn)用手用銼及旋轉(zhuǎn)鎳鈦銼取出根管內(nèi)殘留的根充材料，使用小號(hào)的不銹鋼手用銼通暢根管。同時(shí)使用根尖定位儀（ROOT ZX mini, J. Mortia）確定工作長(zhǎng)度，使用旋轉(zhuǎn)鎳鈦通暢銼來(lái)預(yù)敞根管。

      使用旋轉(zhuǎn)鎳鈦銼（ Bi oRa c e ,FKG） 進(jìn)行根管預(yù)備， 預(yù)備近中根管至40#，04錐度；遠(yuǎn)中根管至50#，04錐度?；瘜W(xué)預(yù)備過(guò)程中，使用17%的EDTA(Ultradent）進(jìn)行1分鐘的沖洗，用以去除玷污層；同時(shí)對(duì)每一個(gè)根管都進(jìn)行三次，長(zhǎng)達(dá)一分鐘的2.5%次氯酸鈉溶液超聲蕩洗。之后干燥根管，使用Lentulo 螺旋充填器在根管內(nèi)導(dǎo)入氫氧化鈣糊劑，作為根管消毒劑封藥。使用Cavil G(3MESPE公司）作為冠部的暫封材料。同時(shí)叮囑注意事項(xiàng)及給予書面的術(shù)后醫(yī)囑，15日后復(fù)診。

      在第二次就診時(shí)，我們?cè)俅芜M(jìn)行抗菌的根管沖洗，然后使用消毒的紙尖擦干根管。將牙膠尖置于根管內(nèi)，拍攝主尖片（圖 5）。根充糊劑為AHPlus（DENTSPLY DeTrey)。根管充填過(guò)程中，使用System B及連續(xù)波加壓技術(shù)對(duì)根尖4mm進(jìn)行根管充填，回填過(guò)程使用Obtura III Max 的熱塑牙膠(Obtura Spartan）。

     在根管充填過(guò)程中，要非常小心不要將根充糊劑壓入根管側(cè)穿的部位。對(duì)近中舌根的回填置于穿孔的根尖方向（圖 6）。根管充填后，使用MTA 輸送器（同樣也是DENTSPLY Maillefer 公司）對(duì)側(cè)穿部位進(jìn)行MTA修補(bǔ)，封閉穿孔的部位。正如轉(zhuǎn)診醫(yī)生所要求的，遠(yuǎn)中根管內(nèi)為預(yù)留樁的空間，轉(zhuǎn)診醫(yī)生打算自己進(jìn)行樁道預(yù)備，以放置能夠放射顯影的樹脂樁（圖 7）。使用Cavil G(3MESPE公司）作為冠部的暫封材料。最后叮囑患者復(fù)診以最終修復(fù)患牙，同時(shí)6個(gè)月后進(jìn)行復(fù)查。

      6個(gè)月后患者來(lái)復(fù)診，根尖片顯示根尖周組織內(nèi)未見低密度影像（圖8）。盡管如此，從根尖片上我們可以看到新的樁并未放置于恰當(dāng)?shù)母荛L(zhǎng)度里。因此我們聯(lián)系了全科醫(yī)師，全科醫(yī)師確認(rèn)將重新對(duì)患牙進(jìn)行鑄造樁及烤瓷熔附金屬冠的修復(fù)。

結(jié)論

      牙髓病學(xué)的發(fā)展中，治療技術(shù)及生物材料的進(jìn)步并未被證實(shí)能提高所有牙髓治療的成功率。根管側(cè)穿將會(huì)對(duì)牙髓治療的效果產(chǎn)生不良的影響。盡管如此，顯微放大設(shè)備的使用使得臨床醫(yī)生在最苛刻的情況下也能進(jìn)行精密的工作，同時(shí)MTA的運(yùn)用大大增加了根分歧部位穿孔治療的成功率。

      除此之外，在顯微放大設(shè)備的協(xié)助下，超聲工作尖的使用使得樁的取出更為容易，即使是很小的樁。順勢(shì)超聲蕩洗的運(yùn)用有效地去除了近中峽部的碎屑及壞死組織，使得根管充填材料能夠嚴(yán)密的充填峽部，這一點(diǎn)在最后一張根尖片可以觀察到（圖 8）。

來(lái)源于口腔精英